应用经方的思路与方法

应用经方的思路与方法,崇州市中医医院副主任医师：吴玉昌,大医精诚 和谐包容,“经方”的含义,“经方”一词首见于汉书艺文志方技略,有广义和狭义之分,广义“经方”,东汉时期对西汉及以前医药方书的统称 “右经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辩五苦六幸，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”汉书艺文志方技略,大医精诚 和谐包容,指东汉及晋、唐有关书籍所收载的临床验方。 “凡欲为大医，必须谙素问、甲乙黄帝针经、明堂流注、十二经脉、三部九侯五脏六腑表里孔穴、本草药对、张仲景、”,大医精诚 和谐包容,、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方”。备急千金要方大医习业,大医精诚 和谐包容,狭义“经方”,专指张仲景所著伤寒杂病论（即伤寒论和金匮要略两书中,所载的方剂。 徐大椿谓：“古圣治病方法，其可考者，唯此两书，真所谓经方之祖。” 曹颖甫所著经方实验录，专门记录伤寒论和金匮要略两书中的方剂医案。,大医精诚 和谐包容,应用经方的思路与方法1深入研读原著 原文集中体现了张仲景独特的辩证思维方法。阐述了中医辨证论治的基本理论、主要证候，仔细研读原文，能够从中领悟到仲景辩证、立法、选方的思路。,大医精诚 和谐包容,深入钻研原著，就要吃透原著精神，知悉何者为主症，何者为次症、或然症、变症。理解仲景的立方用意和运用标准，从而熟练地掌握运用经方的基本规律。 钻研原著应把握的要点：,大医精诚 和谐包容,（1）抓主症： 主症，即证候特征，它是疾病本质的外在表现，是这一病证所独具的、能够反映其本质的、区别于其他病证的独有表现。为临床运用的经方的重要依据之一、,大医精诚 和谐包容,抓主症用经方获效范例杜某，男，32岁。5天前露宿户外而起病，时值盛夏，却着长衣任日光暴晒，仍恶寒不减，前医曾用香薷饮之，然无效。视其舌淡红苔薄白，脉浮而有力，问之未曾出汗，遂以麻黄汤治之。,大医精诚 和谐包容,抓主症用经方获效范例杜某，男，32岁。5天前露宿户外而起病，时值盛夏，却着长衣任日光暴晒，仍恶寒不减，前医曾用香薷饮之，然无效。视其舌淡红苔薄白，脉浮而有力，问之未曾出汗，遂以麻黄汤治之。果一剂药后，脱去大衣，二剂药后，诸证悉失,大医精诚 和谐包容,杨某某，女，49岁，1975年春初诊，下肢顽麻已两年，步履艰难，不能久立，半年来左下肢肌肉逐渐萎缩。经中西医诊治无效，患者已经丧失治疗信心。 患者初诊时消瘦，授以黄芪桂枝五物汤加当归。,大医精诚 和谐包容,处方：黄芪30克，桂枝12克，白芍12克。生姜12克。大枣12克，当归12克。5剂，药后脉象转缓，精神渐佳，初能步履，顽麻亦减。 原方加鸡血藤膏20克，桑枝30克，明松节12克。连服6剂后诸症小时，嘱其常服原方，以巩固疗效。数月后随访。患者一切正常，恢复工作、再嘱其转服归芪建中汤调养,大医精诚 和谐包容,王某，男，30岁。失眠遗精，服安定、谷维素、维生素类等及六味地黄丸均无效，症见形体消瘦，头昏目眩，寐则梦遗，动辄气喘汗出，食欲减退，脉数大力，舌淡苔薄白。证属失精，处方：桂枝9克，白芍9克，生姜6克，大枣10枚，甘草6克，龙骨30克，,大医精诚 和谐包容,大医精诚 和谐包容,王某，男，37岁1978年9月23日初诊。患者自述胸痛已3年余，呈针刺样痛，痛甚彻背，局部肿胀隆起压痛。曾在某医院诊为非化脓性肋软骨炎。服消炎止痛类药物及激素治疗效不显。查：胸部左侧第2肋软骨肿胀隆起压痛，脉象沉涩，舌质暗，苔白腻，血常规、胸透、心电图、X线胸片均未见异常。确诊为非化脓性软骨炎。中医诊断：胸痹。,大医精诚 和谐包容,治宜温阳行气活血、宽胸祛痰之法。