精选总结-医疗文书书写规范培训

1 病历写基本规范培训 医疗部分 医务科 张秀芳 2 主要内容 与病历相关法律法规 部门规章 山东省病历书写基本规范 2010年版 医疗 病历管理与评价标准 3 第一部分与病历相关的法律法规 部门规章 4 法律 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日 中华人民共和国侵权责任法 中华人民共和国第21号主席令2010年7月1 法规 医疗事故处理条例 中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日 部门规章 卫生部 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号2010年3月1日 医疗机构病历管理规定 卫医发 2002 193号2002年9月1日 卫生部关于下发住院病案首页的通知 卫医发 2001 286号2002年1月1日 处方管理办法 中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日 医院处方点评管理规范 试行 卫医管发 2010 28号 医学教育临床实践管理暂行规定 卫科教发 2008 45号 2009年1月1日 山东省卫生厅 山东省病历书写基本规范 2010年版 鲁卫医字 2010 105号 医院 病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定 5 一 中华人民共和国执业医师法 对病历书写的要求 第二十三条医师实施医疗 预防 保健措施 签署有关医学证明文件 必须亲自诊查 调查 并按照规定及时填写医学文书 不得隐匿 伪造或者销毁医学文书及有关资料 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件 6 第二十三条医师在执业活动中 违反本法规定 有下列行为之一的 由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动 情节严重的 吊销其执业证书 构成犯罪的 依法追究刑事责任 一 违反卫生行政规章制度或者技术操作规范 造成严重后果的 二 由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治 造成严重后果的 三 造成医疗责任事故的 四 未经亲自诊查 调查 签署诊断 治疗 流行病学等证明文件或者有关出生 死亡等证明文件的 五 隐匿 伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的 六 使用未经批准使用的药品 消毒药剂和医疗器械的 七 不按照规定使用麻醉药品 医用毒性药品 精神药品和放射性药品的 八 泄露患者隐私 造成严重后果的 九 7 二 中华人民共和国侵权责任法第七章医疗损害责任 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 8 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 第五十八条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 9 第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 医嘱单 检验报告 手术及麻醉记录 病理资料 护理记录 医疗费用等病历资料 患者要求查阅 复制前款规定的病历资料的 医疗机构应当提供 第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密 泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料 造成患者损害的 应当承担侵权责任 第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查 10 三 医疗事故处理条例 医疗事故 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 过失造成患者人身损害的事故 11 第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求 书写并妥善保管病历资料 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 第九条严禁涂改 伪造 隐匿 销毁或者抢夺病历资料 第十条患者有权复印或者复制其门诊病历 住院志 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 12 第二十八条医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容 一 住院患者的病程记录 死亡病例讨论记录 疑难病例讨论记录 会诊意见 上级医师查房记录等病历资料原件 二 三 抢救急危患者 在规定时间内补记的病历资料原件 四 五 在医疗机构建有病历档案的门诊 急诊患者 其病历资料由医疗机构提供 没有在医疗机构建立病历档案的 由患者提供 医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料 导致医疗事故技术鉴定不能进行的 应当承担责任 13 第十六条发生医疗事故争议时 死亡病例讨论记录 疑难病例讨论记录 上级医师查房记录 会诊意见 病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封 封存的病历资料可以是复印件 由医疗机构保管 第十八条患者死亡 医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的 应当在患者死亡后48小时内进行尸检 具备尸体冻存条件的 可以延长至7日 尸检应当经死者近亲属同意并签字 14 第五十六条医疗机构违反本条例的规定 有下列情形之一的 由卫生行政部门责令改正 情节严重的 对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分 卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动 情节严重的 吊销其执业证书 一 未如实告知患者病情 医疗措施和医疗风险的 二 没有正当理由 拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的 三 未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的 