后天性心脏病

肺源性心脏病,Cor Pulmonale Pulmonary Heart disease,周华藻 教授川北医学院影像系附属医院放射科,后天性心脏病,一、定义 肺源性心脏病简称肺心病，是指由支气管-肺组织，胸廓或肺动脉系统病变所致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，导致右心增大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。临床上以后者多见。本节重点讲述慢性肺心病。,二、病理 （一）肺动脉高压的形成 1、肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒，使肺血管收缩、痉挛。 2、肺血管阻力增加的解剖学因素：长期反复发作的慢支炎及支气管周围炎可累及邻近肺小动脉，引起血管炎；肺气肿压迫肺泡毛细血管，造成管壁增厚、管腔狭窄，甚至闭塞。肺泡壁的破裂，造成毛细血管的毁损。,3、缺氧致使水、钠潴留，血容量增 多，以及继发性红细胞增多，血液粘稠 度增加。（二）肺循环阻力增加，右心代偿而发生右 室肥大或右心室失代偿使右室扩大， 甚至右心衰竭。,三、主要临床表现 慢性咳嗽、咳痰、气短、心悸是最常见症状。 常有慢支炎、肺气肿体征。 肺动脉第二音亢进，心窝部出现收缩搏动是肺动脉高压和右室肥厚的体征。 颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿、肝颈征阳性，三尖瓣区收缩期杂音是右心功能不全的表现。,四、影像学表现 （一）X线平片： 1、慢性肺胸和肺血管疾患：最常见 的是慢性支气管炎或/和肺气肿，其次是 结核、尘肺、各种病原的肺纤维化，支 气管扩张以及广泛的胸膜增厚，胸廓畸 形等。 肺血管病如肺动脉血栓栓塞和胶 原病，肺动脉炎等所致的肺动脉炎。,2、心血管变化 心脏外形：多呈二尖瓣型。 心脏大小：据北京阜外医院统计： 29.1%心脏不大，其中约1/2心胸比 0.4，呈悬垂型小心脏。70.9%呈不 同程度的增大中至高度增大者占52.1%。,阻塞性肺动脉高压X线征象 *右下肺动脉干扩张，其宽径15MM， 其宽径与气管宽径之比值1.07（由于个体差异， 可有假阳性和假阴性）。 *中心肺动脉扩张，外围分支细少，两 者形成鲜明对比（对右下 肺动脉干的宽径不到1.5MM者意义更大），显著的肺动脉高压，肺门呈残根状。,*肺动脉段凸出，（有些病例正位凸出不显，侧位和右前斜位可显示肺动脉段和圆锥部凸出。右心室增大 右心房增大少见，常与右室增大并存， 由于右室压力增高，右房排血障碍之结果。,3.早期肺心病早期发现肺动脉高压早期发现右心室轻度增大 心尖上翘或圆凸，心前缘向前隆凸（侧位或左前斜位观察）。圆锥部膨隆（正位或右前斜圆锥部弓高10mm)。动态观察对二者的早期发现有重要价值。仅有肺动脉高压或轻度右室增大的都可诊断早期肺心病。,二、CT、MRI 为非临床常用技术 CT尤其高分辨率CT对肺气肿、肺间质 病变的诊断有重要意义。 显示肺动脉主干(内径30mm)和中心肺 动脉扩张。右心室壁肥厚(厚度5mm)且室间 隔肥厚。 (室间隔向左心室侧突出）,高血压性心脏病Hypertensive Heart Disease,一定义 高血压引起左心室以至心脏增大或/和功能 失调的称高血压性心脏病。二病理 高血压全身细小动脉痉挛周围循环阻力继之中膜肌层肥厚细小动脉硬化管腔狭窄周围循环阻力左室肥厚以至左室扩张代偿期左心衰竭肺静脉压右室肥厚扩张右心衰竭,三主要临床表现 头痛，头昏，耳鸣，乏力，心悸，失眠为高血压的常见症状。 程度不同的呼吸困难以及咳嗽咳痰咯血（肺淤血）乏力疲倦头昏心慌（心排血量不足）为左心衰竭的症状。除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰常有轻度紫绀肺部啰音心脏扩大肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。,四影像学表现 （一）X线平片： 1.心脏外形： 多呈主动脉形 少数呈主动脉普大型。 2.心脏大小： 大小正常或心脏轻中重度增大。,3.肺血改变： 代偿期肺血正常 失代偿期肺淤血，间质性肺水肿 提示左心 功能不全或衰竭，往往早于临 床症状和体征，对判断病情有重要意义。,4、房室改变 代偿期左室肥厚左室圆隆或 膨凸（向左或略向下）难与正常解剖变异相鉴别， 除非有病前胸片对比一般难以或不能诊断。 