偏头痛胡昕

偏头痛,泸州医学院附属中医院疼痛科胡昕 2014-07-20,主 诉： 反复头痛20年，复发加重3月现病史： 患者于20+年前无明显诱因出现头痛不适，以右头部胀痛为主，呈持续性发作，口服“散列痛”及在龙马潭区中医院输液后症状可缓解，但每遇情志不畅、劳累、寒冷等情况下加重或者复发，发作时不伴心慌、心累、气促，无头昏、耳鸣、视物旋转、大汗淋漓等症状，发作前后无黑蒙、眼花以及视幻听幻等先兆症状，患者自觉15年前出现头痛加重，从头顶部转移至左侧胀痛、跳痛，但自觉压之稍感舒适，疼痛难以忍受，自服“散列痛”剂量加大，症状缓解亦不明显，曾多次在泸医附属医院、301、宣武医院、军区总医院、省人民医院等就诊，症状缓解后出院，但仍反复发作，入院前3月，患者自觉头痛症状加剧，每日均持续性剧烈疼痛，伴有大汗淋漓、心慌、乏力、流泪等症状，无头晕、眼花、恶心呕吐、耳鸣、视物旋转等症状，需行“曲马多、平痛新肌肉注射”症状方能缓解，现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“头痛待诊收入我科，入院症见：患者神清神可，纳可眠差，口干口苦，二便调。近期体重无明显下降。既往史：数十年血管神经性头痛病史，曾多次在泸医附院神经内科住院治疗。否认肝炎、结核等病史，否认冠心病、糖尿病等病史，无输血史，否认重大外伤、手术及中毒史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于本地，长于本地，未到过疫区，无吸烟、饮酒等不良嗜好。 婚育史(女性患者的月经史)：已婚，育有1女，家人均体健。 家族史：其母及姐妹均有头痛病史。,全身体格检查：步入病房，神清、精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无出血点、黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，鼻中隔不偏曲，鼻窦及乳突区无压痛，双侧眼球无突出，球结膜及睑结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大形圆约3mm，对光反射灵敏，唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大。呼吸平稳，未见三凹征，颈软气管居中，甲状腺不肿，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称无畸形，双肺语颤对等，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性。腹平坦，未见腹壁静脉曲张及胃肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，约4次/分，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。Murphy征阴性，麦氏征阴性。脊柱四肢无畸形活动自如，双下肢无凹陷性水肿，二阴未查，神经系统查体：生理反射存在，颈阻阴性，四肢肌力、肌张力正常，腱反射存在。记忆力、计算能力稍有下降。双侧巴氏征、戈登征、奥本海姆征、查多克征阴性。,辅查：2014年4月入院心电图示窦性心律，正常心电图。胃镜（2013-5-30泸医附院 ）示慢性糜烂性胃炎，十二指肠球炎。成都363 MRI示：鞍内偏右侧稍低信号结节，不除外垂体微腺瘤可能。心肌三项、甲功7项、尿常规、粪便常规、血常规、凝血均未见异常。胸片示：心肺未见明显异常。颈动脉彩超未见明显异常，心脏彩超示：三尖瓣反流（轻度），左室收缩、舒张功能正常；全腹部彩超示宫颈囊肿，子宫萎缩。