四 未在规定时间内补记抢救工作病历内容的 15 四 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号 16 五 医疗机构病历管理规定 第四条医疗机构建有门 急 诊病历档案的 其门 急 诊病历由医疗机构负责保管 没有在医疗机构建立门 急 诊病历档案的 其门 急 诊病历由患者负责保管 住院病历由医疗机构负责保管 第十条在患者住院期间 其住院病历由所在病区负责集中 统一保管 病区应当在收到住院患者的化验单 检验报告 医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历 17 第五条医疗机构应当严格病历管理 严禁任何人涂改 伪造 隐匿 销毁 抢夺 窃取病历 第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外 其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历 不得泄露患者隐私 第七条医疗机构应当建立门 急 诊病历和住院病历编号制度 门 急 诊病历和住院病历应当标注页码 18 第十一条住院病历因医疗活动或复印 复制等需要带离病区时 应当由病区指定专门人员负责携带和保管 第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后 应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供 19 六 医学教育临床实践管理暂行规定 卫科教发 2008 45号 第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督 指导 不得独自为患者提供临床诊疗服务 临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件 20 七 医保制度对病历质量的要求 医保制度实行医疗费用后付制 对有疑问的医疗收费 医保有关人员通过查阅病历 决定是否付费 依据病历决定是否支 赔 付及计算支付 赔 保额 21 八 医院评 价 审 检查 卫生部 卫生厅 医院管理年 医疗质量万里行 两好一满意综合医院评价标准及细则三级综合医院病历质量专项评比 2009年 范围 住院病历 门诊病历 急诊留观病历出院病历 运行病历死亡 疑难危重 单病种 临床路径 22 新医改 临床路径单病种管理电子病历绩效工资 23 医 教 研 医院管理方面 医学发展史 24 病历单纯为医院管理 医教研服务的时代已经结束 而在处理医疗纠纷 意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要 更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束 病历已成为政府 医疗机构和社会关注的热点 25 第二部分病历书写基本规范 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号 山东省病历书写基本规范 2010年版 鲁卫医字 2010 105号 26 山东省病历书写基本规范 2010年版 出版背景 病历书写基本规范 侵权责任法 实施2009年全国三级综合医院病历质量专项评比 山东省医疗护理文书书写规范 山东省病案质量控制中心 27 指导思想 严格遵守相关法律法规符合卫生部有关规章 与医疗核心制度上致与全国病案评价标准 要求一致尽量顾及我省医务人员书写的习惯2003年版 山东省医疗护理文书书写规范 尽量简化 明确 指导性 实用性强 不超过 发挥病历作用 满足各种需求 28 依据参考 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国侵权责任法 医疗事故处理条例 病历书写基本规范 医疗机构病历管理规定 卫生部关于下发住院病案首页的通知 处方管理办法 医学教育临床实践管理暂行规定 全国三级综合医院病历评价标准 2009年卫生部 医疗知情同意书汇编 山东省医疗护理文书书写规范 2003年 兄弟省巿标准 规范等 29 编写过程 2010年2 3月 起草 2010年4月 全省公开征求意见 17地巿卫生局山东省病案质量控制中心专家委员会成员 2010年5月 病案质控中心汇总 中心委员讨论 2010年6 7月 报送卫生厅 发文 印刷出版 30 包文辉厅长 序卫生厅发文 关于印发山东省病历书写基本规范 2010年版 的通知 鲁卫医字 2010 105号 省厅医政处 培训通知 31 山东省病历书写基本规范 2010年版 共九章病历书写基本要求门 急 诊病历入院记录病程记录知情同意书书写要求 格式和示例处方 医嘱 辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录 32 一 病历书写基本要求 33 1 病历书写原则 客观 真实 准确 及时 完整 规范 34 2 用笔颜色 蓝黑墨水 碳素墨水 蓝或黑色油水的圆珠笔 复写 红色墨水笔 取消 医嘱签名 药敏皮试 体温单 计算机打印病历 符合病历保存要求 35 3 文字 使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 36 4 修改 不许涂改 修改方法 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 修改范围 37 5 权限 签名 按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 实习医务人员 试用期医务人员进修医务人员手术记录 手术同意书 模仿 代签名 38 6 日期和时间 使用阿拉伯数字 采用24小时制记录 一般记录至年月日时 急诊病历 病危重患者病程记录 抢救时间 死亡时间 医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式 2010年4月20日下午2点20分 书写为2010 4 20 14 20或2010年4月20日14 20或2010 4 20 14 20不再使用am pm记录方式 与医疗行为相符 39 7 时限 门 急 诊病历 患者就诊时及时完成 抢救记录 抢救结束后6小时内 首次病程记录 8小时内 入院记录 出院 死亡 记录 手术记录 转科记录 交接班记录 24小时内 上级医师首次查房记录 48小时内 死亡病例讨论记录 一周内 阶段小结 每个月 病程记录 化验单 医学影像检查资料等 结果出来后24小时内归入病历 病案首页 24小时内 40 8 页码 门 急 诊病历 住院病历 病历中各种记录单眉栏填写齐全 姓名 病历号等 