关键环节管理

关键环节管理标准与措施关键环节管理标准与措施 第一节第一节 危重患者管理危重患者管理 危重病人管理制度危重病人管理制度 一 各科在医师交班本上应重点对危重病人进行交接班 记录内 容 二 医师下班前除做好病理记录外 必须将此危重病人情况及治 疗 观察重点记录在交班本上 向值班医师以书面及床头两种 形式交班 不得仅作口头交班 三 危重病人的主管医师必须向上级医师汇报 上级医师必须查 看病人 并有主管医师或值班医师记录在病历中 对治疗有困 难者 应请示科主任进行全科会诊 讨论治疗抢救方案 四 除危重病人所在科室外 相关临床科室 医技科室必须给予 充分配合 不得以任何借口推诿或拒绝 五 重大或涉及多科抢救时 除报本科室主任外 还应及时上报 医务处 下班后或节假日报院总值班 六 医务处收到 危重病人报告书 后 必须立即下科室 对危 重病人进行访视 重点病人视病情向主管院长汇报 危重病人报告访视制度危重病人报告访视制度 为加强危重病人管理 及时对医疗环节中的风险隐患进行有效 干预 化解医患矛盾 防范医疗纠纷的发生 建立危重病人报告访 视制度 一 报告的范围 1 入院前一般情况良好 治疗过程中突发意外及生命安全的 2 严重心脏病 呼吸衰竭等难治性危重病 入院后家属对治疗 过程或效果有意见 存在纠纷隐患的 3 产科病人分娩或剖宫产手术中出现意外的 4 各种手术中发生麻醉或手术意外的 5 医师其他人为需要报告的病人 二 报告程序 1 一旦发生意外或其他需要报告的情况 主管医师应立即报告 科室主任 副主任或本专业组上级医师 组织有关学科人员尽快 会诊 积极抢救 并对病人统一认识 形成共识 达成一致意见 由主管医师立即与病人及其家属沟通 按照一致意见用群众语言 详细解释 2 在及时处理和抢救病人的同时 应立即电话上报 白天正常 报告医务处 中午及夜间报告院总值班 在电话报告同时填写书 面的 危重病人报告书 三 报告的处理 1 医务处或院总值班人员在接到报告后 应立即到达现场 与 当班医师一起协商处理方案 并请示医务处领导或分管院长 明 示处理意见填写在 危重病人报告书 中 2 危重病人报告书 应及时收回保存在医务处 医务处负责 派人对危重病人进行随访处理 危重患者质量关键过程流程危重患者质量关键过程流程 1 危重患者入院时 门急诊护士应提前通知所在病区做好接诊 准备 并安排导医人员护送患者到病区 病情严重者接诊医师应 陪同前往 以防不测 并与病区值班医师进行病情及处理情况交 接 2 病区护士接到危重患者住院通知后 应立即通知值班医师准 备接诊 3 危重患者入院时 护士应准备出适合抢救的环境和仪器 物 品 4 护士长协调 安排人员 必要时组织成立专人特护小组 5 入院时护士要了解危重病人病情 查看患者神志 皮肤 粘 膜 口腔 肢体等情况 6 氧气吸鼻导管通畅 开放人工气道患者护士应及时有效清除 分泌物 保持气道通畅 患者行机械通气时 护士应密切注意临 床观察指标 7 监测患者血压 呼吸 意识 面色 皮肤 末梢循环及有无 紫绀等 8 留置尿管 胃管者观察引流物颜色 量 性质 详细准确记 录出入量 9 护士医嘱严格执行各种操作及治疗 用药注意三查七对 防 止差错发生 10 及时准确采集各种血 尿 便 痰及引流物标本并及时送检 11 护士应给予患者心理护理 与患者交流 沟通 使之配合治 疗 对丧失语言能力但意识清楚患者 如器官切开或行气管插管 者 护士应使用文字或其他方式与患者进行交流 沟通 12 危重患者诊治有困难时 接诊医师应及时上报上级医师或病 区主任 帮助指导诊治工作 病区履行危重患者报告 医师 护士对危重患者病情变化 应及时做好记录 交接班采用书 面 床头两种形式 不得仅做口头交班 附 急危重病人抢救流程急危重病人抢救流程 陪人禁入 病情较重 说明 1 CT X 检验等检查项目需根据患者病情及抢救押金情况而定 2 