心肌梗死(2)

全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行 官吉姆坎塔卢波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最终死因为心脏病 突发，享年60岁,直击猝死！（残酷的事实）,直击猝死！（残酷的事实）,2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝。,什么是冠心病呢？,心肌梗死,心脏中心重症监护室 陈金荣,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）,概 述,定义: 是心肌缺血性坏死。在冠脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重持久的急性缺血所致。,发病机制,冠脉粥样硬化、冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形 诱因 管腔内血栓形成.斑块破溃.内膜下出血.持续痉挛 冠脉供血急剧减少或中断 心肌严重持续缺血(1小时) 心肌缺血性坏死 心前区剧痛.心律失常.心衰.休克 心电图演变.心肌酶升高,病因和发病机制,促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因： 晨起6时12时，交感神经活动，冠状动脉张力增高 2.饱餐后 3.重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便 4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,病理,一、冠状动脉病变 冠状动脉粥样硬化，管腔内血栓形成，致管腔完全闭塞冠状动脉病变与梗死部位： 1左前降支闭塞 左室前壁、心尖部、下侧 壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 2右冠闭塞 左心室膈面、后间隔和右心室梗 死，可累及窦房结和房室结。 3左回旋支闭塞 左心室高侧壁、膈面和左 心房梗死。 4左主干闭塞 左心室广泛梗死。,病理,二、心肌病变冠状动脉闭塞后2030min，其供血的心肌即有少数坏死12h之间大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、 水肿，伴有多量炎症细胞浸润。以后坏死的心肌纤维逐渐融解，渐有肉芽组织形成。12周后坏死组织开始吸收并逐渐纤维化，在68周形成瘢痕愈合。,动脉粥样硬化斑块内出血,病理生理,急性心梗引起的心力衰竭称为泵衰竭，按killip分级法分为：一级：尚无明显心力衰竭二级：有左心衰竭 三级：有急性肺水肿 四级：心源性休克等,左心室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化；心肌重塑出现心脏扩大或心力衰竭。,心室重塑(remodeling) 为心肌梗死的后续改变，左心室体积增大、形状改变及梗死节段心肌变薄和非梗死区节段心肌的增厚，对心室的收缩效应和电活动均有持续不断的影响。,急性心梗患者危险性评估,心肌梗塞患者死亡率随心梗面积的增大而增加，如患者伴有以下情况，则属于高危患者: 女性 高龄（70岁） 既往梗死史 心房颤动 前壁心肌梗死 肺部罗音 低血压 窦性心动过速 糖尿病,临床表现,一、先兆 多数患者发病前数日有乏力、胸部不适、心绞痛等前趋症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最多见。,1疼痛：最先出现，程度较重，持续时间30min，烦躁不 安、出汗、恐惧、濒死感。部分人疼痛位于上腹部， 常误诊为急腹症。少数无胸痛，开始即表现为急性心 衰或休克。2全身症状：发热、心动过速，WBC ，血沉加快；3胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气等；4心律失常：室性最多见，可引起室颤。传导阻滞也较多见。5低血压和休克：心源性。6心力衰竭：主要为急性左心衰。右室梗死出现右心衰表现伴 血压下降。,二、症状,临床表现,三、体 征心脏体征：心脏浊音界可轻增大；心率增快或减慢；可出 现奔马律；粗糙的收缩其杂音或伴有收缩中 晚期喀喇音；可有各种心律失常。血 压：除早期血压增高，几乎所有患者都有血压下降 其 它：心律失常、休克或心力衰竭相关体征。,实验室和其他检查,一、心电图特征性改变1. STEMI者ECG特点为：ST段弓背向上抬高心肌损伤区病理性Q波透壁坏死区T波倒置心肌缺血区2. NSTEMI者ECG特点为：无病理性Q波，ST段普遍压低0.1mv，或有对称性T波倒置。