标注页码 排序正确 每一内容从起始页标注页码 如入院记录第1 2 页 病程记录第1 2 页等 纸张大小 质地 41 9 计算机打印病历 按照卫生部 病历书写规范 的内容录入并及时打印 由相应医务人员手写签名 医疗机构应统一纸张 字体 字号及排版格式 打印字迹应清楚易认 符合病历保存期限和复印的要求 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改 已完成录入打印并签名的病历不得修改 42 二 门 急 诊病历书写内容及要求 门 急 诊病历 包括病历首页 手册封面 病历记录 辅助检查报告单等 门 急 诊病历首页 包括患者姓名 性别 出生年月日 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史等项目 门诊手册封面 患者姓名 性别 年龄 工作单位或住址 药物过敏史等项目 43 门 急 诊病历记录 初诊病历记录 包括就诊时间 科别 主诉 现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征和辅助检查结果 诊断及治疗意见和医师签名等 复诊病历记录 包括就诊时间 科别 主诉 病史 必要的体格检查和辅助检查结果 诊断 治疗处理意见和医师签名等 44 急诊留观记录 是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施 记录简明扼要 并注明患者去向 抢救危重患者时 应当书写抢救记录 门 急 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 45 三 住院病历书写内容及要求 住院病历 住院病案首页 入院记录 病程记录 手术 麻醉 输血 特殊检查 治疗 同意书 病危 重 通知书 医嘱单 体温单 辅助检查报告单 医学影像检查资料 病理资料等 46 更名 住院志 更名为 入院记录 手术护理记录 更名为 手术清点记录 住院病历 俗称大病历 更名 入院病历 47 新增 有创诊疗操作记录手术安全核查记录麻醉同意书麻醉术前访视记录麻醉术后访视记录输血治疗知情同意书病危 重 通知书删除 一般患者护理记录 48 细化 病史首次病程记录会诊记录 49 一 入院记录 指患者入院后 由经治医师通过问诊 查体 辅助检查获得有关资料 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 入院记录 入院后24小时内 书写形式再次或多次入院记录 入院后24小时内24小时内入出院记录 出院后24小时内24小时内入院死亡记录 死亡后24小时内 50 1 入院记录书写要求及内容 1 患者一般情况 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述 51 2 主诉 患者就诊的主要症状 或体征 持续时间 简明扼要 高度概括 一般不超过20个字 导出第一诊断 一般用症状学名词 原则上不用诊断名称或辅助检查结果 主诉症状多项 时间尽量准确 52 3 现病史 指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情 应按时间顺序书写1 发病情况 发病时间 地点 起病急缓 前驱症状 可能的原因或诱因等2 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 以及演变发展情况 3 伴随症状 记录伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 4 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 5 发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 6 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 53 4 既往史 指患者过去的健康和疾病情况 内容 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 与本次疾病无紧密关系 且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中 仍需治疗的疾病情况 可在现病史后予以记录 患者提供的诊断 手术名称 过敏药物需加引号 54 5 个人史 婚育史 月经史 家族史个人史 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 婚育史 月经史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间 或闭经年龄 月经量 痛经及生育等情况 家族史 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 死亡 遗传疾病 55 6 体格检查 按照系统 检查顺序进行书写 体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠 肛门 外生殖器 必要时检查 脊柱 四肢 神经系统等 7 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 除小儿内科和成人内科系统外 其他专科均应书写 56 8 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称及检查号 57 9 初步诊断 指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病例应列出可能性较大的诊断 10 医师签名 由书写入院记录的经治医师签名 58 入院病历 俗称大病历 由实习医师 试用期医师书写 经本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 系统回顾 病历摘要 呼吸 循环 消化 泌尿 造血 内分泌及代谢 神经精神 肌肉骨骼系统不能代替入院记录 不归入病案 59 表格式入院记录书 包含入院记录要求的全部内容 不得空项 执业医师填写 须经省地 巿 级病案质量控制中心备案 审批后使用 60 2 再次或多次入院记录 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录 要求及内容基本同入院记录 主诉是记录患者本次入院的主要症状 或体征 及时间 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结 然后再书写本次入院的现病史 既往史 个人史 月经史 