急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算 记录 医生记录抢救病历 护士记录抢救项目清单 进一步抢救或 收入病房 抢救成功 医生开出所有抢救治疗单 护士或陪人 去收费处初步结算 观察病情 化验单 影 像检查结果进一步评估 请相关二线 班会诊 留观室 向陪人交待病情及签危重通知单 初步抢救治疗 开通静脉通道 吸氧 按病种进行常规抢救措施等 急救患者就诊初步判断病情重症监护室 第二节第二节 围手术期管理围手术期管理 围手术期关键环节管理制度围手术期关键环节管理制度 为加强围手术期管理 规范围手术期的各项工作程序 确保手 术安全 提高手术疗效 根据卫生部有关诊疗操作规范 制定本制 度 一 围手术期概念 围手术期是指以手术为中心 从确定手术治疗之时起 至与这 次手术有关的治疗结束为止的一段时间 包括术前 术中 术后三 个阶段 尽可能地减少和避免并发症等不良后果 除手术操作应合 理 正确外 还必须高度重视围手术期管理 二 围手术期管理 术前管理的关键环节 包括术前诊断 手术适应证及禁忌证 术式选择 术前准备 术前讨论 手术审批 术前麻醉会诊 签署 手术 麻醉和输血知情同意书等 1 凡拟施手术治疗的病人 应遵循规范化诊疗原则 尽可能明 确诊断 并有明确的手术或手术探查适应证 2 在存在多种手术方式的情况下 术者应根据病情 病人的意 愿及相关科室的会诊意见 选择技术先进 损害小 预后好的术式 3 术前应完成必要的化验检查 有感染伤口或乙肝标志物阳性 或其他特殊感染病人的手术 应在手术通知单上如实记载 4 手术医师术前应做好风险评估 必要时应请相关科室会诊 及时纠正患者不良情况 使病人能在较好的状态下进行手术 5 医护人员应从关怀 鼓励出发 就病情 施行手术的必要性 可供选择手术方案及优缺点 可能取得的效果 手术的危险性 可 能发生的并发症 术后恢复过程和预后等方面 以恰当的言语对患 方进行适当的解释 协助做好病人的心理准备工作 使病人能以积 极的心态配合手术治疗 6 术前由术者或主要助手同患方进行谈话 外院专家来院术者 手术 原则上应由外院专家同患方进行术前谈话 但特殊情况下可 由主要助手进行术前谈话 7 对手术病人应严格履行书面知情同意手续 在术者和实施麻 醉的医师向患方作出详细介绍和解释后 由医患双方共同签署手术 麻醉 输血等知情同意书 否则不可实施手术 但为抢救患者生命 而需紧急施行手术治疗时 在患方无法及时签字的情况下 由医务 科或总值班或医院授权的医师签字后可施行手术 8 麻醉医师应对每一位需麻醉手术的病人做好术前麻醉会诊工 作 并根据手术类别 病人状况以及有关辅助检查结果 选择好麻 醉方式和实施麻醉前用药 充分做好麻醉准备工作 9 手术室护士在接患者时应在仔细核对病人姓名 床号 诊断 手术名称 麻醉方式及抗生素皮试有效时间等无误后 方可送病人 入手术室 10 三级以上 危重病人 探查性 毁损性及新开展的手术均应 进行术前讨论 但常规开展的手术可根据科室的技术水平 病人的 全身状况及其他情况决定是否进行术前讨论 术前讨论一般应在手 术前一天完成 11 严格按照相应等级医院的要求 做好各类手术审批 重大特 类 危重病人 毁损性手术 应在术前讨论后 由术者拟定手术方 案 填写 重大手术审批单 经科主任同意后 报请医务科 分管 院长审批 12 对于新开展的手术的引进应先履行 新技术审批 备案制 度 后方可开展 同时向医务科报告备案 13 外科各级医师应按手术分级制度规定实施手术 14 外院专家来院手术 须由有关科室填写邀请外院医师手术会 诊申请单 由科主任审核 签字 报医务科审批并经被邀医院有关 部门同意后 方可参加手术 15 遇涉及刑事 纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的病人 有关科室应在积极抢救 手术的同时 立即向医务科或总值班报告 