围术期喉痉挛和支气管痉挛

病例讨论一病人的两次紧急气道处理,朱广球,病例简介,陈绍泡，男54岁。住院号：00788481。入院日期2014.7.15。 全身多处火焰烧伤肿痛3小时入院。油漆时用打火机点燃香蕉水包装绳引起瓶内香蕉水爆燃，导致面颈部、胸腹背、臀部、四肢等多处烧伤（无明显呼吸道烧伤）。既往体健。入院诊断：全身热力烧伤84%度。,病例简介,第1次手术烧伤第7天 7.21全麻下行两下肢创面切痂异种皮覆盖术。术中出血约1500ml，术毕拔除气管导管送病房。第2次手术烧伤第11天7.25全麻下行两上肢创面切痂、两手背大张皮移植、两前臂异种皮覆盖术。术中出血约1500ml，术毕送ICU。7.26床旁胸片示两肺多发斑片影。7.27拔除气管导管。,脓毒血症 急性呼吸衰竭,8.7开始出现反复寒战高热。8.10 烧伤第27天 7:20发热寒战并出现呼吸急促、SPO2下降，给予吸氧、甲泼尼龙，效果不明显。SPO2下降至70%，给予呼吸囊辅助呼吸SPO2也不能维持。7:53叫我科紧急气管插管。尤匡掌医师接电话后快速赴现场抢救。,烧伤科紧急气管插管求助，你会考虑哪些问题？,1.头颈部水肿、呼吸道烧伤等插管困难因素2.让其联系耳鼻咽喉科，作好紧急气管切开准备3.携带有关困难气道设备。带上事先准备的可视喉镜小箱，内有可视喉镜、成人普通喉镜、硬质插管芯等。,第一次紧急气道处理,8:05下一班红珠老师接尤医师求助电话后携带纤支镜赶赴现场。我也随后赶到。该患者烦躁、颈部粗短。红珠老师用可视喉镜试插没成功，此时SPO2下降至40%问题：氧离曲线中P50的值？心跳骤停时PaO2的值？两位插管经验丰富的老师插管失败后，接下来有何建议？,第一次紧急气道处理,面罩辅助通气情况不能通气 紧急气管切开、环甲膜穿刺辅助呼吸、喉罩、食管气管联合导管等。我辅助呼吸困难，能少量通气，SPO2略提升至50%60%，一侧鼻腔已插胃管，决定尝试纤支镜引导经鼻插管。同时准备气管切开。如何“快速”经鼻纤支镜引导经鼻插管？以导管快速插入并通过一侧鼻腔至咽部，有自主呼吸时可听及明显的呼吸音和导管内壁有气雾，再以纤支镜通过导管，这样可快速接近声门，并减少纤支镜通过鼻腔和寻找声门的时间。另外有纤支镜进入气管而导管通不过鼻腔的情况。,第一次紧急气道处理,石蜡油润滑的6.0加强气管导管试插，不能过鼻腔，放弃纤支镜插管，怎么办？面罩给氧，准备气管切开，同时查看了一下可视喉镜，发现之前用的是中号可视喉镜片。更换镜片后插管成功，以呼吸囊辅助呼吸后SPO2恢复正常。体会：要多实践、多急救，提高心理素质，保持应激情况有清晰的思维能力。,第二次紧急气道处理,8.27第3次手术烧伤第43天 两下肢+左上肢创面切痂异种皮覆盖术。右桡动脉穿刺测压后，常规芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵诱导。诱导后，出现面罩通气不能，SPO2快速下降。听到护士求助后，快速赶到现场。SPO2为0，血压正常，未行试插管，主麻医师正准备用EP.呼吸停止与循环停止 缺氧与缺血完全性无氧(anoxia)只见于循环停止，约经10S耗尽了组织毛细血管中O2，便意识消失，葡萄糖和ATP贮存仅能维持45min。若仅呼吸可依赖于肺内氧贮存可保持短时清醒。,第二次紧急气道处理,此时应为“面罩通气困难，插管可能困难”，如何施救？指挥他人拿困难气道用具：纤支镜、可视喉镜等，准备心肺复苏。面罩通气试验2次，无效，采用普通喉镜暴露，能见一点声带后联合及勺状软骨的位置，能够判断声门所在位置，第一次因管芯较软，未成功，立即更换硬质管芯，插管通气后见正常PETCO2波形，成功，SPO2逐渐恢复，气道压正常。解剖标志:喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。,问题:面罩不能通气失败，插管失败，接下来怎么办？,叫帮助看心压、心电情况尝试困难气道设备简易环甲膜穿刺通气,ABS,A 即Ask for help B 即Breath S1即Spontaneous respiration S2即Stick cricothyroid membrane S3即surgical airway,紧急气道处理ABS：马武华教授,广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任 中华医学会麻醉分会气道管理学组副组长美国气道管理学会会员中华医学会麻醉分会气道管理培训教师广东省医学会麻醉分会困难气道管理学组组长,快速环甲膜穿刺置管,“灭火器”,低氧血症严重程度标准,轻度低氧血症:无紫绀，PaO250mmHg,SaO280%；中度低氧血症:有紫绀,PaO23050mmHg,SaO260%80%；重度低氧血症:显著紫绀，PaO230mmHg,SaO260%。