出血性脑梗死病历模板.doc

. 姓 名： 职 业： 工人 年 龄：62岁 住 址： 性 别：男 入院日期： 2018-03-15-15:00 民 族：汉族 记录日期： 2015-03-15-15:30 婚 姻：已婚 病史陈述者：家属 发病节气：惊蛰 主 诉：言语不清、右侧肢体无力，1月。 现病史：患者于1月前出现言语不清、右侧肢体麻木无力。曾于2018-02-16就诊107医院，行颅脑CT示：“双侧腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩”，收住入院，予“降纤抗栓、清除自由基、活血化瘀”治疗（具体不详），住院时于2018-02-19出现发热，伴咳嗽、咳痰，行胸部CT示：“双肺纹理增粗，右肺下叶及左肺上叶、下叶可见多处斑片状密度增高影，边缘模糊，左肺显著“。2018-02-23颅脑CT示：脑干、左侧颞顶枕叶、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠区见斑片状及大片状低密度影。2018-03-10颅脑CT：”脑干、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠区见斑片状低密度影，部分与脑脊液密度相似；左侧颞顶枕叶示大片状低密度影，内可见斑片状密度增高影，边缘模糊。“现患者言语不清、右侧肢体无力，为求进一步康复治疗来我院就诊，以”出血性脑梗死“收住入院。患者现神志清，精神不振、睡眠可，鼻饲饮食、小便正常，大便秘结，舌质深红，苔黄腻，脉弦滑。 既往史：”高血压病“5-6年，血压最高达200/？mmHg，未进行药物治疗，平素血压未监测。2017-11-06行腰椎后路椎管减压植骨融合内固定术。左手2、3、4指畸形，现左手功能受限。否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手术史。无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物、药物过敏史、预防接种史不详 。 个人史：生于本地，生活居住条件可，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，有吸烟史，2包/日，酗酒史。 婚姻史及月经史： 26岁结婚，育一女。爱人健在。 家族史：否认家族性遗传及传染病病史。 上述病史患者或家属以阅，记录属实，签字确认。_ 体 格 检 查 T：37.1 P：82次/分 R：20次/分 BP：133/80mmHg 发育正常，营养中等，体型消瘦，神志清，精神不振，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌无力，不能伸出口腔，平板车推入病房，被动查体。 全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，双眼球向左凝视。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，口臭，牙龈无红肿，舌体大小正常，舌苔黄腻，舌质深红。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称呈桶状胸，乳房正常对称，双肺呼吸音粗，可闻及水泡音。心前区无隆起，心尖搏动位置，心脏相对浊音界正常，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部凹陷，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无压痛、反跳痛、肝、脾肋下未触及。 肠鸣音存在，未闻及血管杂音。肛门及生殖器未查。脊柱生理弯曲退变，活动正常，各棘突无压痛，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。右上肢肌力0级，左下肢肌力0级，左手畸形，右侧肱二头肌腱、肱三头肌腱反射亢进，膝腱、跟腱反射消失，巴彬斯基征阳性。 辅助检查：2018-03-10颅脑CT：”脑干、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠区见斑片状低密度影，部分与脑脊液密度相似；左侧颞顶枕叶示大片状低密度影，内可见斑片状密度增高影，边缘模糊。“ 初步诊断： 中医诊断 脑卒中 痰热腑实证 西医诊断 1、出血性脑梗塞死 2、高血压病3、腰椎间盘突出症术后 4、肺部感染5、左手畸形 住院医师： 病 程 记 录2018-03-15-16:00首次病程记录* 男 62岁言语不清、右侧肢体无力，1月。于2018-03-15-15：00住院。 一、本病特点： 1.老年男性患者。 2.患者于1月前出现言语不清、右侧肢体麻木无力。曾于2018-02-16就诊107医院，行颅脑CT示：“双侧腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩”，收住入院，予“降纤抗栓、清除自由基、活血化瘀”治疗（具体不详），住院时于2018-02-19出现发热，伴咳嗽、咳痰，行胸部CT示：“双肺纹理增粗，右肺下叶及左肺上叶、下叶可见多处斑片状密度增高影，边缘模糊，左肺显著“。2018-02-23颅脑CT示：脑干、左侧颞顶枕叶、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠区见斑片状及大片状低密度影。2018-03-10颅脑CT：”脑干、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠区见斑片状低密度影，部分与脑脊液密度相似；左侧颞顶枕叶示大片状低密度影，内可见斑片状密度增高影，边缘模糊。