投瓜萎薤白半夏汤加味：瓜萎20g，薤白20g，半夏15g，木香10g，赤芍15g，乳香10g，没药10g。每日1剂，水煎服。 服药5剂后胸痛减轻，守上方加郁金10g、牡蛎15g、继服5剂，症状，体征均有好转。再进5剂，症状，体征全消，随访5年未再复发。,大医精诚 和谐包容,抓主症用经方为运用经方的简捷方法，伤寒论，金匮要略二书对各方所治病证的时候，大多有明确的叙述，临床上只要能熟记原文，抓住其中能够反映病机的关键证候，据症选方施用，每能获得显效。,大医精诚 和谐包容,（2）把握病机：病机是疾病的肯綮所在，它包含了病因、病位、病性、病势四个要素，揭示了病症的实质。 伤寒论、金匮要略都是明述方证，暗寓病机于其中。,大医精诚 和谐包容,同一病机，临床可能会有不同的表现。如金匮要略用肾气丸治疗的病证有五种：中风历节病篇治“脚气上入，少腹不仁”;血痹虚劳病篇治“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”；,大医精诚 和谐包容,痰饮病篇治“短气有微饮”；消渴小便不利淋病篇治“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”；妇人杂病篇治妇人烦热不得卧，但饮食如故之转胞不得溺者。,大医精诚 和谐包容,张仲景组方、用药的特点：紧扣病机。 把握了病机，就可扩大经方的应用范围，这正是异病同治的根基。,大医精诚 和谐包容,此外，部分伤寒论、金匮要略的原文甚为简略，无法根据主症选方；“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。“脉沉者，泽漆汤主之”,大医精诚 和谐包容,甘草泻心汤可治疗狐惑病，原文指出其证有“状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，恶闻食臭，其面目乍赤，乍黑，乍白，以及咽喉，前后二阴蚀烂” 虽然上证中主症明了，但见症多端，临症难以把握。且甘草泻心汤并非预防狐惑病的唯一专方。,大医精诚 和谐包容,更为重要的是这也不符合仲景“既要辨病，还须辩证”的思略。 唯有抓住病机，方可自如应用经方。,大医精诚 和谐包容,根据病机辩证选用经方实例：苏某，男，25岁。患呃逆已半年，屡服橘皮竹茹汤、旋复代赭汤、丁香柿蒂汤等近百剂而无一效。其形体瘦削，咽燥而渴，呃声响亮，声短而频，舌光乏津，脉象虚数。为什么？,大医精诚 和谐包容,某女孩，14岁，每晚遗尿，其母想尽各种办法令其起床小便，未能奏效。察其形体肥胖，少言寡语，除有夜间尿床（每晚少则2-3次）之外，其他一切正常，脉缓有力，舌苔白润。脉症合参，此为气化不利所致，故以五苓散加味：茯苓15克，白术10克，泽泻10克，猪苓10克,大医精诚 和谐包容,另一女性，65岁，身材瘦小。有冠心病史。下肢轻度浮肿，小便每晚4-5次。并有时自遗。脉缓弱，舌胖润。如何治疗？,大医精诚 和谐包容,李某，女，年龄49岁，素有高血压病史，血压维持在2224/1412Kp之间，屡用各种降压药，始终未能降至与年龄相符的幅度。自觉头目眩晕，精神萎靡，形寒肢冷，下肢水肿，小便短少，食欲减退，脉象沉细弱，舌体胖大，舌苔白润。,大医精诚 和谐包容,陈某，女，50岁，某医院诊断为颈椎增综合症，更年期综合症。病者苦于眩晕不能视物，已半年之久，经治不愈。自谓眩晕如入云里雾中，甚则呕吐，少气懒言，气虚乏力，脉细缓，舌胖润。,大医精诚 和谐包容,初诊时，考虑其有颈椎增生综合症，因而予以桂枝汤加葛根、姜黄、秦艽。服5剂后，颈项略感舒适，但眩晕不减。略然略有寸功，在原方中加天麻，再进5剂。第三诊，自述眩晕毫无改善，颈椎亦无大益。,大医精诚 和谐包容,李姓病人，45岁。每年仲夏开始，每晚8时左右即出现胸闷、气喘、痰鸣、不能早卧，约维持半小时消失，入秋则终止发作。