婚育史 家族史可以从略 只补充新的情况 但需注明 参阅前病历 61 3 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院内容包括内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 出院时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名等 如已写了入院记录者 可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱 入院超过8小时出院者 书写首次病程记录 62 4 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡 内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 死亡时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 抢救经过 死亡原因 死亡诊断 医师签名等 如已书写完成入院记录 可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容 入院超过8小时死亡者 书写首次病程记录 63 二 病程记录23项首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 首次 日常 疑难病例讨论记录 交 接 班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 会诊记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 病重 病危 患者护理记录术前小结 术前讨论记录 麻醉术前访视记录 麻醉记录 手术记录 手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录 64 1 首次病程记录 患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 在患者入院8小时内完成 内容包括病例特点 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划等 1 病例特点 应当在对病史 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳和整理后写出本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 2 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点 提出初步诊断和诊断依据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 3 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 雷同 65 2 日常病程记录 由经治医师书写 也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名 但同时应有经治 执业 医师签名 1 2下一行 66 患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义内容上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等 67 间隔时间 依据患者的病情 护理级别 病危 据病情随时书写 至少每天1次 病重 至少2天记录一次 对病情稳定 至少3天记录一次 会诊当天 输血当天 手术前一天 术后连续3天 至少有一次手术者查看患者的记录 出院前一天或当天应有病程记录 68 3 上级医师查房记录 上级医师 主治 副高 主任上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称 疑难 危重病例 须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录 69 上级医师首次查房记录 1 患者入院48小时内完成 2 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 不能雷同于首次病程记录 70 上级医师日常查房记录 1 间隔时间视病情和诊疗情况确定 2 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 3 科主任或副主任及以医师查房记录 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 查房内容除要求解决医疗疑难问题外 应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展 71 4 疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 内容包括讨论日期 主持人 参加人员姓名及专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见等 要记录每位发言人的具体发言内容 报告病历部分的内容可以省略 主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名 72 5 交 接 班记录 指患者经治医师发生变更之际 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录 73 交班记录在交班前由交班医师书写完成 内容 入院日期 交班日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项 医师签名等 74 接班记录由接班医师于接班后24小时内完成 内容包括入院日期 接班日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 接班诊疗计划 医师签名等 75 6 转科记录 指患者住院期间需要转科时 经转入科室医师会诊并同意接收后 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录 包括转出记录和转入记录 同一专业间患者转科不同专业间患者转科 76 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 紧急情况除外 内容 入院日期 转出日期 转出科室 转入科室 