内科护理学白血病护理

急性白血病的护理,内三科：皮天敏2015年8月21日,一、概述,白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。临床以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润等位表现，外周血中出现幼稚细胞为特征。,发病情况,占癌症总发病率：5%发病率(我国) ：2.76/10万，接近于亚洲其他国家，但低于欧美。急性慢性(5.5:1) 男性发病率高于女性（1.81：1）占恶性肿瘤死亡率：（男性）第六位（女性）第八位 但在儿童及35岁以下成人中则居第一位,慢性粒细胞性白血病,（二）病因及发病机制: 白血病的病因迄今尚未明了，实验与临床资料表明，白血病的发病与下列因素有关。,二、急性白血病定义,急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝脏、脾脏、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。,（一）分类,1976年法国、美国和英国等三国血细胞形态学专家讨论、制订了关于急性白血病的分型诊断标准，简称“FAB”分型。分为:急淋：又分3亚型。L1型，原始和幼淋细胞以小细胞为主（d12m）；L2型，原始和幼淋细胞以大细胞为主（d 12m ）；L3型，原始和幼淋细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。急非淋（急性髓系白血病）分成M0M7共8亚型：M0急性髓细胞白血病微分化型；M1急性粒细胞白血病未分化型；M2急性粒细胞白血病部分分化型；M3急性早幼粒细胞白血病；M4急性粒-单核细胞白血病；M5急性单核细胞白血病；M6急性红白血病；M7急性巨核细胞白血病。注：FAB分类法虽已被国际普遍采用，但存在一定局限性，因此，2001年WHO又提出髓系和淋巴系统肿瘤分类法，其综合了FAB分类法，欧美淋巴瘤分型修订方案的优点。,（二）临床表现,起病急缓不一。急者多为高热或严重出血，缓者常为面色苍白、疲乏或轻度出血。少数病人因皮肤紫癜、月经过多或拔牙后出血不止而就医后被发现。1、症状（1）贫血：贫血是首发症状，约半数病人就诊时已有重度贫血，呈进行加重；常见面色苍白、疲乏、困倦和软弱无力，与贫血严重程度相关。,贫血,（2）发热：急性白血病最常见的症状，50%以上的病人以发热起病。大多数发热由激发感染所致，但白血病本身也能引起发热，即肿瘤性发热。继发感染：是导致白血病病人死亡最常见的原因之一。主要表现为持续高热、甚至超高热，可伴畏寒、寒战及出汗等。感染常见部位：口腔黏膜、牙龈、咽峡。肿瘤性发热：主要表现为持续低至中度发热，可有高热。常规抗生素治疗无效，但化疗药物可使病人体温下降。,（3）出血：约40%患者以出血为早期表现。可发生在全身各部位，表现为瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血和月经过多、眼底出血等。出血主要是血小板明显减少，血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞浸润、细菌毒素等均可损伤血管而引起出血。急性早幼粒细胞性白血病（M3型）易并发DIC，而出现全身广泛出血，如颅内出血。,出血,（4）白血病细胞浸润的症状 1）淋巴结和肝脾大 ：急淋较急非淋多见。 2）骨骼和关节疼痛 ：常有胸骨下端压痛。白血病细胞浸润关节、骨膜或在髓腔内过度增殖可引起骨和关节痛。 3)眼部因绿色瘤或粒细胞肉瘤出现眼球突出、复视或失明。,4）白血病细胞浸润口腔和皮肤，可出现牙龈增生、肿胀，皮肤出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。5)中枢神经系统白血病(CNSL)以急淋最常见，以儿童尤甚，表现为头痛、头晕、烦躁，严重时出现呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷。,2、体征皮肤黏膜苍白，皮下出血，肝、脾、淋巴结肿大，视力下降，眼球突出，无痛性睾丸肿大，胸骨下段局部压痛（典型体征）。,肝脾肿大,颈部淋巴结,胸骨压痛,（三）实验室检查（1）血常规检查（外周血象）白细胞：多数在（10-50）x109/L，少数5x109/L或100x109/L，WBC过高或过低者预后较差。涂片分类可见原始和幼稚细胞30%90%。正细胞性贫血。不同程度的血小板减少。约50%的病人PLT60x109/L。,（2）骨髓象是诊断白血病的主要依据和必做检查。诊断标准：FAB：原始细胞/骨髓有核细胞30，WHO：原始细胞20有核细胞显著增生，以原始细胞为主。白血病“裂孔现象”。 正常幼红细胞和巨核细胞减少。急非淋细胞化学染色可见奥儿（Auer）小体。,（3）血生化：血尿酸升高，特别是化疗期间增加，因大量白血病细胞化疗破坏所致 。（4）细胞化学染色白血病的原始细胞有时形态学难以区分，可借助细胞化学染色作出鉴别。