如此数载，西医诊为过敏性哮喘，但治疗无效。,大医精诚 和谐包容,据仲景“肺饮不眩，但苦喘短气”，当属饮邪为患，以苓桂术甘汤，加五味子、紫石英。服1剂则显效，共服5剂，至今已7年未复发。,大医精诚 和谐包容,综上可见，仔细研读原文，正确理解原文精神，是用好几份的重要基础,大医精诚 和谐包容,2、 明了治法、洞悉方义 每一首经方，均体现了一定的治病理法，临床应用时，根据病情分析病机，按照病机确定治法后，即可从治法处罚，选择适宜之经方。这种运用经方的方法，是从经方的主治功效出发，不限定于证候或病机与原书所述完全相同。,大医精诚 和谐包容,从经方的治疗机理着手，可以拓宽思略，从而发现符合该治法的各类病证。,大医精诚 和谐包容,芍药甘草汤治疗小儿夜啼加乌梅还可治疗小儿蛔虫腹痛加木瓜治腓肠肌痉挛（小腿转筋）加血活通络、祛风止痛药物治坐骨神经痛治疗喉痹,大医精诚 和谐包容,白头翁汤治疗肝火上炎之眼赤肿痛（急性结膜炎）薏苡附子败酱散治疗对于腐女寒湿带下，慢盆炎,大医精诚 和谐包容,甘草大麦汤小青龙汤侯氏黑散甘草干姜汤升麻鳖甲汤,大医精诚 和谐包容,3、华载得当，用活好经方 （1）病情较单纯者（或方证明显相投者），守方使用。 （2）病情有出入者，可随症华载；仲景示例治疗太阳病兼项背强几几桂枝加葛根汤治疗太阳病误下，邪焰胸中，表证未解桂枝去芍药汤,大医精诚 和谐包容,治疗无形之邪热郁于胸膈栀子豉汤若兼中气不足而短气者，则加炙甘草：组成栀子甘草豉汤若加生姜，则又成为栀子生姜豉汤；桂苓五味甘草汤的基础上加干姜： 组成苓甘五味姜幸夏汤,大医精诚 和谐包容,加半夏： 组成苓甘五味姜辛夏汤加杏仁： 组成苓甘五味姜辛半杏汤加大黄： 组成苓甘五味姜辛汤夏杏大黄汤在防已黄芪汤的基础上：若喘者加麻黄半两,大医精诚 和谐包容,若胃中不和者加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有陈寒者加细幸三分在栝萎薤白白酒汤中：加半夏： 组成栝楼薤白半夏汤去白酒易桂芝，加枳实，厚朴； 组成枳实薤白桂枝汤；,大医精诚 和谐包容,白头翁加甘草阿娇 组成白头翁加甘草阿娇汤桂枝汤去甘草倍生姜，加黄芪 组成黄芪桂枝五物汤桂枝汤加龙骨牡蛎 组成桂枝加龙骨牡蛎汤,大医精诚 和谐包容,经方华裁应用取效举例：杜某，男，50岁，农民，咳嗽气喘，心下痞坚，病已数月，某医院诊断为“风湿性心脏病”，西药治疗14天未见效。现症全身浮肿，面色黧黑，喘息不得卧，咯碳粘稠，口渴不得饮，小便短赤，大便秘结，,大医精诚 和谐包容,舌质淡红边有齿痕，苔白而厚，脉浮弦而数，此属内宿痰饮兼有郁热之证，治宜利水清热，益气散结，方拟木防已汤加味。处方：木防已、桂枝、党参、莱菔子、枳壳、半夏各10g，石膏（杵、先煎）、瓜萎各30g，一日1剂，各服两天。,大医精诚 和谐包容,复诊：咳嗽减轻，浮肿消退，但大便仍燥结。照上方，另加茯苓10g，芒硝（另冲）18g，二剂。 三诊：大便通畅，浮肿消退，咳喘已平，舌淡红苔少，边有齿痕，脉细数。,大医精诚 和谐包容,原方加元参、麦冬各12g，二剂。四诊：上症基本好转，唯疲乏无力，动则气短而喘，心中动悸，食欲不振，舌淡少苔，脉细数，此乃气阴两伤，治宜益气养阴，调治七天而愈。,大医精诚 和谐包容,（3）病情复杂者，合方使用： 对于病人错综复杂之证，宜多方兼顾。可合数法为一法，并数方为一方，以多角度，多层次地多向调节，方能收到较好疗效。这样既扩大了经方运用的范围，也提高了经方的疗效。,大医精诚 和谐包容,仲景示例：柴胡桂枝汤桂枝麻黄各半汤桂枝二麻黄一汤桂枝二越婢一汤厚朴七物汤茵陈五苓散,大医精诚 和谐包容,经方与经方合用 为适应错综复杂的病情变化，提高治疗效果，临床可将二个或二个以上的经方联合应用，仲师在伤寒论中已经给我们做出了榜样和例证。如：柴胡桂枝汤桂枝麻黄各半汤桂枝二麻黄一汤桂枝越婢一汤,大医精诚 和谐包容,合用经方治疗常见病案例： 周某，女，35岁，农民。