但不允许以任何理由拒绝抢救或手术 术中管理的关键环节 包括术中改变手术方案的告知 意外 处理 标本送检 器械和敷料清点等 1 术中若遇到意外或疑难问题 需改变手术方案或更换术者时 必须及时向患方交待清楚 并做好记录 重新填写手术志愿书 同 时应向上级医师汇报 2 巡回护士和器械护士应在手术开始前 共同清点 核对手术 所用的无菌包及各种器械 敷料的名称 数量 并逐项准确记录 对术中追加的器械 敷料应即时记录 3 巡回护士和器械护士在手术结束缝合前 应共同严格清点台 上和台下的器械 敷料 确认数量核对无误后 告知手术医师并记 录于手术护理记录单 双签名 清点时 若发现器械 敷料数量与 术前不符 护士应当及时要求手术医师共同查找 若医护双方不能 达成一致意见 应由决定方签字 并在手术记录单内如实记录 4 器械护士和巡回护士在手术结束缝合后 应再次共同清点台 上和台下的器械 敷料 确认数量无误后记录 5 巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械 敷料的记录 应当在手术结束后即时完成 6 在实施手术的过程中 务必做好手术和麻醉安全管理 如发 生麻醉 手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时 应及时抢救 处理 并及早向科主任 医务科或总值班汇报 以便调动各方力量 予以支援 7 术者应在手术完成后方可下手术台 以保证手术安全和质量 8 术中切下的组织或标本应按要求及时处理 及时送检 并做 好交接登记 防止标本污损 差错或遗失 9 术中植入患者体内的医用内置物的产品合格证 由手术医生 核对后粘贴于手术记录纸的背面 术后管理的关键环节 包括麻醉复苏 并发症预防 早期发 现 及时处理等 1 对实施全身麻醉 硬脊膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞 麻醉平 面较高 以及老人 幼儿等病人术后的麻醉复苏应实施全程观察 应选择合适的体位 做好呼吸 血压 血氧饱和度及心电等监护工 作 管理好呼吸机 适时拔除气管插管 待麻醉清醒及有关监测指 标正常稳定后 方可将病人送回病房 2 对术后病人 经管医护人员应根据诊断 施行的手术制定缜 密的术后诊疗计划 包括监测方法 止痛 抗菌药物应用 伤口护 理 静脉输液以及各种管道 插管 引流物 吸氧等处理 采取综 合治疗措施 3 手术后需要监护的病人应送重症监护室 ICU 常规监测生 命体征 包括体温 脉率 血压 呼吸频率 记录每小时 或数小 时 尿量 出入水量等 有心 肺疾患或有心肌梗死危险的病人应 监测中心静脉压 肺动脉楔压 心电监护及动态观察动脉血氧饱和 度 病人在入或出 ICU 时相应科室之间均应做好交接工作 4 术后应根据麻醉 手术类别 术式及病人的全身状况和疾病 严重程度等选择合适的体位 科学合理地调整输液的用量 成分比 例和输注速度 5 对置有引流物 乳胶片 引流管 烟卷式引流 胃肠减压管 等 的病人 应经常检查放置的引流物有无阻塞 扭曲等情况 换 药时要注意引流物的妥善固定 以防落入体内或脱出 并应观察 记录引流液的颜色和量 6 术后应向患者及其家属交待病情及注意事项 并做好术后谈 话记录 注意预防可能发生的各种并发症 如出血 发热 低体温 感染 切口裂开等 要密切观察病情变化 对并发症做到早期发现 及时处理 7 术后出现大出血 器械物品残留 严重渗漏等需要再次手术 者 发现者必须如实地向科主任汇报 科主任应及时向医务科汇报 以便尽快采取补救措施 围手术期质量关键过程流程围手术期质量关键过程流程 1 严格执行围手术期管理制度及流程规范 手术病人术前必须 完善各项检查 并做好充分准备方可手术 被指定的谈话医师完 成术前谈话及知情同意书签字工作 2 护理人员接到医嘱后 按医嘱要求为患者做术前常规准备 包括皮肤准备 