泌尿系概论及损伤

2017/12/16,1,第二十九章 泌尿男生殖系统及肾上腺疾病,2017/12/16,2,第一节、泌尿、男生殖系统外科常见的临床表现,2017/12/16,3,一、排尿相关症状-六大症状,排尿功能紊乱 尿液理化性质改变 疼痛 包块（肿块） 尿道口分泌物 性功能症状,2017/12/16,4,排尿功能紊乱的症状,尿频（urinary frequency） 尿急（urinary urgency） 尿痛（dysuria） 排尿困难（difficulty of urination） 遗尿（enuresis） 尿失禁（urinary incontinence） 尿潴留（urinary retention ） 尿流中断（interruption of urinary stream）,2017/12/16,5,尿频（urinary frequency),排尿次数增多，伴有或不伴有每次尿量减少。 正常膀胱容量：男性：400ml,女性：500ml。 排尿次数：白天46次，夜间01次。 病因：（1）尿崩症、糖尿病 （2）膀胱炎、前列腺增生症,2017/12/16,6,尿急（urinary urgency),有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制 病因：严重急性炎症、膀胱容量过小、膀胱癌 （尤其是原位癌）、神经原性膀胱（逼尿 肌亢进型）等。,2017/12/16,7,尿痛（dysuria),尿初、排尿过程中、尿末或排尿后感尿道疼痛者。常伴有尿频、尿急、血尿、脓尿等。 程度：烧灼感刀割样痛 病因：尿道炎、膀胱炎、膀胱结石、异物、晚期膀胱癌等。,2017/12/16,8,排尿困难（difficulty of urination),凡排尿延迟、费力、不畅、尿线无力、变细、滴沥等都叫排尿困难。 病因 （1）膀胱以下梗阻：前列腺增生症、尿道狭 窄 （2）中枢或周围神经损害引起逼尿肌张力减 弱、尿道扩约肌痉挛：脊髓损伤、糖尿病,2017/12/16,9,遗尿（enuresis),入睡后不自主排尿而湿床者。 病因： 23岁前为生理性，3岁以后除功能性外，可由于感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄等以及膀胱功能性容量减少、大脑皮质发育延迟、遗传、睡眠过深等引起。,2017/12/16,10,尿失禁（urinary incontinence),尿液不能控制而自行流出。 分类： 真性尿失禁（神经性、括约肌损伤） 压力性尿失禁 急迫性尿失禁 充溢性尿失禁,2017/12/16,11,尿潴留（urinary retention),膀胱胀满而尿却不能排出。 分类： （1）急性：由于膀胱颈部以下严重梗阻，突 然不能排尿，尿液潴留于膀胱内。 （2）慢性：由于膀胱出口以下尿路不完全梗 阻或神经原性膀胱所致。,2017/12/16,12,尿流中断（interruption of urinary stream),排尿过程中尿流突然中断。 原因：膀胱结石,2017/12/16,13,二、尿液性质改变的症状,血尿（hematuria） 脓尿（pyuria） 气尿 （pneumaturia） 乳糜尿（chyluria） 晶体尿（crystalluria） 少尿或无尿（oliguria or anuria）,2017/12/16,14,血尿（hematuria),有血液随尿液排出。 分类：根据血液含量分为肉眼血尿和镜下血尿 根据出血部位和血尿出现的阶 段分为初始血尿、终末血尿和 全程血尿,2017/12/16,15,脓尿（pyuria）,离心尿每高倍视野白细胞超过3个以上为脓尿 病因：非特异性感染 特异性感染,2017/12/16,16,气尿（pneumaturia）,有气体随尿排出。 病因（1）泌尿道与肠道相通：外伤、 手术、病理性 （2）产气细菌感染：气肿性膀胱 炎或肾盂肾炎,2017/12/16,17,乳糜尿（ chyluria),尿液中含有乳糜，呈乳白色。也可混有大量的蛋白和血液。 病因：丝虫病、腹膜后肿瘤、创伤、结核等。,2017/12/16,18,晶体尿（crystalluria）,正常尿液内含有多种晶体物质，在尿酸碱度改变、代谢紊乱或缺乏抑制晶体沉淀的物质而发生沉淀，形成晶体尿。 