停经三月余，食少纳差，体倦泛欧，自以为受孕。半月前忽见阴道下血，腹中坠痛，前医按胎动下血论治，迭进益气安胎，养血止血之剂十余付，罔效，前来就诊。症见：少腹胀满，拒按刺痛，滴沥不断，腰酸乏力，精神不振，舌淡紫暗，脉涩。,大医精诚 和谐包容,即以桂枝茯苓丸合下淤血汤之复方祛瘀消癓，推陈致新。处方：桂枝、茯苓、丹皮、赤药、桃仁各15g，大黄、蟅虫、甘草各12g。2剂，水煎服。药进一剂，阴道下血量多，进2剂腹中坠痛，难以忍受，遂下一扁形紫暗血块，形似烂肉，外附弹子大白色水泡，连接一起，尤如一串串葡萄覆盖其上，腹痛顿减。,大医精诚 和谐包容,药既中的，逐邪务净，嘱守原方追服1剂。药后又下此物一块，前后约重1.5kg，兼杂墨紫色血水甚多，腹痛消失，下血逐渐停止。病人现面色白光，汗出乏力，如同产后，乃失血过多，气血亏虚之故。记忆当归补血汤加入人参益气养血，调理一旬而愈，一年后怀孕，生一男婴，母子健康，随访至今，身体健壮。,大医精诚 和谐包容,临床医家合用经方治疗常见病举例：用苓桂术甘汤年治疗梅尼埃病多合泽泻汤、小半夏汤；用苓桂术甘汤治疗慢性支气管炎急性发作多合麻黄汤用苓桂术甘汤治肺心病心衰，或胸腔积液常用葶苈大枣泻肺汤同用；,大医精诚 和谐包容,以五苓散、真武汤、四逆加人参汤、防已黄芪汤、以椒苈黄丸、桂甘龙牡汤等方灵活组合治疗慢性心力衰竭。 若以回阳益气为要，以四逆加人参汤为主方；,大医精诚 和谐包容,若以温阳利水为要，则以五苓散、真武汤为主方； 若慢性心力衰竭急性发作；以痰饮在肺为要就以以椒苈黄丸泻为主，真武汤温阳利水为辅。 总之贵在随症变通。,大医精诚 和谐包容,甘麦大枣汤治疗“脏躁”，但临床上单用此方，效果并不理想。但把甘麦大枣汤、百合地黄汤、酸枣仁汤三张经方一起使用于更年期综合征即某些严重神经官能症则效果显著提高。,大医精诚 和谐包容,经方与时方合用：刘渡舟教授介绍：湿温病三仁汤与栀子豉汤合用湿热伤肺咳嗽麻杏苡甘汤合甘露消毒丹食滞伤胃，中焦湿浊不化用大黄黄连泻心汤合平胃散,大医精诚 和谐包容,4、恰当遣使药量，确保经方疗效： 清王清任言“药味要紧，分量更要紧”。日人渡边煕亦谓“汉药之秘不可告人者，即在药量。” 欲使经方获效，药量是一个不可忽略的因素。相同的药味因其剂量不同可以组成功效不同的方剂。,大医精诚 和谐包容,小承气汤大黄四两，厚朴二两、枳实大枣三枚 重用大黄邪热通便为主； 轻用厚朴消滞除满为次厚朴三物汤厚朴八两，大黄四两、枳实五枚 重用厚朴行气除满为主 大黄为次邪热通便为次,大医精诚 和谐包容,厚朴大黄汤厚朴八两、大黄四两、枳实五枚 以厚朴、大黄为主，功在下气除满，荡热通腑。,大医精诚 和谐包容,是否照搬仲景原方剂量，就可以保证剂量得当了？实践证明并非完全如此，因为古今度量衡不同，更何况还有病人病情、体质、年龄之异以及季节气候、地域等之差，所用经方的药量就会有相应的变化。,大医精诚 和谐包容,欲使所用经方剂量恰当，应注意以下三点：掌握仲景遣药用量的原则性和规律性随病情轻重而定；随年龄及体质而定；按药物在方剂中的地位、作用而定；,大医精诚 和谐包容,视药物质地而定：动药量少，静药量大随剂量不同而定；视制方大小而定；明了古今衡量之异制,大医精诚 和谐包容,古今剂量折算容量折算1升=10合1斗=10升1L=198.1ml1L200ml,大医精诚 和谐包容,重量折算一两为13.9206克，一斤为222.73克一两折合为15.625克一两约合市制4钱一两月折合今之一钱,大医精诚 和谐包容,一两折合为15.625克（或缩简为15.6克），一斤折合为250克一两约折合今之13.8克，一斤折合今之220克一两合13.7515.625g，一斤合220250g,大医精诚 和谐包容,容量与重量的换算 半升约重42克100克/升半夏 120克/升 45克/半升 一升约70克 60克/升吴茱萸 80克/升 82克/升粳米175克/升 160克/升 90克/半升,大医精诚 和谐包容,长度 后汉一尺约23.04厘米；汉尺相当于市尺的百分之七十，即汉尺一尺等于市尺七寸，以下分、寸，均按此比例折算；汉代一尺折合于今制约23.1厘米,大医精诚 和谐包容,度量换算为重量：厚朴一尺约合多重主要有三种算法：折合米制克30克可参照厚朴三物汤定位八两依照汉代一尺约23cm的折算值，将厚朴一尺按长23cm、宽7cm计算去粗皮约重60g。