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项 医师签名等 77 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 内容包括入院日期 转出科室 转入日期 转入科室 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转入诊疗计划 医师签名等 78 7 阶段小结 指患者住院时间较长 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结 内容包括入院日期 小结日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 诊疗计划 医师签名等 交 接 班记录 转科记录可代替阶段小结 79 8 抢救记录 是指患者病情危重 采取抢救措施时作的记录 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 内容包括病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称 在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等 死亡尸解 80 9 有创诊疗操作记录 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断 治疗性操作 如介入 胸腔穿刺 腹腔穿刺等 的记录应当在操作完成后即刻书写 单页或病程记录 内容包括操作名称 操作时间 操作步骤 结果及患者一般情况 记录过程是否顺利 有无不良反应 术后注意事项及是否向患者说明 操作医师签名 81 10 会诊记录 指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时 分别由申请医师和会诊医师书写的记录 单页 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 82 申请会诊记录 会诊意见记录 常规会诊意见记录 24小时内完成急会诊 10分钟内到场 即刻完成会诊记录 申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况 83 11 术前小结 是指在患者手术前 由经治医师对患者病情所作的总结 术前24小时内完成 急危手术可免写术前小结 但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中内容包括简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 并记录手术者术前查看患者相关情况等 84 术前准备情况 术中注意 术后处理 85 12 术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大 手术前在上级医师主持下 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论 讨论内容包括术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名及专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见 讨论日期 记录者的签名等 术前72小时内完成 记录每个人的发言内容 不能只记综合意见 参加手术的医师 术者 助手 必须参加 主持人审阅 修改并签名 86 13 手术记录 指手术者书写的反映手术一般情况 手术经过 术中发现及处理等情况的特殊记录 特殊情况下由第一助手书写时 应有手术者签名 应当在术后24小时内完成 内容 包括一般项目 患者姓名 性别 科别 病房 床位号 住院病历号或病案号 手术日期 时间 术前诊断 术中诊断 手术名称 手术指导者 手术者及助手姓名 麻醉方法 手术经过 术中出现的情况及处理等 87 手术者只能有1人 包括外请专家手术时 一台手术需由多个科室 多名手术者完成的 由手术者分别书写所做手术的手术记录 不能由一名手术者全部书写 执业范围临床使用的设备类 植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中 医疗器械临床使用安全管理规范 改变术式或扩大范围 手术同意书 88 14 术后首次病程记录 指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录 内容包括手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后应当特别注意观察的事项 手术情况告知等 89 15 手术安全核查记录 指由手术医师 麻醉医师和巡回护士三方 在麻醉实施前 手术开始前和病人离室前 共同对病人身份 手术部位 手术方式 麻醉及手术风险 手术使用物品清点等内容进行核对的记录 输血的病人还应对血型 用血量进行核对 手术医师 麻醉医师和巡回护士三方核对 确认并签字 90 16 麻醉术前访视记录 指在麻醉实施前 由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录 麻醉术前访视可另立单页 也可在病程中记录 内容包括姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 简要病史 与麻醉相关的辅助检查结果 拟行手术方式 拟行麻醉方式 麻醉适应证及麻醉中需注意的问题 术前麻醉医嘱 麻醉医师签字并填写日期 91 17 麻醉记录 指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录 内容包括患者一般情况 术前特殊情况 麻醉前用药 术前诊断 术中诊断 手术方式及日期 麻醉方式 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间 麻醉期间用药名称 方式及剂量 麻醉期间特殊或突发情况及处理 手术起止时间 麻醉医师签名等 改变麻醉方式告知 92 18 麻醉术后访视记录 指麻醉实施后 由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录 麻醉术后访视可另立单页 也可在病程中记录 内容包括姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 麻醉恢复情况 清醒时间 术后医嘱 是否拔除气管插管等 如有特殊情况应详细记录 麻醉医师签字并填写日期 患者离开麻醉恢复室 PACU 后48小时内至少随访一次 93 19 