无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置。,心梗心电图机理,冠状动脉堵塞,缺血,损伤,梗塞,心梗心电图的典型表现：T波倒置，提示缺血；ST抬高，提示损伤及心梗的急性期；Q波的出现，提示组织坏死。,动态性改变STEMI：起病数小时内：可无异常/异常高大两肢不对称的T波；数小时后：ST段弓背向上抬高，与直立T波形成单相曲线， 数小时至两天出现病理性Q波同时R波减低 急性期；数日至两周：抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦 或倒置亚急性期；数周至数月后：T波呈形V倒置，双肢对称，波谷尖锐， 慢性期。,NSTEMI：首先出现ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称性型，始终不出现病理性Q波，STT改变持续数天或数周后恢复。T波改变在16个月内恢复。,定位和定范围,急性前间壁心梗,急性下壁心梗,急性前壁、下壁心梗,急性广泛前壁心梗,二、放射性核素检查三、超声心动图 四、实验室检查 1.WBC，ERY，CRP 2.血心肌坏死标记物,2.血心肌坏死标记物,2.血心肌坏死标记物,诊断和鉴别诊断,一、诊断二、鉴别诊断1.心绞痛 据疼痛的性质、持续时间，心电图改变及实验室检查可以鉴别。2. 急性心包炎 可以有较剧烈而持久的心前区疼痛，但疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期有心包摩擦音。心电图ST段弓背向下抬高，无病理性Q波。,3. 急性肺动脉栓塞 可有胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现：紫绀、颈静脉充盈、肝大等，心电图I导联S波加深，III导联Q波显著，右胸导联T波倒置4. 急腹症 仔细询问病史、体检、心电图及化验检查等可以鉴别。5. 主动脉夹层 胸痛开始即到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差异，心电图无特异改变，血心肌坏死标记物不增高，二维超声心动图、核磁共振等可以鉴别。,急性心肌梗死并发症,1. 乳头肌功能失调或断裂：发生率达50，轻度者，可以逐渐恢复，如发生乳头肌断裂，则心衰明显，且不易纠正。2. 心脏破裂：常在起病1周内发生，多为心室游离壁破裂，造成心包填塞；偶有室间隔穿孔，出现胸骨左缘3、4肋间的收缩期杂音，可引起心衰和休克。3. 栓塞：多为左室附壁血栓脱落造成，引起脑、肾、四肢动脉等处的栓塞；下肢静脉血栓脱落，则产生肺动脉栓塞。,4. 室壁瘤：主要见于左室，局部心缘膨出，室壁运动消失，形成矛盾运动；其内易形成血栓，易引起室性心律失常，同时影响心功能。5. 心肌梗死后综合征：在急性心肌梗死后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可能为机体对心肌坏死物质的过敏反应。,急性心肌梗死并发症,心律失常,心包炎,治疗,STEMI原则： 尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。,一、监护和一般治疗1休息：卧床休息。2监测：心电、血压和呼吸，密切观察心律、心率、血压和心 功能的变化，适时采取治疗措施；3吸氧：有呼吸困难和发绀者，最初几日可间断或持续吸氧；4护理：活动量指导；5建立静脉通道6阿司匹林：150300mg即服，3日后改为75150mg/日 长期服用。二、解除疼痛 可选用吗啡或哌替啶止痛。,三、再灌注心肌 介入治疗（PCI） 溶栓疗法 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术, 介入治疗（PCI）1直接PTCA 适应证为： ST段抬高和新出现束支传导阻滞； ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克； 适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证者； 无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉 严重狭窄，血流TIMI 2级。 注意：发病12小时以上不宜PCI；不宜对非梗死相关血管行 PCI；由有经验者施术。,2支架置入术 3补救性PCI 溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者尽快冠造，如TIMI 02级血流，立即施行补救性PTCA。4溶栓治疗后再通者的PCI 如无缺血复发表现，可在710天后进行。