TCD正常。头颅磁共振：1、头颅MRI平扫未见明确异常征象，2、右侧椎动脉稍细小。,我院心内科出院带药：尼美舒利分散片 100mg bid 氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新) 10mg bid 盐酸奈福泮片 20mg tid 谷维素片 10mg tid 苯甲酸利扎曲普坦片 5mg bid 罗通定片 60ng tid 蛭龙活血通瘀胶囊 1.2g tid,脑电图：轻度异常脑电图。TCD：脑血管弹性，顺应性降低，椎基底动脉供血不足。颈部血管彩超：左侧颈动脉窦部粥样斑块形成，腹部彩超：子宫萎缩。心脏彩超：三尖瓣反流（轻度），左室收缩功能正常，舒张功能减低。头颅MRI：1、头颅MRI平扫未见明显异常征象。2、右侧椎动脉稍细小。3、颈腰椎退变；C2-7，L5-S1椎间盘变性，C4-6、L5-S1椎间盘膨出。胸片：双肺纹理增多。胃镜检查：充血渗出性胃炎伴糜烂：全胃炎胃窦为（轻-中度）。,病人的困惑：,我得了什么病？偏头痛紧张型头痛神经血管性头痛继发性头痛其他,病人的困惑：,头痛时常感到血管博动，上次大夫让我作脑血流图也说我有血管痉挛，那头痛是不是因为脑血管病造成的？,是不是,病人的困惑：,头痛都是从颈部开始，曾经拍颈椎片有骨质增生，那头痛是不是与颈椎病有关？,是不是,病人的困惑：,止痛片的安全性？服用更安全的止痛药物进行按摩理疗活血化瘀、扩血管治疗不要服用止痛片其他,无先兆偏头痛诊断标准,警惕继发性头痛的因素-Red flag,霹雳样头痛大于50岁或小于10岁新发的头痛持续性清晨头痛，伴有先兆恶性肿瘤患者或HIV感染，新发头痛进展性头痛，逐渐加重超过数周头痛和体位改变有关先兆症状（超过一小时，肢体无力，与以往先兆不同）神经系统检查有定位体征,最常见继发性头痛,颅内肿瘤等占位性病变CNS感染蛛网膜下腔出血颞动脉炎脑静脉血栓形成,Stewart WF, Lipton RB, et al. JAMA. 1992;267(1):64-69.,偏头痛患病率,20,100,40,60,80,30,20,10,女性,男性,患病率,年龄（岁）,世界卫生组织把严重偏头痛与四肢瘫痪、精神障碍、痴呆并列为最严重的慢性功能障碍性疾病。,临床表现：前驱症状,疲乏、注意力不集中和颈部发僵是最常见的前驱症状,临床表现：伴随症状,还可伴有眼花、鼻塞、饥饿感、腹部不适、腹泻、多尿、脸色苍白、冷热感异常、出汗、情绪低落、乏力、焦虑、易激惹、注意力不集中等症状,遗传因素,60的偏头痛患者有家族史其一级亲属患病风险是一般人群的24倍双生子研究显示单卵双胎发生偏头痛的危险 度为0.280.34，高于双卵双胎（0.120.18）, 提示遗传因素参与偏头痛的发病。尚未发现一致的孟德尔遗传模式，反映了不同外显率及多基因遗传特性。,发病机制,血管源性学说-硝酸甘油-麦角胺 皮层扩散抑制（CSD）学说 离子学说 托吡胺，加巴喷丁，阿米替林神经血管学说 刺激三叉神经节，释放炎症递质,皮层扩散抑制（CSD）,Pacheco Leo,各种因素刺激使大脑皮质局部去极化，导致皮质电活动扩散性抑制，由刺激部位向周围组织呈波浪式 扩展，造成持久低灌注。,三叉神经血管反射学说,大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核,三叉神经节三叉神经5-HT,CGRP, NO硬脑膜神经源性炎症（血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）致痛物质,治疗原则,给予患者必要的疾病常识和安慰避免诱因，养成规律的生活方式充分利用非药物治疗手段，如休息、理疗、放松、认知行为、生物反馈治疗等急性发作治疗：止痛(NSAID,麦角胺，曲坦)、消除伴随的不适、恢复日常功能、结束发作过程预防治疗：降低头痛频率、减轻头痛程度、缩短头痛时间（托吡酯、阿米替林、氟桂利嗪等）记录头痛日记，定期随访，重新评估治疗方案,急性头痛的治疗,非药物治疗药物治疗非特异治疗：止痛剂、镇静剂、止吐药、皮质激素等特异治疗：麦角胺、选择性5HT1B/1D激动剂尽早足量使用（一旦确定为偏头痛发作），但不过频使用止痛药物（每周不超过23天）药物种类、给药途径的选择,蝶腭神经节解剖基础,蝶腭神经节也称翼腭神经节呈三角形，直径约5mm。位于翼腭窝内，在蝶腭孔的外侧，翼管的前端。在翼腭窝内的确切位置，常因蝶窦的大小和形状而异。 蝶腭神经节为副交感神经节，与面神经的岩（浅）大神经关系密切，与上颌神经的关系较小。此神经节有三根:副交感根; 交感根 感觉根；分支含有感觉纤维、血管运动纤维及腺体分泌纤维等。,岩大神经,蝶腭神经节解剖基础,副交感根（parasympathetic root）,中间神经的内脏传出纤维,翼管神经,翼腭神经节换元,鼻支、腭支,上颌神经,泪腺,颧颞神经,泪腺神经,颧神经,鼻腔、腭、咽部小腺体,张朝佑等，人体解剖学第三版，人民卫生出版社,交感根（sympathetic root）,蝶腭神经节解剖基础,岩深神经,颈内动脉丛,翼管神经,翼腭神经节,破裂孔,颞骨岩部尖端,岩大神经,张朝佑等，人体解剖学第三版，人民卫生出版社,感觉根（sensory root）,蝶腭神经节解剖基础,上颌神经2、3条小分支,膝神经节的感觉纤维,翼腭神经,岩大神经,翼腭神经节,张朝佑等，人体解剖学第三版，人民卫生出版社,蝶腭神经节分支,蝶腭神经节解剖基础,蝶腭神经节,上升眶支,后筛窦及蝶窦的黏膜,向下腭神经,腭大、中、小神经,硬腭、软腭,扁桃体、鼻腔黏膜,向后咽支,内侧鼻后支,咽最上部和鼻甲以上黏膜,咽鼓管开口和蝶窦黏膜,鼻中隔黏膜、犁鼻器、硬腭前部黏膜,张朝佑等，人体解剖学第三版，人民卫生出版社,临 床 意 义,蝶腭神经节在解剖学上具有相对特殊性：其感觉根部分来自上颌神经分支；副交感根部分来自面神经分支；交感根来自颈动脉丛和岩深神经。节后神经分支分布于眼眶、鼻、咽和上腭等头面部区域。,蝶腭神经节阻滞或射频的临床适应症,蝶腭神经节可用于各种面部疼痛，尤其是非典型面部疼痛综合征；也可用于治疗非典型三叉神经痛或三叉神经第二支疼痛；以及一些头痛，如偏头痛、丛集性头痛和其他疼痛综合症。关于治疗效果，目前文献报道和临床研究观察并不很多，还需进一步的大量的临床观察来证实。,步骤：,诊断性阻滞：射频治疗是一种热效应下的毁损（破坏性）治疗，治疗前特别强调诊断性阻滞有效才可实施。诊断性阻滞的方法:1 、同射频穿刺方法相同（见下面操作），穿刺成功后注入2利多卡因1ml；2、鼻腔内粘膜阻滞法：用1的卡因或4的利多卡因液，棉签浸透后插入患侧鼻腔达中鼻甲水平，并向患侧抵紧棉签约30分钟，观察患者疼痛减轻情况，持续时间，如用药后疼痛缓解后疼痛又有反复，说明诊断性阻滞有效，可以考虑行射频治疗。,方法1：CT引导下穿刺,取患侧在上侧卧位体位进针，先在CT扫描下，明确蝶腭窝的图像，确定其中上1/3处的位置点，测量从皮肤到蝶腭窝的进针深度，用激光定位线标明患侧面颊最佳进针点，进针时可采用全程透视监测下进行，激光定位线于针尾保持一致，可顺利进入蝶腭窝，通过CT扫描确定针尖的位置，给予造影剂造影,蝶颚神经窝穿刺示意图,如何判断准确进针点,穿刺进针点应在耳屏前34cm、颧弓切迹下0.51cm处,局部麻醉后,在侧位影像的引导下进针，方向向蝶腭窝的中上1/3处，反复调整方向进针；进针的深度通过前后位投照判断。当穿刺针接近蝶腭神经节时，患者有疼痛感；前后位见针尖达中鼻甲外侧壁，侧位见针尖达蝶腭窝的中上1/3处,造影：,注入0.5ml