配血 肠道准备 药物过敏试验等 3 主管护师接到医嘱后 对患者进行相关知识的健康教育 包 括卧位练习 术前准备 术中的配合 术后的注意事项等 4 术前按医嘱给药 准确记录护理病历 5 术晨嘱患者更换住院服 排空膀胱 取下假牙 发卡 首饰 与接患者的手术室护士交接班 6 手术室护士负责查对患者 协助麻醉科医生正确安排卧位 清点手术用物并签字 完成手术配合工作 7 术后由手术室护士或麻醉科医生与病房护理人员交接患者 病房护理人员向手术医生了解术中情况 正确处理术后医嘱 按 医嘱要求正确给药 8 护理人员按医嘱及麻醉要求对患者进行分级护理 9 根据患者情况 正确连接各种引流管并保证其通畅 10 护理人员分次向患者告知术后注意事项 功能锻炼方法 出 院后复查时间等 第三节第三节 输血与药物不良反应管理输血与药物不良反应管理 输血不良反应处理及回报制度输血不良反应处理及回报制度 输血反应是指在输血过程中或输血后 受血者发生的不良反应 在输血当时和输血 24 小时内发生的为即发反应 在输血后几天甚至 几月发生者为迟发反应 一般包括 1 发热反应 2 过敏反应 3 溶血反应 4 输血后移植物抗宿主病 5 大量输血后的并发症 循环负荷过重 出血倾向 6 细菌污染引起的输血反应 7 输血传播的疾病 一 输血过程中应先慢后快 再根据病情和年龄调整输注速度 并严密观察受血者有无输血不良反应 如出现异常情况应及时处理 1 减慢或停止输血 用静脉注射生理盐水维持静脉通路 2 立即通知值班医师和输血科 血库 值班人员 及时检查 治疗和抢救 并查找原因 做好记录 二 疑为溶血性或细菌污染性输血反应 应立即停止输血 用 静脉注射生理盐水维护静脉通路 及时报告上级医师 在积极治疗 抢救的同时 做以下核对检查 1 核对用血申请单 血袋标签 交叉配血试验记录 2 核对受血者及供血者 ABO 血型 Rh D 血型 用保存于冰 箱中的受血者与供血者血样 新采集的受血者血样 血袋中血样 重测 ABO 血型 Rh D 血型 不规则抗体筛选及交叉配血试验 3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂 分离血浆 观察血浆颜 色 测定血浆游离血红蛋白含量 4 立即抽取受血者血液 检测血清胆红素含量 血浆游离血红 蛋白含量 血浆结合珠蛋白测定 直接抗人球蛋白试验并检测相关 抗体效价 如发现特殊抗体 应作进一步鉴定 5 如怀疑细菌污染性输血反应 抽取血袋中血液做细菌学检验 6 尽早检测血常规 尿常规及尿血红蛋白 7 必要时 溶血反应发生后 5 7 小时测血清胆红素含量 三 临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时 相关科室 医师应详细记录输血反应反馈卡后送输血科 并及时调查处理 输 血科 血库 每月统计上报医务科 并向负责供血的血站反馈 四 医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析 制 定对策 不断提高临床输血安全水平 药品不良反应药品不良反应 事件监测报告事件监测报告 1 全院实行药品不良反应报告制度 医务人员应按规定报告所 发现的药品不良反应 事件 2 医院设立药品不良反应工作领导小组和监测网络小组 药剂 科临床药学室为药物不良反应监测工作运作的常设部门 临床各科 室积极参与全院药品不良反应监测 3 各科室科主任和监测网络小组成员负责本部门药品不良反应 报告和监测工作 4 临床药师 专职药品不良反应报告监测员 采集 药品不良 反应 事件报告表 按 浙江省药品不良反应报告和监测管理实施 细则 的规定进行网上上报 纸质报表留底备查 一般的药品不良反应 门诊临床医生填写纸质报告后交门诊西 药房 住院患者发生不良反应由所在科室网络监测员报告临床药学 室 临床药学室在获知或者发现后 30 日内 新的 