〖医学〗肝硬化病人的护理

肝硬化病人的护理,内儿科教研室,肝硬化病人的护理,概述病因及发病机制病理护理评估护理诊断及医护合作性问题计划与实施预期结果与评价,一 概述,肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。 以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。,病毒性肝炎广泛传播，长期大量饮酒致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡疾病之一。发病高峰年龄在35-48岁，男女比例约为368：1。,（1）在我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主。 （2）国外以酒精中毒所致肝硬化多见。 （3）其它：胆汁淤积、慢性充血性心力衰竭等引起的循环障碍，工业毒物或药物，代谢障碍，营养障碍亦可导致肝硬化。,二、病因,三、病理广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束、纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分隔，改建成假小叶由于上述变化，造成肝内血循环紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压,正常肝脏,肝硬化肝脏,四、临床表现 1代偿期 症状轻，缺乏特异性。乏力、食欲减退、体重减轻出现较早，可伴恶心、呕吐、上腹隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。肝轻度肿大、质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻度、中度肿大。,2失代偿期 症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类，同时可有全身多系统症状。 (1)全身症状：消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面容晦暗无光泽。 (2)消化道症状：食欲不振、厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心或呕吐，对脂肪、蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻。,(3)出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。病人常有不同程度的贫血，是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失血和脾功能亢进等因素引起。,(4)内分泌紊乱：主要有雌激素增多、雄激素减少，病人面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉区域出现蜘蛛痣和(或)毛细血管扩张；在手掌大、小鱼际和指端腹侧部位出现红斑，称为肝掌，均与雌激素增多有关。肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱，致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。水钠潴留使尿量减少和水肿，对腹水形成和加重有促进作用。由于肾上腺皮质功能减退，病人面部(尤其眼眶周围)和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。,(5)门静脉高压症：门静脉系统阻力增加门静脉血流增多，形成了门静脉高压。脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，晚期脾肿大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。侧支循环开放，食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。,腹水是肝硬化最突出的临床表现，形成的机制为水钠潴留，且与下列机制有关：门静脉压力增高低蛋白血症肝淋巴液生成过多继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加抗利尿激素分泌增多有效循环血容量不足,(6)并发症：上消化道出血为最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便。肝性脑病是最严重的并发症，可表现为轻度性格改变；意识错乱、睡眠障碍、行为失常；昏睡和精神错乱；神志完全丧失，不能唤醒。感染、水电解质平衡紊乱、功能性肾衰竭以及肝癌。,五、辅助检查1血常规：失代偿期有轻重不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。失代偿期凝血酶原时间有不同程度的延长。2. 肝功能：代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常，失代偿期病人多有较全面的损害，重症者血清胆红素有不同程度增高、转氨酶ALT(GPT)、AST(GOT)增高。血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高。肝性脑病时血氨增高。3.尿常规:在有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。,4.腹水检查一般为漏出液5.超声检查可显示肝大小、外形改变和脾肿大，门静脉高压。有时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区6.内镜检查可直接看见静脉曲张及其部位和程度，在并发上消化道出血时，可判明出血部位和病因，并可进行止血治疗7.脑电图检查、简易智力测验对于诊断肝性脑病有意义,六、诊断（1）有病毒性肝炎和长期饮酒史（2）有肝功能减退和门脉高压的表现（3）肝质地变硬有结节感或影像学显示肝叶比例失调、结构紊乱（4）肝功能异常（5）肝活组织检查发现假小叶,七、治疗 (1)腹水的治疗1限制钠、水的摄人 腹水病人必须限钠，给无盐或低盐饮食，每日摄人钠盐500-800mg(氯化钠1220g)；进水量限制在1000ml/d左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。,（2）应用利尿剂：通常应用的有留钾利尿剂与排钠利尿剂两种。原则上先用螺内酯，无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪。,（3）提高血浆胶体渗透压：补充血浆或白蛋白（4）放腹水：单纯放腹水只能临时改善症状，23天内腹水迅速复原；方法：4000-6000ml，23次周，同时静脉输注白蛋白40g。（5）腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法，方法为放出腹水5000ml通过浓缩处理(超滤或透析)成500ml，再静脉回输。这种方法除了可清除部分潴留的钠和水分外，还可提高血浆白蛋白浓度和有效血容量、改善肾血液循环，从而减轻或消除腹水。副反应和并发症有发热、电解质紊乱等。,3. 手术 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS)：适于食管胃底静脉曲张大出血和难治性腹水,八、护理评估 九、护理诊断及医护合作性问题 (一)营养失调：低于机体需要量 与厌食，蛋白质、脂肪、糖代谢受损，维生素A、C、D、E、K贮存受损有关 (二)体液过多 与门静脉高压、血浆胶体渗透压低、钠潴留，有关。 (三)活动无耐力 与卧床休息、缺乏能量、腹水导致的呼吸功能改变有关 (四)有皮肤完整性受损的危险 与黄疸、水肿、腹水引起的瘙痒有关。,十、护理措施及依据 (一)营养失调饮食治疗的护理1）蛋白质2）维生素3）限制水钠饮食4）避免损伤血管营养支持营养监控,(二)体液过多1休息和体位避免内压鄹降用药护理病情监测限制钠、水的摄人腹腔穿刺放腹水的护理,（三）活动无耐力（四）有皮肤完整性受损,(一)病人能接受治疗饮食，体重增加。(二)病人血管外及腹腔内液体量减少，出入量平衡，水电解质水平正常。(三)病人活动增强，能完成日常生活及活动。(五)病人皮肤无破损，住院期间无感染出现。,十一、预期结果与评价,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定