,第二次紧急气道处理相关讨论,1.该患者本次术前怎样评估气道？2.该患者发生面罩通气困难的可能原因有哪些？3.该患者能不能避免本次紧急气道情况的发生，办法有哪些？4.充分吸氧后，该病人心跳停止前能耐受无通气时间大约为多少，如何计算？吉尼斯纪录是多少？5.如何提高病人的无通气时间？,该病人术前气道评估,查看以前的麻醉插管记录了解有无睡眠鼾声和呼吸暂停该病人颈短、肥胖烧伤一个半月，颈部疤痕不明显,常用气道评估方法,马氏分级法（咽结构分级）张口度（上下齿间距55岁、BMI26kg/m2、无牙、有鼾史、有胡须,12 级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和 ETCO2 波形测试）确定，34级以SPO2是否90%而定。良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力20cmH2O）、胸腹起伏良好、PETCO2波形规则。双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。,DMV的处理,发生DMV的病人中，相当部分采用气管插管可很容易解除气道管理困难。因此，试行气管插管是解除DMV的明智选择，但试插的次数不宜太多，时间不宜太久。否则会出现严重并发症和延误抢救时间。,困难气道的定义,1993年 ASA定义：困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下 患者面罩通气和/或气管插管发生困难。面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的 过程中出现通气不足，致使麻醉前 SpO290%的患者无法维持SpO2 90%以上喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的 任一部分。困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或 尝试3次以上插管失败。,2003年ASA对气道管理策略,提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径。当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时才可以认为发生了困难气道。,该患者发生面罩通气困难的可能原因有哪些？,1.阿片类药物所致胸壁僵硬2.喉痉挛、支气管痉挛过敏3.解剖因素导致麻醉后上呼吸道软组织阻塞,该患者能不能避免本次紧急气道情况的发生，办法有哪些？,1.缓慢静注阿片类药物、可预先注射肌松药来预防声带紧闭2.在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。,充分吸氧后，该病人心跳停止前能耐受无通气时间大约为多少，如何计算？吉尼斯纪录是多少？,条件：体重约80kg,功能残气量34ml/kg, Hb107g/L, CO 5L/min, PaO2为300mmHg.氧耗VO2=CO(CaO2-CvO2) 按3mlkg-1min-1计算【 或250ml/min 全麻下200ml/min】氧储备：肺内FRC内的氧+动脉血氧+静脉血氧量-心跳停止前不能利用的氧量吸纯氧时FRC的O2浓度=（Patm-PH2O+PaCO2/RQ）/Patm=0.9FRC麻醉诱导时成人减少0.5L FRC内的氧量为(34ml/kg80kg-500ml)0.9=1998ml,该患者血容量70ml/kg80=5600，动脉血0.155600ml=840ml，静脉血0.855600ml=4760ml动脉血氧含量=1.39ml/g107g/LHb0.84L1SaO2 +0.0031300PaO2100780=132ml静脉血氧含量=1.39ml/g107g/LHb4.76L0.75SvO2 +0.003140PvO21004760=537ml体内总氧量=1998+132+537=2667ml可利用的氧量=2667-700=1967ml维持时间=1967(380)=8.2min,龟息大法,意大