出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 应当在患者出院后24小时内完成内容主要包括入院日期 出院日期 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 医师签名等 一式二份 一份放入病历 一份交于患者满足复诊需求 94 20 死亡记录 指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录 应当在患者死亡后24小时内完成 内容包括入院日期 死亡时间 入院情况 入院诊断 诊疗经过 重点记录病情演变 抢救经过 死亡原因 死亡诊断等 记录死亡时间应当具体到分钟 死亡原因 死亡诊断 95 21 死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 对死亡病例进行讨论 分析的记录 内容包括讨论日期 主持人及参加人员姓名 专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见 记录者的签名等 每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录 根据病情可简可繁 另立专页 主持人审阅 修改 签名 96 三 知情同意书 医疗告知 知情 选择 知情同意 97 医疗告知的形式 口头告知书面告知公示告知 98 医疗告知对象 患者本人 患者的监护人 委托代理人 近亲属或关系人 医疗机构负责人或被授权的负责人 99 民法通则 完全民事行为能力人 1 18周岁以上的公民 即成年人 2 16 18周岁的公民 以自己的劳动收入为主要生活来源的 无民事能力行为能力人 1 不满10周岁的未成年人 2 不能辨认自己行为的精神病人 包括痴呆症人 限制性民事行为能力人 分限制性和无民事行为能力人 1 年满10周岁且精神正常的未成年人 但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外 2 不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人 包括痴呆症人 法定代理人 监护人 及顺序 未成年人 父母 祖父母 外祖父母 成年兄姐 其他近亲属精神病人 配偶 父母 成年子女 其他近亲属 近亲属 及顺序 配偶 父母 子女 兄弟姐妹 祖父母 外祖父母 孙子女 外孙子女 100 知情同意书履行的主体 谁签名 医方 由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 患方 病历书写基本规范 具备完全民事行为能力 患者本人授权委托人 不具备完全民事行为能力 监护人 因病无法签字 实施保护性医疗措施 近亲属 关系人 抢救 医疗机构负责人或者被授权的负责人 101 告知内容 患者病情医疗措施及其理由医疗风险有无其他可替代的诊疗方法相关诊疗费用医疗活动中其他应告知内容 102 告知的要求 如实告知充分告知通俗告知有效告知明确告知及时告知书面告知 103 山东省卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的意见鲁卫医发 2008 3号 2008 7 28 保证医患双方获得有效沟通 医患沟通率100 患方对沟通满意率 90 医疗服务信息 价格和费用 贵重药品和特殊检查等知情同意率达到100 104 患者住院期间 医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后 主要诊疗措施 取得的预期成效 拟行诊疗方案 需要患方配合事项 在进行手术 麻醉 输血 特殊检查 特殊治疗以及临床试验 药品试验 医疗器械试验时 应当获得患者及家属书面知情同意 在患者病情变化时 变更诊疗方案 高值医用耗材 贵重药品使用 发生欠费 术前术中改变手术方式以及超医保范围药品 项目使用时 根据患者病情 患方文化程度及要求的不同 由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通 保证诊疗工作顺利进行 105 手术同意书 是指手术前 经治医师向患者告知拟施手术的相关情况 并由患者签署是否同意手术的医学文书 内容包括术前诊断 手术名称 术中或术后可能出现的并发症 手术风险 患者签署意见并签名 经治医师和术者签名等 外请专家 手术指导者手术者 106 麻醉同意书 指麻醉前 麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况 并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书 内容包括患者姓名 性别 年龄 病案号 科别 术前诊断 拟行手术方式 拟行麻醉方式 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况 麻醉中拟行的有创操作和监测 麻醉风险 可能发生的并发症及意外情况 患者签署意见并签名 麻醉医师签名并填写日期 107 输血治疗知情同意书 指输血前 经治医师向患者告知输血的相关情况 并由患者签署是否同意输血的医学文书 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名 性别 年龄 科别 病案号 诊断 输血指征 拟输血成份 输血前有关检查结果 输血风险及可能产生的不良后果 患者签署意见并签名 医师签名并填写日期 血液制品同一次住院多次输血 血液制品 108 按照 临床输血技术规范 操作检验项目临床大量输血申报单输血记录单病程记录患者输血不良反应回报单 109 特殊检查 特殊治疗同意书 指在实施特殊检查 特殊治疗前 经治医师向患者告知特殊检查 特殊治疗的相关情况 并由患者签署是否同意检查 治疗的医学文书 内容包括特殊检查 特殊治疗项目名称 目的 可能出现的并发症及风险 患者签名 医师签名等 同一次住院期间多次相同检查 治疗 110 特殊检查 治疗 范围 医疗机构管理条例实施细则 第88条 1 有一定危险性 可能产生不良后果的检查和治疗 2 由于患者体质特殊或者病情危笃 可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗 3 临床实验性检查和治疗 4 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 111 病危 重 通知书 指因患者病情危 重时 由经治医师或值班医师向患者家属告知病情 并由患方签名的医疗文书 内容包括患者姓名 性别 年龄 科别 目前诊断及病情危重情况 患方签名 医师签名并填写日期 一式两份 一份交患方 