左室肥厚加心腔扩张左室增大 失代偿期左心房室或左右心均增大。5、大血管改变： 胸主动脉（主要是升弓和弓降部）扩张、 迂曲、延长。,6、心搏改变 心搏一般增强，左心缘搏动减弱提示左心功能不全。7、继发性高血压的病因诊断： 青年人如胸内（多在后纵隔）有肿块，则应考虑胸内嗜铬细胞瘤。 先天性主动脉缩窄（观察主动脉弓部异常及肋骨切迹。,（二）CT、MRI 显示心腔大小，室间隔及心室壁的厚度以及升主动 脉扩张。 左心功能不全时可见二尖瓣收缩期有返流，提示相对性二尖瓣关闭不全。 主动脉缩窄、多发性动脉炎、肾动脉狭窄、肾肿块、肾上腺皮质增生或肿瘤对继发性高血压的病因诊断均有较高价值。,风湿性心脏病 Rheumatic heart disease,风湿性心脏病，包括急性或亚急性心脏炎及慢性风湿性瓣膜病两大类。 前者是风湿热的心脏受累，可侵及心包心肌心内膜，或全心同时受累，其中心肌受累较重。 后者是风湿性瓣膜炎的后遗损害，可发生于任一瓣 膜，以二尖瓣损害最为常见。其次为主动脉瓣以及三尖瓣 ，肺动脉瓣最少。,二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis,一.病理 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%。 二尖瓣（瓣叶、环、腱索、乳头肌）粘连融合增厚 瓣口缩小（二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口”状）左室输出量下降左室R主动脉萎缩 左房排血障碍, 左房压升高 肺静脉及肺毛细血管压升高（肺淤血间质水肿） 肺动脉高压（左房压升高的被动后传，左房和肺静脉高压引起肺小动脉收缩。肺血管床的器质性闭塞） 右室肥厚扩张 右心衰,二.主要临床表现 呼吸困难、咳嗽、咯血为常见症状。 声嘶、吞咽困难少见。 二尖瓣面容，心尖部闻及及隆隆样舒 张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。 二尖瓣第一音亢进和开瓣音为典型体征。,三.影像学改变 （一）X线平片 1.心脏外形 多呈二尖瓣型（占87%，较重狭窄） 少呈二尖瓣普大型（较重狭窄） 或正常中向型（轻度狭窄） 2.心脏大小： 多呈 轻中度增大（占3/4） 少呈 中度增大或心脏不大,3.肺血改变： 多数为混合型肺循环高压，肺静动脉高压，同时可呈相应地轻中度甚至高度升高，X线出现两类肺循环高压共存表现。 病程早期或轻度二尖瓣狭窄病历可仅有肺淤血，即上肺静脉扩张，下肺静脉缩窄或正常的改变。,4.房室改变 （1）左房及右室增大 左房增大多为中度增大（占3/4）。少数为高度增大（10）。其余为轻度增大，甚至不大。左房增大主要依据右前斜或左侧位食管受压程度。亦应兼顾在后前位及左前斜位上的表现。 除少数病例外，二尖瓣狭窄部有不同程度的右室增大。 （2）右房增大 少且约占1/4。绝大多数是轻度增大。,（3）左室不大或缩小 在后前位表现为第四弧的短缩或变直， 几乎垂直与横膈相交。5.大血管改变 （1）主动脉结缩小 心排血量少，及右室增大，使心脏向左 后旋转的结果。 （2）肺动脉段多凸出,6.二尖瓣区和左房壁钙化 二尖瓣区钙化多在瓣叶，也可发生于或波及瓣环乳头肌，呈环形或弧形影。 左房壁钙化多发在心内膜或内膜下，亦可见于附壁血栓，呈壳状钙化。 以X线电影及影像增强透视检出率较高。,二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence,一、病理： 二尖瓣瓣叶、腱索、乳头肌 纤维化、变硬、增厚、缩短、畸形、穿孔 瓣口裂隙 左房、室血容量增加 （肺循环血量及返流入左房、室血量）, 左房、室压增高 左房、室扩大，以扩张为主 失代偿期 （严重的过度容量负荷） 左心衰 肺静脉压增高 ,肺动脉高压 右心房、室增大 右心衰二、主要临床表现 主要症状有 ： 气短、乏力、心悸以及左心衰症状 主要体征有： 心尖区闻及粗糙的全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导。