保险实务技巧第十四章

第十四章,保险公司业务管理,第一节 险种开发、展业与承保第二节 防灾防损与理赔第三节 再保险,第一节 险种开发、展业与承保,险种开发的重要意义险种开发的原则险种开发程序险种开发的基本类型险种开发策略,险种开发的意义,其他经营活动的基础增强保险公司竞争力，提高经营效益有利于推动公司技术进步和提高员工素质满足客户保险需求！,险种开发的原则与程序,原则：满足客户需求科学计算费率可保利益,程序：市场调查与可行性分析条款设计鉴定报批上市,险种开发的基本类型,全面开发：为全体保险客户提供多样服务类别开发：为某一大类业务进行多方面险种开发有限开发：根据自身专长与能力集中开发某几个险种专一开发,险种开发策略,技术策略：创新型改进型更新型与引进型组织策略：自主开发、联合开发时机策略：争先策略、跟进策略、拖后策略,展业的意义展业的基本原则展业渠道分析展业的一般程序,展业的意义与原则,展业的意义：提高大众保险意识降低保险公司成本、扩大业务量是保险商品推广的必要手段基本原则：创造保险需求非价格竞争有效激励,展业渠道分析,展业渠道类型：直接展业中介展业：代理展业、经纪人展业,保险商品的因素：展业对象、责任范围、费率水平保险市场状况：需求情况及及投保人分布、 渠道竞争者的渠道选择。保险企业自身因素：人员配置、财务状况,展业渠道决策的影响因素,展业渠道的决策,要求：效率高、成本低直接展业与间接展业各有利弊,展业的一般程序,分析环境，制定计划保险宣传寻找和接近准保户投保方案的设计与表述达成交易售后服务,投保方案的设计,自然需求有效需求,投保方案设计,分析投保人所面临的风险（财产，人身，责任等）,确定其保险需求（高额损失原则-频率低损失高优先投保）,估算费用,制定保险计划,对保险标的的信息进行审核并对保险合同的内容做进一步控制以保证每笔业务都符合保险人经营方向和原则。,保险承保的含义,核保：是指保险人对投保申请进行评估，决定是否接受这一风险，并在接受这一风险的情况下，决定以什么样的条件和费率进行承保的过程。,保险承保的基本要求,扩大承保能力并保证保险人经营的稳定性保证承保质量，获利最大经营收益,保险承保的环节与程序,制定承保方针、编制承保手册,承保信息的收集和整理,承保管理的内容,审核投保申请,投保人资格,行为能力保险利益,审核标的（投保前的状况）,费率（标的的类型，使用性质等）,控制保险责任,逆选择,保险责任,特别约定,投保人需求保险人需求,人为风险,道德风险（骗赔）心理风险,不足额投保免赔额（率）,绝对免赔相对免赔,承保管理的程序,（投保单的内容包括：投保人名称， 投保日期，标的，种类，金额期限等）,审核投保单的真实性,验险,财产（环境，防护措施， 状态，以往损失记录等）,人身,医务检验（健康状况，病史）事务检验（职业，生活习惯，经济状况）,接受投保单,审核验险,接受业务,缮制单证,第二节防灾防损与理赔,保险防灾防损概念保险防灾防损必要性 保险人角度出发 保户角度出发 社会角度出发,保险防灾防损的手段与内容手段：法律手段、经济手段、技术手段与行政手段主要内容： 积极参加防灾妨损工作 将防灾防损贯穿于整个保险经营活动中,理赔概念保险标的发生保险事故后保险人对被保险人所发生的责任范围内的经济损失履行经济补偿义务，对被保险人提出的索赔进行处理,理赔意义： 经营的最后环节，对三方意义重大,理赔的基本要求： 重约守信、实事求是、主动迅速准确合理,理赔机构和人员,理赔程序,确认危险事故原因：近因的讨论,保单的有效性,是否签发过保单保单是否具有法律效力保险事故是否发生在保险期限内,提出赔偿申请的人在索赔时是否具有保险利益,各种单证的有效性,受理赔案（损失通知）,初步审核,现场查勘,调查，核实事故的原因是否是,故意行为第三者所致偶然事故,查明出险时间，地点,核定损失金额,现场查勘,赔付,处理损余行使代位追偿权,争议处理,理赔相关规定,如果保险人在收到被保险人、受益人的索赔请求和证明资料（60 ）内，对赔偿或给付数额仍然不能确定的，应当根据已有的证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或给付保险金额后，支付相应的差额。,对于属于保险责任的，保险人应在与被保险人或受益人达成有关赔偿或给付保险金额的协议后（10 ）天内，履行赔偿或给付义务。