另一份归病历中保存 112 使用自费药品 耗材 诊疗项目 服务设施告知同意书拒绝或放弃医学治疗告知书自动出院或转院告知书劝阻住院患者外出告知书尸体解剖告知书 113 产科住院病历 1 经阴道分娩 入院记录 产前观察表 产妇有 无情况均需填写 产程记录 分娩记录 产后记录 出院记录 经阴道分娩同意书 2 剖宫产 若为指征明确的剖宫产 包括社会因素 无并发症者 不需书写术前讨论记录 其他按一般手术病历要求书写住院病历 对有其他疾病或并发症等的剖宫产 按手术病历要求书写 写术前讨论上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录 分娩记录 有手术记录即可 但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿 胎盘情况的记录 入院后先试产 后行剖宫产时 先按经阴道分娩者书写相关病历内容 确定行剖宫产后按 二种形式之一书写 3 引产 按一般住院病历格式及内容书写 包括入院记录 首次病程记录 日常病程记录 引产观察记录 知情同意书 出院记录等 114 四 医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 分长期医嘱单 临时医嘱单 时间记录至分钟准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容医嘱不得涂改 需要取消时 应当使用红色墨水标注 取消 字样并签名 所有的诊疗措施都要下医嘱 留陪人 会诊 病理检查等 115 处方管理办法 卫生部令第53号 处方包括医疗机构病区用药医嘱单 116 1 处方权的获得 在注册执业地点申请批准普通处方权麻精药品 注册医师签名留样及专用签章备案处方权麻醉药品使用与规范化管理培训合格证书 执业助理医师 乡 民族乡 镇 村的医疗机构独立从事一般的执业活动 经注册的执业助理医师 试用期人员开具处方 进修医师 117 2 医嘱开具 书写基本要求 医嘱的内容及起始 停止时间应当由医师书写 医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机 护士不得转抄转录 对患者的一切处置均需开写医嘱 内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 不得涂改 需要取消时 应当使用红色墨水标注 取消 字样并签名 药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用 特殊情况需要超剂量使用时 应当注明原因并再次签名 118 药品名称 使用规范的中文名称书写 没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写 医疗机构或者医师 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称 新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核 药品监督管理部门批准的名称 119 药品剂量与数量 用阿拉伯数字书写 剂量 应当使用法定剂量单位 重量 克 g 毫克 mg 微克 g 纳克 ng 容量 升 L 毫升 ml 国际单位 IU 单位 U 中药饮片以克 g 片剂 丸剂 胶囊剂 颗粒剂分别以片 丸 粒 袋为单位 溶液剂 支 瓶 软膏及乳膏剂 支 盒 注射剂 支 瓶为单位 应当注明含量 中药饮片 以剂为单位 120 给药途径 次数 时间 给药途径 口服 po 皮下注射 sc或ih 皮内注射 ic 肌肉注射 im 静脉注射 iv 静脉滴注 ivdrip或ivgtt 给药次数 每天1次 qd 每天2次 bid 每天3次 tid 每天4次 qid 隔天1次 qod 每两天1次 q2d 每6小时1次 q6h 给药时间 饭前 ac 饭后 pc 睡前 hs 每天早晨 qm 每天晚上 qn 每周 qw 需要时 sos 必要时 prn 立即 St或Stat 121 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具 每张处方为1日常用量 盐酸哌替啶处方为一次常用量 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 122 3 长期医嘱及长期医嘱单 长期医嘱指自医师开写医嘱时起 可继续遵循至医嘱停止的医学指令 长期医嘱单包括患者姓名 科别 住院病历号 或病历号 页码 起始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 护士签名等 123 长期医嘱的内容及顺序 专科护理常规及分级护理 重点护理 如病危 病重 绝对卧床 特殊体位等 饮食 特别记录 如记出入量 定时测血压等 治疗医嘱 根据用药种类 时间长短 用药方法等略加归纳 先后排列 以便于执行和打印 检查 化验等 124 常规医嘱开出时间同日 时开写的多项医嘱同一医师在同日 同时开写的多项医嘱转科 进行手术 分娩时重整医嘱 125 4 临时医嘱及临时医嘱单 临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱 一般仅执行一次 临时医嘱书写在临时医嘱单上 临时医嘱单内容包括医嘱时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名等 126 临时医嘱的内容包括 1 各种辅助检查 化验 超声 X线 CT MRI 病理等 检查项目名称 2 特殊检查 治疗 有创诊疗操作名称 3 拟施行手术名称 时间 麻醉方式 术前准备等 4 药物敏感试验 5 临时应用的药物 6 会诊 抢救 出院 转科等医嘱辅助检查 化验 超声 X线拍片 CT MRI等 执行者签名 一栏由护士填写 127 五 辅助检查报告单 指患者住院期间所做各项检验 检查结果的记录 由相应相应医务人员签发 诊断性临床报告应当由执业医师签发 辅助检查报告单内容包括患者姓名 性别 年龄 住院病历号 或病历号 检查项目 检查结果 报告日期 检查编号 报告人员签名或者印章等 临床检验报告 128 六 病案首页 病人基本情况 由住院处依据患者提供的信息录入病案首页医疗情况部分 由经治执业医师填写住院费用 由财务部门填写 费用清单 患者出院或死亡后24小时内完成 住院病案首页填写说明 卫医发 2001 286号 129 入院时情况危 指患者生命体征不平稳 直接威胁患者的生命 需立即进行抢救的 急 指急性发病 慢性病急性发作 急性中毒和意外损伤 须立刻对患者和伤者明确诊断和治疗的 一般 指除危 急情况以外的其它情况 130 诊断 病理诊断 指各种活