ICU感染抗菌素治疗的相关问题

ICU感染抗菌素治疗的相关问题,承德市中心医院重症医学科 周景霞,概述,ICU感染概况相关概念常见的多重耐药菌,ICU感染: 患病率,医院获得性感染的患病率为5 30%ICU患者感染的患病率约为18 50%较普通患者高3 18倍ICU床位 = 医院总床位数的5%医院获得性感染 = 25%,Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994; 20: S2-6.Bates DW, Miller EB, Cullen DJ, et al. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients. ADE Prevention Study Group. Arch Intern Med 1999; 159: 2553-60.Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest 2000; 117: 1496-9.,ICU感染的组成,感染对患者预后的影响,ICU感染的致病菌,Du B, Chen DC, Liu DW, Xu YC, Xie XL, Chen MJ. Natl Med J China 1996; 76: 262-6.Li Y, Du B, Chen DC, Liu DW. Beijing Med J 2002; 24: 3-5Du B. Natl Med J China 2001; 81: 1278-80,相关概念,多重耐药或多重耐药性(multiple resistance, MDR) 系指定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。多重耐药菌(multiple resistant bacteria MDROs)是指有多重耐药性的病原菌。 MDRO 通常指某个多重耐药菌 MDRAB 多重耐药鲍曼不动杆菌 MDRPA 多重耐药铜绿假单胞菌泛耐菌株( P-resisitence )对几乎所有类抗菌素耐药的细菌。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,常见的多重耐药菌,MRS 耐甲氧西林葡萄球菌尤以MRSA和MRSEVRE 耐万古霉素肠球菌PRSP 耐青霉素肺炎链球菌MDRSP 耐多药肺炎链球菌MDR-TB 多重抗药性结核杆菌KPC 碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对碳青霉烯类敏感产ESBLs细菌 超广谱-内酰胺酶(ESBLs)主要产生于大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌以及奇异变形杆菌的革兰阴性杆菌(GNR)嗜麦芽窄食单胞菌 几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。,常见的多重耐药菌,产NDM-1耐药细菌”，即携带有NDM-1基因，能够编码型新德里-金属-内酰胺酶，对绝大多数抗生素(替加环素、多粘菌素除外)不再敏感的细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染。NDM-1超级细菌的两个特点“泛耐药性”和快速的“流行性”,显微镜下的“超级病菌”NDM-1,ICU非发酵菌（MDR和PDR）院内获得性肺炎的治疗,非发酵菌概念 指一群不发酵葡萄糖、无动力、生长要求很低、毒力各异的需氧或兼性厌氧的革兰阴性杆菌非发酵菌临床分离率最高的病原菌 铜绿假单胞菌 HAP第二位病原菌 VAP的首要病原菌 不动杆菌 HAP第三位病原菌,铜绿假单胞菌,特点： 潮湿环境易生长 生物被摸 定植率高 耐药性高等HAP第二位病原菌 VAP的首要病原菌,铜绿假单胞菌,耐药危险因素 1长期应用广谱抗生素 喹诺酮类、 头孢菌素类 氨基糖苷类 头孢噻肟、亚胺培南及哌拉西林/他唑巴坦 2有创机械通气7天 3入住ICU及医院住院天数、 4疾病严重程度,铜绿假单胞菌,抗生素选择 抗铜绿假单胞菌的抗生素包括： 头孢菌素类（如头孢吡肟、头孢他啶） 碳青霉烯类（如亚胺培南） -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦）联合喹诺酮类或氨基糖苷类 多黏菌素抗生素的联合应用 推荐抗生素疗程 MDR/PDR菌株疗程14天,鲍曼不动杆菌,特点：生存能力强 抵抗力强 定植率高 耐药性高等HAP第三位病原菌,鲍曼不动杆菌,耐药危险因素 1长期应用广谱抗生素 碳青霉烯类及三代头孢菌素 其次为喹诺酮类、氨基糖苷类及甲硝唑。 