,案例一 某公司采购员刘某于09年11月25日至江西一旅馆住宿，室内标有“请勿吸烟”明显标志。但刘某仍躺在床上抽烟，疲劳至极的刘某很快睡熟，手中的烟头掉落在棉絮上引起火灾。浓烟滚滚中刘某难以辨清方向，皮肤被大面积灼伤，花去医药费2000余元。事后刘某持3个月前购买意外伤害附加医疗保险保单和其他有关单据向保险公司索赔。,解析 围绕此案的赔付问题，业界展开了激烈的争论: 一种意见认为旅馆明确禁止室内抽烟，但刘某不顾规定擅自抽烟，构成了过失责任。由此造成的一切后果，保险公司概不负责，否则则有纵容违规违纪现象的危险。 另一种意见认为刘某事先应该能预见到吸烟将会导致的严重后果，因而事故的发生不属“意外”，不构成保险责任。 第三种意见认为虽然刘某不顾规定擅自抽烟，但他并没有故意造成火灾将自己烧伤的主观愿望。他的行为最多也只能算是“疏忽”，保险公司应予赔付。,我们认为，刘某虽然违反规定抽烟，负有一定责任，但是火灾是在其睡熟后发生的，当时他处于无意识状态，客观上已无法预见或采取措施避免火灾的发生。退一步讲，即使刘某知悉抽烟可能导致的严重后果，其行为也肯定是建立在自己能控制事态的自信基础之上的。如果抽烟必会带来火灾，刘某是肯定不会抽烟的。至于很快入睡以致烟头掉落则是始料不及的，只能算是意外事故，因此保险公司负有赔偿责任。,案例二 某于1986年1月30日向当地甲保险公司办理了家庭财产保险并附加盗窃险，保险金额5000元，保险期限1986年1月31日至1987年1月30日。后来，郭妻所在单位为全体员工投保了家财保险并附加盗窃险，郭某家的保险金额为3000元，保险期限自1986年3月18日至1987年3月17日，但承保人为乙保险公司。1986年5月10日，郭某家发生盗窃。郭某向公安部门报案，并通知了甲保险公司，经查勘确定，郭某家被资损失达20000元，其中现金存折计7000元，金银手饰3000元，字画3000元，录像机、高级西装共7000元。郭某向甲、乙两保险公司提赔。,2007年3月，崔小姐购买某保险公司一年期意外伤害险及其附加意外住院医疗险。2008年1月，她因意外导致右髌骨粉碎性骨折，住院进行手术复位，植入钢针。次月，她向保险公司申请索赔并获准。2008年3月，保单到期，崔小姐没有续保。6月，她再次投保该保险公司相同险种，并在合同中约定与右髌骨粉碎性骨折有关的住院、手术和治疗责任免除，保单于2009年1月后生效。2008年12月，崔小姐为取出钢针再次住院，后又为医疗费用申请索赔，却遭保险公司拒绝。,案例三,第三节 再保险,再保险概述再保险的合同形式再保险的业务方式我国法律规定,再保险的概念再保险的作用再保险与原保险的关系,再保险的概念,再保险就是对保险人的保险。原保险人、分出人再保险人、分入人、分保接受人,再保险又叫分保，它是保险人将自己承保的风险责任一部分或全部向其他保险人再进行投保的行为。,经营再保险的公司有兼营再保险公司、专营再保险公司等。,分出公司付出分保费，摊回分保赔款，收取分保手续费（分保佣金）。,分入公司：收取分保费，摊付分保赔款，付出分保手续费（分保佣金）。,再保险的作用,分散风险限制责任扩大承保能力形成巨额联合保险基金,被保险人无权向再保险人索赔，再保险人也无权向投保人收取保费；原保险人不能因再保险人未履行分保责任而对被保险人（或受益人）不履行赔偿义务。,再保险与原保险的关系,原保险与再保险有联系，但再保险是一项独立的保险业务。,再保险合同只对原保险人和再保险人具有约束力，而与原保险业务中的被保险人无关。即，,含义又称临时分保，分出公司和分入公司临时商定是否分保 及分保条件等。优点具有灵活性，选择余地大。缺点只有全部临分业务安排完毕后，原保险人才可能对保户 承保，有可能失去机会；必须逐笔安排业务，手续繁杂， 容易增加费用。,临时再保险合同,再保险的合同形式,含义又称合同分保，用事先签定合同的方式来使分出公司和分入公司自动履行再保险合同的权利和义务。优点不必逐笔安排，节省费用缺点缺乏灵活性,固定再保险合同,通常做法是：对于分出公司来说，在合同订明的业务种类与范围中的 各项业务是否分出、分出多少可以自由决定；对于分入公司来说，对分出公司分出的业务只有接受的 义务，不能拒绝。