,大医精诚 和谐包容,其他方法所标示药量的换算以具体个数标示的药物用量折算附子 中等大小者： 1020克/枚，平均15克柯氏 150克/10枚陈氏,大医精诚 和谐包容,其他方法所示药量的换算以具体个数标示的药物用量折算：附子 大者 2030克/枚柯氏 约30克/枚陶氏 200克/10枚陈氏,大医精诚 和谐包容,其他方法所示药量的换算以具体个数标示的药量用量折算附子 小者 10克/枚柯氏 约20克/枚陶氏,大医精诚 和谐包容,大枣 中等者： 约2.5克柯氏 约30克/10枚陈氏 30克/10枚陶氏,大医精诚 和谐包容,比照实物大小标示用量的换算：葶苈子用量如弹子大，古代弹子今已少见，估计其大小在2030毫升之间，测葶苈子200毫升约重120克鳖甲手掌大一片约15g,大医精诚 和谐包容,标示散剂用量的折算方寸匕的折算：约为5毫升：约为2.7毫升：,大医精诚 和谐包容,用此量取： 金石药末，约23克/方寸匕 草木药末，1克左右/方寸匕约为2.74毫克：以此量盛： 金石药末约为2克/方寸匕 草木药末为1克左右/方寸匕,大医精诚 和谐包容,约为12立方厘米：具体药物如 赤石脂13克/平满，14.7克/尖满； 滑石9克/平满，10.35克/尖满； 白芍5.25克/平满，9.75克/尖满1方寸匕 普通药粉3.13g 金石类药粉6.20g,大医精诚 和谐包容, 草木类药末约5g 滑石粉约9g 代赭石粉约30g一方寸匕抄药末不落为度，约合69克：钱币的折算：1钱币 普通药粉约2.10g 金石药粉约4.12g,大医精诚 和谐包容,以汉代五铢钱抄药末不落为度，草木类药物约重1g一钱匕即为半方寸匕，而半钱匕则为四分之一方寸匕。一钱匕折今约1.5克；半钱匕约0.75克。,大医精诚 和谐包容,对现代临床经方药量与汉代用量差异的认识用药习惯不同；古今煎，服药法不同；,大医精诚 和谐包容,要注意把握方中各药之间的剂量比例，即各药之间的比例，仍宜按照原方之比遣使：,大医精诚 和谐包容,如：桂枝汤中桂枝与芍药的剂量比3:3越婢汤中麻黄与石膏的计量比6:8小柴胡汤中柴胡与黄芩的比例8:3,大医精诚 和谐包容,用大剂量取效之例： 炙甘草汤可治疗心律不齐，只要辩证无误，一为外感所引起，一为属于气血两虚或阴阳气血俱虚者即可。但必须使用大剂量，才能有效。其中生地、甘草二味更应用大剂量。,大医精诚 和谐包容,泽泻汤治疗严重的眩晕效果很好，其病证相似于耳源性眩晕。原文载此方泽泻用五两，相当于78克。临床实践证明，耳源性眩晕用泽泻至少在30克以上，相当于原方一服的剂量，用50克效果比较明显，小于15克几乎无效。,大医精诚 和谐包容,仲景用药并非都用大剂量，也有用小剂量的。如桂枝二越婢一汤中石膏用24铢，合今为15.6克，小于目前常用量。桂枝二麻黄汤一汤中的麻黄用十六铢，合今10克，与目前常用量相近。至于麻黄升麻汤中白术，石膏，茯苓，桂枝，芍药，天冬等药均用六铢，合今3.9克，均明显小于目前常用量。,大医精诚 和谐包容,仲景所用散剂，如五苓散、四逆散、赤小豆当归散等，取方寸匕，日三服，用量亦较小仲景所用丸剂，剂量亦小。如理中丸丸剂（人参、甘草、干姜、白术各三两，上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，