,三、影像学表现 （一）、轻中度：左房和/或左室有不同程 度的增大，肺野清晰或仅有轻度肺淤血 （二）、重度：左心房、室高度增大，右室 增大肺循环高压、二尖瓣普大型、肺动脉 段轻凸、主动脉结正常、心脏重度增大 （三）、左室和左房搏动增强,冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerotic heart disease,一、概念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄，阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病简称冠心病。,二、病理 冠状动脉粥样斑块、钙盐沉着 腔狭窄、腔阻塞 心肌缺血、心肌缺氧 心肌坏死，急性、陈旧性心肌梗死,心肌纤维化、心肌瘢痕形成（室壁瘤等） 主要引起左室舒张、收缩功能障碍 左 心室、左心房增大 左心衰, 肺淤血、间质水肿 肺动脉高压 右心房、室增大 右心衰,三、主要临床表现： 心绞痛（阵发性的前胸压榨性疼痛， 可放射至心前区和左上肢） 心率紊乱 心衰、主要是左心衰,四、影像学表现 （一）、 X线表现 平片透视 1.隐性冠心病及心绞痛： 形态、大小、肺血等无异常,2.心肌梗死 Myocardia infarction （1）.1/2以上患者心肺在正常范围内 （2）.近1/2的患者可有阳性改变 形态、大小： 多呈主动脉型、少呈普大型 约1/2心脏增大，其中度重度增大近1/3,.肺血改变 1/51/4左心衰，有不同程度肺静脉高压 如肺淤血、间质性肺水肿左室增大 或左房室增大、右室增大以左室增大显著,主动脉屈曲延长-全身动脉硬化一部分左室偶有明确的区域性搏动减弱或消失心肌梗塞后综合征： 少见，心包炎、胸膜炎、肺质炎为 “三主征”，组织坏死后的一种自身免疫 反应，预后良好。, 心影迅速增大-心包炎 肺质炎：部位、范围无一定规律 肋膈角、叶间少量积液,（三）、心室壁瘤 广泛心肌梗塞后产生纤维化、使心室 壁薄弱，受到腔内压冲击而局部膨凸。 X线表现：1.左室缘局限性膨凸 2.“不自然”左室增大 3.局部反向或矛盾运动或运动 减弱、消失 4.左室缘的钙化 5.左室缘纵隔-心包粘连,（四）、室间隔穿孔（五）、乳头肌断裂,（二）、冠状动脉造影 三管法或单管法 1.不同程度动脉管腔狭窄 2.管腔狭窄 3.管腔不 规则或充盈缺损 4.少数管腔不规则扩张或瘤样扩张、 痉挛、血栓形成、龛影等,5.严重狭窄或阻塞者，有侧支循环形成： 来自对侧通畅的冠脉分支或同侧相邻分支6.室壁瘤7.室缺8.二尖瓣关闭不全,（三）、CT 电子束CT 可检出冠状动脉钙化、 狭窄及阻塞、室壁瘤。,心肌病 Cardiomyopathy,一、心肌病（原发性）的定义和分类 （1995年WHO/ISFC）（一）、定义：伴有心功能障碍的心肌疾病 （二）、分类及病理： 1.扩张型心肌病 （Dilated Cardiomyopathy，DCM） 是指一侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期泵 功能障碍，心排血量降低，产生充血性心力衰 竭的心肌病。,2.肥厚型心肌病（hypertrophic Cardiomyopathy，HCM） 是以心肌非对称性肥厚（可侵犯心室的任 何部位，但最常累及肌部室间隔引起非对称性 间隔肥厚），心室腔变小，左心室血液充盈受 阻，舒张期顺应性下降为特征的心肌病。 根据左室流出道有无梗阻，又分为梗阻性 肥厚型和非梗阻性肥厚型两种心肌病。,3.限制型心肌病（restrictive Cardiomyopathy， RCM） 主要特征是心室的舒张充盈受阻。以心脏 间质纤维化增生为其主要病理变化，即心内 膜及心内膜下有数毫米的纤维性增厚，心室 内膜硬化，扩张明显受限。根据受累心室及 病变程度不同，可分为三个类型：右心、左 心和双室型。,4.致心律失常型右室心肌病 （arrhythmogenic right Ventricular Cardiomyopathy ） 其特征为右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所置换，初为局灶性，渐全心弥漫性受累。,（三）、主要临床表现 1.扩张型心肌病 起病缓慢，多在临床症状明显时才就诊，如有气急甚至端坐呼吸，浮肿和肝大等充血型心力衰竭的症状和体征，才被诊断。 主要体征是心脏扩大。听诊无病理性杂音或在心尖部、胸骨左缘闻及二级左右的收缩期杂音。,2.肥厚型心肌病 多见于青少年。心悸、气短为常见症状，尚有头痛、头晕，约40%的病例无自觉不适或症状较轻。少数病例可发生晕厥，甚至猝死。 