与脓尿的区别：脓尿镜检可见脓细胞。 病因：尿中盐类过饱和。,2017/12/16,19,少尿与无尿（oliguria or anuria）,少尿：每日尿量少于400ml。 无尿：每日尿量少于100ml。 病因：肾功能衰竭、梗阻。,2017/12/16,20,三、尿道分泌物,血性 -损伤、肿瘤、感染脓性-感染,2017/12/16,21,四、局部症状-,肿块（mass)囊性 实质性,2017/12/16,22,疼痛,绞痛 胀痛（钝痛）,2017/12/16,23,五、性功能症状,勃起功能障碍（ED） 早泄（ premature ejaculation） 血精（hematospermia）,2017/12/16,24,第二节、泌尿、男生殖系统外科检查方法,2017/12/16,25,一、体格检查,肾检查 输尿管检查 膀胱检查 男生殖系统检查,2017/12/16,26,直肠指诊,2017/12/16,27,二、实验室检查,尿液检查 尿液收集 尿三杯试验 尿细菌学、细胞学检查 膀胱肿瘤抗原检查,2017/12/16,28,实验室检查（二）,肾功能检查 尿比重检查 血肌酐和血尿素氮测定 内生肌酐清除率,2017/12/16,29,实验室检查（三）,前列腺液检查 精液检查 前列腺特异性抗原（PSA） 流式细胞仪（flow cytometry）,2017/12/16,30,三、器械检查,导尿检查 残余尿测定 尿道金属探条 尿道膀胱镜检查及输尿管插管 经尿道输尿管肾镜检查 尿流动力学测定,2017/12/16,31,导尿检查,用于诊断和治疗 适应证 禁忌证,2017/12/16,32,常用尿管,2017/12/16,33,尿道探条,2017/12/16,34,四、影像学诊断,B超 X线检查 放射性核素扫描（ECT） 磁共振成像（MRI）,2017/12/16,35,各种直肠探头,多平面扫描探头,直肠线阵探头,经直肠三维探头,枪式经直肠探头,2017/12/16,36,膀胱内探头,2017/12/16,37,B超检查膀胱（膀胱憩室）,经腹B超,经膀胱B超,2017/12/16,38,X线检查（一）,尿路平片（KUB） 排泄性尿路造影（IVP） 逆行肾盂造影 经皮肾穿刺造影,2017/12/16,39,KUB平片,2017/12/16,40,排泄性尿路造影示意图,2017/12/16,41,排泄性尿路造影（IVP）,2017/12/16,42,逆行造影图,IVP示左肾积水，逆行造影示左输尿管中上段扩张迂曲，梗阻端多个大小不等的圆点状充盈缺损,2017/12/16,43,X线检查（二）,膀胱造影和排泄性膀胱尿道造影 肾动脉造影 淋巴造影 精道造影 电子计算机X线体层扫描（CT）,2017/12/16,44,膀胱造影和排泄性尿道造影,2017/12/16,45,肾动脉造影示意图,2017/12/16,46,选择性左肾动脉造影,腹主动脉肾动脉造影,肾动脉及肾内动脉,2017/12/16,47,盆腔淋巴管和淋巴结造影,2017/12/16,48,五、内窥镜检查,2017/12/16,49,膀胱尿道镜,尿道镜鞘,膀胱镜鞘和闭孔器,膀胱镜鞘和闭孔器的后端,不同视角的观察镜,2017/12/16,50,膀胱镜附属设备,冷光源,导光索,软性膀胱尿道镜,示教镜,2017/12/16,51,膀胱镜附属设备,电切镜鞘及闭孔器,汽化电切环,套石篮,活检钳,2017/12/16,52,输尿管肾盂镜,2017/12/16,53,经皮肾镜,2017/12/16,54,尿流动力学检查,2017/12/16,55,第三节 泌尿、男性生殖系统损伤Urinary System Injury,2017/12/16,56,概述,泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易受伤。其大多数是胸、腹、腰部 或骨盆严重损伤的合并伤。其主要表现为出血和尿外渗,2017/12/16,57,常见损伤种类,肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤,2017/12/16,58,病例摘要：,男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。