“ 患者现神志欠清，精神不振、睡眠可，鼻饲饮食、小便失禁，大便秘结，舌质深红，苔黄腻，脉弦滑。 3.体格检查：发育正常，营养中等，体型消瘦，神志欠清，精神不振，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌无力，不能伸出口腔，平板车推入病房，被动查体。双肺呼吸音粗，可闻及水泡音。右上肢肌力0级，左下肢肌力0级，左手畸形，右侧肱二头肌腱、肱三头肌腱反射亢进，膝腱、跟腱反射消失，巴彬斯基征阳性。 4.既往史：”高血压病“5-6年，血压最高达200/？mmHg，未进行药物治疗，平素血压未监测。2017-11-06行腰椎后路椎管减压植骨融合内固定术。左手2、3、4指畸形，现左手功能受限。否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手术史。无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物、药物过敏史、预防接种史不详 。5.辅助检查：2018-03-10颅脑CT：”脑干、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠区见斑片状低密度影，部分与脑脊液密度相似；左侧颞顶枕叶示大片状低密度影，内可见斑片状密度增高影，边缘模糊。“ 二、初步诊断：中医诊断 脑卒中 痰热腑实证 西医诊断 1、出血性脑梗塞死 2、高血压病 3、腰椎间盘突出症术后 4、肺部感染 5、左手畸形三、诊断依据1.中医诊断依据患者以“言语不清、右侧肢体无力，1月”为主要表现，老年男性，平素饮食肥甘厚味，半身不遂，口眼歪斜，言语不利，属中医“中风”范畴，患者神识欠清，又侧肢体无力，痰多而黏，小便正常，大便秘结，舌质深红，苔黄腻，脉弦滑，诊为脑卒中，证属痰热腑实证。2.西医诊断依据（1）.老年男性患者。 （2）.患者于1月前出现言语不清、右侧肢体麻木无力。曾于2018-02-16就诊107医院，行颅脑CT示：“双侧腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩”，收住入院，予“降纤抗栓、清除自由基、活血化瘀”治疗（具体不详），住院时于2018-02-19出现发热，伴咳嗽、咳痰，行胸部CT示：“双肺纹理增粗，右肺下叶及左肺上叶、下叶可见多处斑片状密度增高影，边缘模糊，左肺显著“。2018-02-23颅脑CT示：脑干、左侧颞顶枕叶、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠区见斑片状及大片状低密度影。2018-03-10颅脑CT：”脑干、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠区见斑片状低密度影，部分与脑脊液密度相似；左侧颞顶枕叶示大片状低密度影，内可见斑片状密度增高影，边缘模糊。“ 患者现神志欠清，精神不振、睡眠可，鼻饲饮食、小便失禁，大便秘结，舌质深红，苔黄腻，脉弦滑。 （3）.体格检查：发育正常，营养中等，体型消瘦，神志欠清，精神不振，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌无力，不能伸出口腔，平板车推入病房，被动查体。双肺呼吸音粗，可闻及水泡音。右上肢肌力0级，左下肢肌力0级，左手畸形，右侧肱二头肌腱、肱三头肌腱反射亢进，膝腱、跟腱反射消失，巴彬斯基征阳性。（4）.既往史：”高血压病“5-6年，血压最高达200/？mmHg，未进行药物治疗，平素血压未监测。（5）.辅助检查：2018-03-10颅脑CT：”脑干、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠区见斑片状低密度影，部分与脑脊液密度相似；左侧颞顶枕叶示大片状低密度影，内可见斑片状密度增高影，边缘模糊。“ 四.鉴别诊断1.中医鉴别诊断（1）脑卒中与口僻 口僻俗称吊线风，其主要症状表现为口眼歪斜，口角流涎，常伴耳后疼痛，言语不清，无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可患。（2）中风与厥证：厥证以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒。严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现。2.西医鉴别诊断 （1）. 短暂性脑缺血发作 是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现，或CT及MRI显示脑组织缺血征象。一般无意识障碍，历时520分钟，可反复发作，但一般在24小时内完全恢复，无后遗症。与本病不符。（2）. 蛛网膜下腔出血 指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。 五、诊疗计划： 1康复科护理常规。2二级护理。3低盐低脂饮食。4中医治疗以补气活血、通经活络，口服中药，配合针刺、口服中药、平衡功能训练、运动疗法等促进肢体早日康复。5.针刺取穴：肩廖、臂臑、曲池、外关、合谷、血海、梁丘、足三里、阴陵泉、三阴交、悬钟、太冲等，每日一次，留针30分钟，15分钟行针一次，平补平泻手法。 6.维生素B1、维生素B12，穴位注射，日一次7.对症治疗。 住院医师：2018-03-18-15:00张干生主治医师会诊，患者生命体征平稳，查言语不清、右侧肢体无力。神志欠清，精神不振、睡眠可，鼻饲饮食、小便失禁，大便秘结，舌质深红，苔黄腻，脉弦滑。张干生主治医师同意目前治疗方案，口服中药以