,预约再保险合同,是介于临时分保与合同分保之间的一种再保险,比例再保险,含义分类,再保险的业务方式,比例分保的含义是原保险人与再保险人以保险金额为基础，计算分出公司自留额及接受公司承保额的分保方式。,成数分保溢额分保,分出公司以保险金额为基础，将每一风险单位划出一个固定比例即一定成数作为自留额，然后把其余的一定成数转让给分保接受人。保险费和保险赔款按同一比例分摊,成数分保,成数分保示例 假设一成数再保险合同，每一危险单位的最高限额规定为500万元，自留部分为45，分出部分为55%（即55的成数再保险合同）。,分出公司以保险金额为基础，规定每个危险单位的 一定额度作为自留额，并将超过自留额即溢额的部 分转给分入公司。但并不是无限制，而是以自留额 的一定的倍数为限度。分入公司按照所承担的溢额占总保险金额的比例收 分保费，摊付分保赔款。,溢额分保,危险单位,自留额,每一次风险事故可能造成的最大损失值。,分出公司所承担的保险责任,线数,自留额的倍数。,溢额分保示例,非比例分保,含义分类,再保险的业务方式,又称超额损失再保险，是一种以赔款为基础，计算自赔限额和分保责任限额的再保险。,险位超赔分保事故超赔分保赔付率超赔分保,险位超赔分保（锁定损失超赔再保险）,以每一风险单位的赔款为基础，确定自留额和分出额。,关于险位超赔再一次事故中的赔款计算有两种情况：一是按危险单位分别计算，没有限制；二是有事故限额，即对每次事故总的赔款有限制， 一般为险位限额的23倍，即每次事故接受公司 只赔付23个单位的损失。,可以看作是锁定损失超赔再保险在空间上的扩展。关于事故超赔再保险的责任计算，关键在于“一次事故”的划分。有的巨灾事故如台风、洪水和地震，有时间条款来规定多少时间 作为一次事故（如连续48或72小时内为一次事故），有的还有地 区规定（如以河谷或分水岭来划分洪水地区）。对于事故持续时间较长的，按一次事故还是几次事故，在责任分 摊上是不同的。,事故超赔分保（巨灾事故超赔再保险）,是以一次巨灾事故中多数风险单位的累积赔款为基础计算赔款额的再保险。,例：假设有一超过100万元以后的100万元的巨灾超赔分保合同，一次台风持续了6天，该事故共损失400万元。若按一次事故计算原保险人：300万元再保险人：100万元若按两次事故计算（假设前72小时损失150万元，后72小时损失250万元）原保险人：250万元再保险人：150万元,附：纽约世贸大厦遭袭次数将直接影响赔偿金额人民网华盛顿2月25日电“911”恐怖袭击事件中，纽约世贸双子星大楼到底是遭到一次袭击还是两次袭击？其答案关系到业主是否多得35亿美元的赔偿金。美国媒体报道说，承保世贸大厦的25家保险公司拒绝支付两笔赔偿，其论点是这只是“一次性事故”，对一次损失的最高赔偿是35.47亿美元。但是，这25家保险公司中至少有三家以前曾打过“事件连续发生”的官司，当时他们声称，短时间内发生的几起事件应分开计算。保险公司的算盘是每笔损失都有扣除额，分开赔偿并剔除几笔扣除额后，保险公司比较合算。这三家保险公司结果都胜诉。,世贸大厦的业主西弗斯坦已向曼哈顿地方法院提起诉讼，要求法官判决两栋大楼分别在短时间内被撞到底是一次还是两次事故。如果法官采取上述案例作为判决依据，判决“911”恐怖袭击应该算做“两起事故”，那么，西弗斯坦将可获得71亿美元的赔偿。而保险公司方面说，世贸大厦事件应是“单一恐怖袭击”所致，只应赔偿35亿美元。来源：人民网2002年2月26日,当赔款总额过高致使其赔付率超过规定的赔付率时， 超过部分由分入人负责；累积超赔再保险可以被看作是锁定损失超赔再保险 在时间上的延伸。赔付率是该分保合同的核心问题.,赔付率超赔分保（累积超赔再保险）,赔付率（已发生赔款/满期保费）100,是以一定时期（如一年）的累积赔款为基础来计算自留额和分出额的一种再保险,例： 有一赔付率超赔合同规定，赔付率在70以下由分出公司负责，超过70至120，由分入公司负责，并规定赔付金额以60万元的责任限制，两者以较小者为准。假设净保费收入为100万元，已发生赔款为135万元。 则： 分出公司：85万元 分入公司：50万元,经营财产保险业务的保险公司当年自留保险费，不得超过其实有资本金加公积金总和的四倍。 保险公司对每一危险单位，即对一次保险事故可能造成的最大损失范围所承担的责任，不得超过其实有资本金加公积金总和的10；超过的部分，应当办理再保险。,我国