2机械通气， 3入住ICU及医院住院天数、 4疾病严重程度、 5近期接受手术、创伤性操作等。,鲍曼不动杆菌,抗生素选择 抗不动杆菌的抗生素 碳青霉烯类 舒巴坦 较强的抗菌活性 多黏菌素 严格限定在治疗MDR/PDR 治疗时间2周 替加环素 抗MDR/PDR菌株的最后一道防线 抗生素的联合应用 推荐抗生素疗程 MDR/PDR菌株疗程14天,ICU常见耐药革兰阳性菌,耐甲氧西林葡萄球菌(MRS) 院内感染 我国成人MRSA感染占29.8%53.9%，凝固酶阴性葡萄球菌(CNS) 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS） 溶血葡萄球菌 表皮葡萄球菌CNS 占院内血液感染的25%，首位病原菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA) 目前国内尚未发现有的报道 但是国外已经证实VRSA的存在高水平耐氨基糖苷类肠球菌( HLAR ),ICU常见耐药革兰阳性菌,主要治疗阳性菌药物进展 1 链阳菌素类 奎奴普丁/达福普汀 欧洲、美国注册临床应用 敏感：MRS 青霉素中度敏感的肺炎球菌(PISP) 青霉素高度耐药的肺炎球菌(PRSP) 红霉素耐药的肺炎球菌 粪肠球菌 耐药：肠球菌 包括VRE,ICU常见耐药革兰阳性菌,2噁唑烷酮类 利奈唑胺 与万古霉素大致相仿 抑菌 且结构和作用机制独特 不易产生耐药性 肠球菌优于万古霉素,ICU常见耐药革兰阳性菌,3糖肽类 万古霉素和去甲万古霉素 敏感： MRS 对青霉素不敏感肺炎球菌 肠球菌 替考拉宁 与万古霉素抗菌活性相仿 金葡菌 肠球菌 青霉素中度敏感的肺炎球菌(PISP) 青霉素高度耐药的肺炎球菌(PRSP VRE 部分菌株 耐药： 溶血葡萄球菌 表皮葡萄球菌,ICU常见耐药革兰阳性菌,4其他：联合用药 氨基糖苷类联合万古霉素治疗MRS感染 异伯米星 阿贝卡星 阿米卡星 奈替米星 夫西地酸 及磷霉素钠盐注射剂 利福平联合万古霉素治疗MRS感染,嗜麦芽窄食单胞菌,嗜麦芽窄食单胞菌以往称作嗜麦芽假单胞菌，是该属中唯一的生物种，属革兰阴性非发酵菌广泛存在于水源、冰冻食品、牛奶、土壤和植物根系中，医院环境中更有很高的分离率，如呼吸机各种管道、接头、湿化瓶极有可能定植。嗜麦芽窄食单胞菌可以在呼吸道、泌尿道和胃肠道寄生已成为医院内感染的重要病原菌。 分离率在非发酵菌中，仅次于铜绿假单胞菌 和鲍曼氏不动杆菌 居HAP第五位,嗜麦芽窄食单胞菌,定植抑或致病 1肺部感染 非常罕见 约53%71%呼吸道分泌物培养是定植 咽拭获得的嗜麦芽窄食单胞菌一般 无诊断意义 易患因素： 气管切开 机械通气 气道雾化设备 广谱抗生素尤其是应用抗假单胞菌抗生素 中性粒细胞减少症,嗜麦芽窄食单胞菌,2血流感染 发生在持续较长时间的中性粒细胞减少患者中与铜绿假单胞菌所致的菌血症相比 导管相关性嗜麦芽窄食单胞菌血流感染比较常见。 3中枢神经系统感染 不常见 4眼部感染 可表现为结膜炎、角膜炎、泪囊炎和眶隔前蜂窝织炎等 细菌学阳性就应该诊断为嗜麦芽窄食单胞菌感染,嗜麦芽窄食单胞菌,5泌尿系感染 尿液标本 不充分 通常继发于泌尿道手术 内镜检查 或有泌尿道解剖异常者 6其他部位感染 多见于消化道肿瘤 慢性炎性肠病患者 是持续不卧床腹膜透析患者的 重要致病菌。,嗜麦芽窄食单胞菌,2抗生素选择 按药敏选药 复方新诺明 多西环素 洛美沙星、左氧氟沙星、环丙沙星 替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦 耐药：采用抗菌药物联合治疗 天然耐药： 氨基糖苷类 亚胺培南等碳青霉烯类抗生素,血流感染的抗生素治疗,最常见的BSI病原菌 金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌 凝固酶阴性的葡萄球菌 真菌发生率低BSI高危来源：肺脏 腹腔 或其他未定的感染源,血流感染的抗生素治疗,抗生素治疗 1治疗时机的选择 血培养抽取后24小时内 敏感的经验抗生素 合适的剂量和途径即视为恰当治疗。 怀疑真菌导致的BSI，第一时间内进行经验型恰当用药2 抗生素的选择 经验用药：针对上述3种微生物选择 首选：静脉用药 碳青霉素烯类 ESBL的细菌必须选择碳青霉烯类，不建议使 用环丙沙星。 革兰阳性菌抗生素时需要采用万古霉素 真菌感染性血栓建议给予两性霉素B，如果氟康唑敏感也可以采用,血流感染的抗生素治