体征： 心脏轻度增大，流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第三至四肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音，心尖部也常听到收缩期杂音，多扪及震颤。,四、影像学表现 （一）、X线平片 扩张型心肌病： 1.心脏外形：多呈“普大型”或“主动脉型” （约占4/5） 2.心脏大小：多呈中高度增大（约占3/4） 3.肺血改变：肺淤血，间质性肺水肿等左心 功能不全的X线征象（约占1/2）。,4.房室的改变：各房室均可增大，而 以左室增大为显著 5.大血管改变：主动脉结、肺动脉段、 上腔静脉多属正常。上腔静脉或奇静脉扩张 者，即伴有右心功能不全表现者，但少见 6.心搏：两心缘搏动普遍减弱,肥厚型心肌病 1.心脏外形：多呈“主动脉型”和“中间型” 2.心脏大小：心脏不大或轻度增大（占3/4） 中至高度增大（占1/4） 3.肺血： 多数肺血正常（约占2/3） 少数可见肺淤血和间质型肺水肿,4.房室： 多为左室肥厚（左室段圆隆） 少数除左室增大外，尚可见左室、 右室增大5.心搏： 心脏搏动正常或增强，一般频率 较慢，减弱者少见。,（二）、CT、MRI 扩张型心肌病 心脏增大，以左室扩张为主，室壁和肌部间隔厚度正常或稍变薄，室壁运动普遍减弱。 肥厚型心肌病： CT增强：横断面显示室壁及肌部间隔增厚 MRI：可以从不同体位、层面分析受累心肌的部位、程度、分布范围及其对心腔缩小、变形的影响。,心包疾病 心包积液 (Pericardial effusion PE),一、定义 如心包腔内的液体超过50ml ，即 为心包积液。二、病因 （一）、感染性 如结核性、化脓性、病毒性、真 菌性、寄生虫性等。,（二）、非感染性 1.急性非特异性（原因不明，可能与病毒感染或过敏自身免疫反应有关） 2.自身免疫：风湿热及其它结缔组织疾病（如红斑狼疮、类风湿等） 3.肿瘤：原发性、继发性 4.代谢疾病：尿毒症、痛风、甲低 5.物理因素：外伤、放射性 6. 邻近器官疾病：急性心肌梗塞、胸膜炎、主动脉夹层,三、病理 如液体在较短时间内迅速增多，心包无法伸展以适应其容量的变化，使心包内压急骤上升，即可引起心脏受压，使心室舒张受限，静脉回流受阻，体、肝静脉淤血，心排血量降低，血压下降，出现休克，产生急性心包填塞，如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，心包腔压力可不高或仅轻度升高，表现为体循环静脉淤血，奇脉等。,四、主要临床表现 症状： 临床表现取决于积液对心脏的压塞 程度。少量或慢性积液时可无临床症 状，大量或急性者可压迫心脏出现填 塞症状，可有呼吸困难，心前区疼痛、 疲乏、烦躁等。,体征： 心浊音界向两侧增大 心尖搏动减弱 心音低而遥远 脉压变小，奇脉（桡动脉搏动呈吸 气性显著减弱 或消失，呼气复原） 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿,五、影像学表现 （一）、X线平片 1.少量积液（250350ml） （1）.心影形态、大小无异常或仅有心影轻度增大 （2）.急性心包填塞（少、快） 心脏形态、大小正常或轻度增大 上腔静脉扩张 肺淤血 左房轻度增大,2.中量大量积液 （1）.外形： 心影向两侧扩大，呈“普大”型或球型，心腰及心缘各弓的正常分界消失，侧位心影普遍向前增大（积液主要贮积在心包腔的前下方）。,（2）、肺血改变 肺血正常或减少（心腔压力升高，体静脉回流受阻，右心血充盈少，排血量亦减少），伴左心衰时可有肺淤血。心影增大而无明显肺循环异常有助于同心腔增大鉴别。,（3）.大血管改变 上腔静脉扩张，主动脉影缩短（心包 附着处比心脏血管交界处略高，故积液可 达心脏血管交界以上，使主动脉影缩短）。,（4）.心搏减弱以至消失，主动脉搏动正常（有助于同心腔增大鉴别）。 （5）.短期内（数日以至12周），心影大小可以有明显改变。 （6）.临床抽液后注气可显示心包腔内液气平。 （7）.常伴胸腔单或双侧积液。 （8）.应与心肌病的“大心脏”鉴别。,（二）、CT CT平扫： 显示PE为沿心脏轮廓分布，紧邻 脏层心包脂肪 层的环形低密度带。 增强扫描： 壁层心包强化，积液更清楚， 由肿瘤转移所致，还可显示瘤体 。,缩窄性心包炎,Constrictive Pericarditis，CPC,一、定义 由于心包增厚、粘连，限制了心脏活 动，导致心脏舒张功能受限，出现体