严重的药品不 良反应 在获知或者发现后 15 日内 死亡病例 在获知或者发现后 立即 将 药品不良反应 事件报告表 通过药品不良反应监测信息 网络报所在地药品不良反应监测机构 药品群体不良事件 应当在 获知或者发现后 监测员立即报告临床药学室 临床药学室按有关 要求通过电话或者传真等方式报所在地食品药品监督管理局 卫生 行政部门和药品不良反应监测机构 5 医护人员发现紧急 严重或群发的药品不良事件立即报告药 品不良反应报告监测员 临床药学室 相关人员接到报告后尽快到 达现场进行调查 对现场无法作出初步判断的及时汇报领导小组讨 论研究 参与人员要及时和病人进行有效严谨的沟通 防止事态扩 大 6 医护人员应树立药品不良反应观念 学习相关知识 结合病 情和药物特点 遵照说明书 慎重选用药物 用药前应告知病人 药物治疗的风险和正确的用药方法 发现不适应及时告知医护人员 7 有关用语的含义是 1 药品不良反应 是指合格药品在正常用法用量下出现的与 用药目的无关的有害反应 2 严重药品不良反应 是指因使用药品引起以下损害情形之一 的反应 1 导致死亡 2 危及生命 3 致癌 致畸 致出生缺陷 4 导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤 5 导致住院或者住院时间延长 6 导致其他重要医学事件 如不进行治疗可能出现上述所列情 况的 3 新的药品不良反应 是指药品说明书中未载明的不良反应 说明书中已有描述 但不良反应发生的性质 程度 后果或者频率 与说明书描述不一致或者更严重的 按照新的药品不良反应处理 临床药学室电话 89109907 工作人员联系电话 陈劲柏附 1 药药品品不不良良反反应应 事事件件应应急急流流程程图图 一 药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无 关的有害反应 严重药品不良事件 是指药品治疗过程中出现的严重不良临 床事件 它不一定与药品有明确的因果关系 包括严重药品不良反应 药品 质量 不合理用药等引发的事件 根据 中华人民共和国药品管理法 药品不良反应报告和监测管理办法 浙江省药品不良反应报告和监测 管理实施细则 及医院药品不良反应 事件监测报告制度制订本流程 二 药品不良反应 事件处置流程图 药物不良反应 事件 件 医 生 必要时药剂师 前往调查 药剂 科 1 停用药物 保留静脉通路 2 必要时予急救处理 3 解释安慰 评 估 按医嘱处理 报 告 护理部 必要时静脉 输液小组会诊 根据医嘱进一步处理必要时封存相关药物及器材 健康教育填写 ADR 报告 必要时送检 妥善保管 做好记录24 小时内体温不退 要通知 院感科排除细茵或真菌感染 附 2 药事管理应急预案药事管理应急预案 药事管理应急预案包括的突发事件一般是指突然发生 造成或 可能造成严重损害的事件 如大规模传染病 自然灾害引起的群体 外伤 集体食物中毒等 医院内部突发情况 如临时停电或 HIS 系统故障等 亦按此预案处理 一 预警和响应 突发事件 中 西药房当班人员 直接通知部门组长及主任 主任协调安排应急工作 启动突发事件药品供应小组 负责准 备 调配所需药品 5 点以后遇突发事件 需中药房参与 由西 药房当班人员或总值班电话通知中药房主任 二 药品储备及供应 1 药剂科负责突发事件应急药品 确保应急储备药品的供应 2 若所需药品出现短缺 药剂科负责院内各部门间调拨 药 库采购人员同时根据实际情况采购补货 商业供货公司紧急送 货 药库人员向其他医院调拨 3 若所需使用药品未在本院药品使用目录中 主诊科室主任 提交临时用药申请报告 急需用药审批 药库同时进行紧急采 购或向附近医院调拨 4 临床各部门备用急救药 定期养护 护理部每月 药剂科每 季进行专项检查 二 实施 1 急诊 绿色通道 医生开具手工处方 加盖 绿色通 道 章 急诊药房