查体：T37.3, P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。化验：WBC 10.2109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。胸片正常,2017/12/16,59,诊断及诊断依据,(一)诊断：1.肾挫裂伤（右肾）；2.轻度脑震荡。 (二)诊断依据 1.右腰部外伤史； 2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快； 3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野； 4.受伤后一度神志不清。,2017/12/16,60,一、 肾损伤,2017/12/16,61,病因,闭合性损伤 开放性损伤医源性损伤,2017/12/16,62,直 接 暴 力,2017/12/16,63,间 接 暴 力,2017/12/16,64,肾蒂损伤,2017/12/16,65,病理类型,肾挫伤 肾部分裂伤肾全层裂伤、碎裂伤肾蒂损伤,2017/12/16,66,2017/12/16,67,肾挫伤 肾包膜下血肿,2017/12/16,68,临床表现,休克血尿疼痛腰腹部包块发热,2017/12/16,69,诊断,病史体检临床表现 实验室检查 尿Rt：RBC满视野 血色素持续降低 特殊检查 1.B超 无创，能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿情 况 2.CT与MRI 定性诊断率高，均为无创检查 3.X线检查 静脉尿路造影 ：了解两侧肾功能、形态及损伤范围程度 动脉造影：适于尿路造影伤侧肾未显影，可见损伤范围 程度,2017/12/16,70,静脉尿路造影（IVU）,大剂量静脉尿路造影（5分钟内快速静脉输注50造影剂120毫升。）健肾显影率100%，患肾93不显影。由此可作出伤情判断。,2017/12/16,71,2017/12/16,72,肾动脉造影,2017/12/16,73,CT,为无创性检查，能精确估计肾实质伤情，显示肾皮质裂伤、尿外渗、肾周血肿范围以及血管损伤，是临床上帮助肾损伤分型的重要手段。,2017/12/16,74,2017/12/16,75,治疗,紧急处理 复苏、输血、补液纠正休克保守疗法 1.绝对卧床 2.密切监视病情变化，定时测量血压、脉搏、呼吸和体温 3.补充血容量和热量 4.早期使用广谱抗生素预防感染 5.应用止痛、镇静剂和止血药物手术治疗 1.开放性肾损伤 几乎所有都要探查 2.闭合性肾损伤 保守无效、手术指征、手术方法并发症的处理 1.腹膜后或肾周脓肿 切开引流 2.恶性肾血管性高血压 血管修复或肾切除 3.持久血尿 超选择肾动脉栓塞术,2017/12/16,76,二、 输尿管损伤,2017/12/16,77,病因及特点,开放性手术损伤腔内器械损伤外伤性损伤放射性损伤医源性多见、易被忽视、延误诊治,2017/12/16,78,2017/12/16,79,2017/12/16,80,病理,病理改变因病因不同而异，可以有： 1.挫伤、粘膜撕脱 2.穿孔 3.钳夹 4.撕裂 5.切断 6.外膜坏死、 7.结扎、慢性炎症,2017/12/16,81,临床表现,血尿 常见于器械损伤其粘膜 完全损伤时可以无血尿梗阻症状 由于误扎或缝扎导致梗阻积水，引起疼痛尿外渗 输尿管穿孔或破裂，尿液进入后腹膜间隙尿瘘 伤后数日2周形成尿瘘，尿液经阴道或腹壁瘘口流出,2017/12/16,82,诊断,术中怀疑损伤时 观察视野有无渗尿 静脉注射靛胭脂病史、临床表现，早期诊断逆行插管受阻、膀胱镜检、肾图、IVPB超及MRI水成像 显示梗阻以上部位输尿管扩张,2017/12/16,83,治疗,逆行插管等所致小损伤 无需特殊处理挫伤或小穿孔 留置双J管34周 损伤范围不大 1.输尿管修补 2.输尿管端端吻合 3.输尿管膀胱吻合大部分缺损 自体肾移植 造口晚期并发症 粘连松解术、肾造瘘、肾切除,2017/12/16,84,三、 膀胱损伤,2017/12/16,85,病因,闭合性损伤 开放性损伤医源性损伤,2017/12/16,86,病理类型,膀胱挫伤 膀胱破裂 1.腹膜外型 2.