,介入治疗（PTCA）,介入治疗（Stent）,冠心病介入治疗实例,PRE,POST,冠心病介入治疗实例,药物涂层支架,冠脉搭桥手术, 溶栓疗法1适应证： 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导0.2mv，肢 导0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病 时间12小时，年龄75岁。 STEMI年龄75岁，慎重权衡。 STEMI发病时间在1224小时者，如有进行性胸痛，广 泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。,2禁忌证： 既往出血性脑卒中史； 颅内肿瘤； 近期活动性内脏出血； 怀疑主动脉夹层； 入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； 近期创伤史； 近期外科大手术； 近期在不能压迫的大血管行穿刺术。,Myocardial Reperfusion,溶栓目标,使闭塞血管再通,缩小梗塞面积, 死亡率,3溶栓药物的应用国内常用溶栓剂： 尿激酶 30分钟内静脉滴注150万200万U； 链激酶或重组链激酶 150万U在60分钟内静脉滴注； 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟静脉滴注35mg。 用rtPA需配合应用肝素。,根据冠造直接评价是否再通，或根据： 抬高的ST段在2小时内回降50%； 胸痛2小时内基本消失； 2小时内出现再灌注心律失常； CK-MB酶峰前移（14小时以内）。具备任意两条（2和3组合除外）可作为临床再通标准。 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术： 介入治疗失败或溶栓无效时。,四、消除心律失常1.室颤或持续多形室速电除颤或复律2.室性期前收缩或室性心动过速利多卡因或胺碘酮。3.缓慢心律失常阿托品。4.第2、3度房室传导阻滞伴血流动力学障碍临时起搏器。5.室上速药物或电转复。,五、控制休克 1补充血容量 2应用升压药 3应用血管扩张剂 4其他六、治疗心力衰竭,七、其他治疗 可能有助于挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小缺血范围，加快愈合。 1受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 2血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 3极化液疗法 4抗凝疗法八、恢复期的处理,九、并发症的处理十、右室梗死的治疗 右室梗死伴有低血压，而无左心衰时，应扩张血容量，直到低血压纠正或肺毛压达1518mmHg，如未能纠正，可用正性肌力药物以多巴酚丁胺为优，不宜应用利尿剂。十一、NSTEMI的处理 不宜溶栓治疗，低危险组以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治疗为主。高、中危险组以介入治疗为首选。,预后,与梗死范围大小、侧枝循环情况和治疗是否及时有关。 过去病死率30监护治疗15溶栓疗法8PCI治疗4,预防,二级预防： A：aspirin, anti-anginals B：beta-blocker，blood pressure control C：cholesterol lowing，cigarettes quiting D：diet control，diabetes treatment E：education，exercise,简述心肌梗死的概念及特征促使不稳定斑块破裂出血及血栓形成的诱因有哪些?左冠状动脉前降支闭塞引起心肌的哪些部位的梗死?右冠状动脉闭塞引起心肌的哪些部位的梗死?左冠状动脉回旋支闭塞引起心肌的哪些部位的梗死?简述心肌梗死的症状及体征?急性心肌梗死的心电图动态改变?心肌坏死标志物的动态变化?,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别诊断要点?急性心肌梗死该与那些疾病鉴别?急性心肌梗死的并发症。急性心肌梗死溶栓疗法的适应证急性心肌梗死与急性心包炎的鉴别要点?急性心肌梗死和主动脉夹层的鉴别要点?急性心肌梗死直接PTCA的适应证?急性心肌梗死溶栓疗法的禁忌证?右心室心肌梗死的治疗措施?,谢谢！,Beta 受体阻滞剂在心梗中的推荐用法,无禁忌症情况下，24小时内尽早应用；在有心动过缓、低血压、下壁心梗、慢性心衰、左心功能不全、房室传导阻滞、哮喘病人中避免早期应用；至少持续应用2-3年。,心梗中ACE-I制剂的应用,Total 85,064 Patients,Mortality Reduction = 5 lives/1000 Rxd,