腹膜内型,2017/12/16,87,临床表现,休克 骨盆骨折合并大出血排尿困难 腹膜内型：尿流入腹腔，虽有尿意，但不能排尿 腹膜外型：尿流入膀胱周围，压痛、软组织水肿腹痛 腹膜内型：尿流入腹腔，急性腹膜炎 腹膜外型：尿流入膀胱周围，蜂窝组织炎尿瘘 贯通伤可以形成直肠、阴道漏尿,2017/12/16,88,诊断,病史与体格检查导尿检查 经导尿管注入盐水200ML,待片刻后抽出，若抽出量少于注入量提 示破裂X线检查 膀胱造影可见造影剂外溢，腹膜内型注气后可见膈下游离气体 腹腔穿刺 腹膜内型由于大量尿液流入腹腔，腹腔穿刺可抽出淡血性尿液,2017/12/16,89,治疗,防治休克 输血、补液、镇静及止痛以纠正休克保守疗法 挫伤或膀胱伤口小可留置尿管710天手术治疗 适应症 1.膀胱破裂 腹膜刺激症状 2.有显著尿外渗和出血 方法 1.腹膜外型 需清除膀胱周围外渗尿液及血块，膀胱造漏，修补裂口 2.腹膜内型 切开腹膜探查腹腔，修补裂口，处理可能的合并脏器伤膀胱瘘修补术 晚期治疗主要是修补损伤后遗留的各种膀胱瘘，如膀胱直肠瘘、膀胱 阴道瘘。,2017/12/16,90,四、 尿道损伤,1;尿道损伤是泌尿系统最常见的 损伤，多发生于青壮年男性2;依解剖特点分前尿道损伤、后尿道损伤。3:处理不当，易导致尿道狭窄,2017/12/16,91,阴茎部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。,解剖,2017/12/16,92,2017/12/16,93,分类,前尿道损伤后尿道损伤,2017/12/16,94,骑跨伤引起尿道球部断裂,2017/12/16,95,骨盆骨折引起膜部尿道断裂,2017/12/16,96,骨 盆 骨 折,2017/12/16,97, 前、后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位,后尿道骨盆骨折、膜部损伤,前尿道骑跨伤、球部损伤,2017/12/16,98,1 前尿道损伤,多见于骑跨伤,2017/12/16,99,临床表现,尿道出血疼痛排尿困难阴囊血肿及淤斑尿外渗,2017/12/16,100,诊断,病史与体检 1.通常有会阴部骑跨伤或尿道内器械操作史。 2.尿道口滴血、会阴血肿及尿外渗导尿检查 如果试插导尿管并容易进入膀胱，说明损伤较轻;若受阻重，说明尿道断裂或 破裂 X线检查 尿道造影可有造影剂外渗,2017/12/16,101,治疗,防治休克尿道轻度损伤尿道重度损伤 手术治疗并发症的处理 1.阴囊大血肿 切开引流 2.严重狭窄 冷刀电切开狭窄 或狭窄段切除再吻合,2017/12/16,102,后尿道损伤的病因：后尿道损伤 常见于交通事故或挤压伤，多伴有骨盆骨折。国外资料统计90%的后尿道损伤合并骨盆骨折，相反10%的骨盆骨折合并后尿道损伤。 穿通伤引起后尿道损伤少见。后尿道损伤的诊断1.临床表现 休克，疼痛，排尿困难，尿道出 血，尿外渗及血肿。2.根据病史及体征 骨盆骨折后尿道口有出血且不能排尿，会阴部血肿，直肠指检前列腺向上移位、有浮动感，直肠前壁扪及软性肿块，可诊断后尿道损伤。,2、后尿道损伤,2017/12/16,103,3.尿道造影如尿道显影且无造影剂外溢，提示挫伤或部分 裂伤。如尿道显影并有造影剂外溢，提示部分破裂。如造影剂未进入近端尿道而大量外溢，提示严 重破裂或断裂。,后尿道损伤,2017/12/16,104,后尿道损伤,2017/12/16,105,后尿道损伤的治疗：1.紧急处理：抗休克；不宜导尿；引流膀胱尿液。2.部分断裂者：多数学者主张：留置导尿管保留2-4周，耻骨上膀胱造瘘分流尿液。3.完全断裂者：两种意见：立即修补或延期修补。,后尿道损伤,2017/12/16,106,尿道会师术（立即修补法） 目的：使向上后移位的前列腺部尿道尽可能与远端的膜部尿道对位，以重建尿道连续性。1951.1国内学术会上统一命名。 优点：并发症少，近期尿道狭窄发病率低。 缺点：后期尿道狭窄难以处理，尿失禁发病率15%，性功能障碍发病率33%，后期狭窄32%。,后尿道损伤,2017/12/16,107,尿道会师术（立即修补法）,后尿道损伤,2017/12/16,108,尿道会师术（立即修补法）,后尿道损伤,2017/12/16,109, 若尿生殖膈完整，能起支撑作用，可用Foleys导尿管，