（5）细胞免疫学检查：用于识别白血病细胞系列抗原，对急性白血病各型或各亚型的诊断与鉴别。（6）其他检查：染色体和基因分析，脑脊液检查等。,（四）治疗原则,1.化学药物治疗：是目前治疗白血病最主要的方法，也是造血干细胞移植的基础，近年来化疗药物逐渐增多 ，化疗分为两个阶段,即诱导缓解和诱导缓解后治疗。,急性白血病化疗常用药物,（1）诱导缓解：是指通过联合化疗，迅速、大量杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血功能，使病人迅速获得完全缓解（CR） 。 完全缓解的标准：病人的症状和体征消失；外周血象的白细胞分类中无白血病细胞；骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5%.病人能否获得CR，是急性白血病治疗成败的关键。,急性淋巴细胞白血病化疗方案诱导缓解治疗：VP（基本方案）：长春新碱泼尼松（2-3周）CR率：儿童88%，成人50%。DVLP（推荐方案）：柔红霉素长春新碱门冬酰胺酶泼尼松（共 4周）CR率：75-92%。诱导缓解后治疗方案：维持治疗传统上一般进行3年，周期：每12h/次，连用三天，间隔三周，常用大剂量的阿糖胞苷（Ara-C）或甲氨蝶呤（MTX）。,（2）缓解后治疗目的：是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。方法：化疗和造血干细胞移植。（3）中枢神经系统白血病的防治：防治：腰穿鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷；加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎；颅部放射线照射和脊髓照射；,（五）护理,（一）护理评估1、健康史：起病急缓，相关病因，疾病发生过程及诊治经过。有无出血、贫血、感染表现。2、身体状况：（1）贫血症状，感染症状和出血症状。（2）体征：皮肤苍白，皮下出血，肝脾淋巴结肿大，胸骨下段压痛和叩击痛。,（3）实验室检查1）血象：白细胞增多，可见原始和幼稚细胞2）骨髓象：ANC30 3）血液生化：血尿酸升高，4）其他 ：细胞化学、免疫学、染色体和基因检查,（二）护理问题及目标,1、有损伤的危险：出血 与血小板减少、幼稚细胞浸润有关 目标：病人能积极配合，采取正确、有效的预防措施，减少或避免出血。2、有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。 目标：能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或避免感染的发生。3、潜在并发症：化疗药物不良反应。 目标：能说出化疗可能出现的不良反应，并能积极应对。4、预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。 目标：能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除。5、能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性，体力逐渐恢复，生活自理。 目标：能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性，体力逐渐恢复，生活自理。,（三）护理措施,1、休息与活动（1）轻度贫血，易感疲乏。代谢率高，适当限制活动, 病人可适当在室内活动，避免噪声，还可听听音乐、阳台上散步.（2）严重进行性贫血和颅内出血倾向者应绝对卧床。休息、生活上协助病人洗漱、进餐、大小便、翻身等，减少病人体力消耗，以防活动量大，脑缺血而晕厥。,2、饮食护理给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食。禁止在化疗前后1小时内进食，以免呕吐，并加强口腔护理。出现恶心、呕吐暂缓或停止进食，及时清除呕吐物;必要时，遵医嘱治疗前1-2小时给予止吐药.化疗病人每天至少要喝30004000ml的水，可预防因发热、出汗所造成的脱水，并可稀释因化疗破坏异常白细胞所形成的高浓度尿酸，并记好出入水量。,3、病情观察：观察病人有无感染，出血表现；脑出血是白血病病人主要的死亡原因之一，监测病人白细胞计数和生命体征。4、用药护理：最好采用深静脉留置导管供注射用。（1）化疗不良反应及护理1）局部反应：化疗药物对组织刺激性大多次注射或药液渗漏常会引起静脉和周围组织炎症或坏死。防治措施有：,合理选用静脉，按照前臂、手背、手腕、肘前窝的次序选择静脉注射部位。若药物刺激性强，剂量过大时，首选大血管注射，每次更换注射部位。避免穿透血管。注射前先用生理盐水冲洗，确定针头在静脉内方可注入药物。输注完毕后再冲洗，轻压血管数分钟。疑有或发生外渗时，立即停止注药，边回抽边退针，不宜立即拔针；局部使用生理盐水加地塞米松作多处皮下注射，范围须大于渗漏区域，或遵医嘱选用相应的拮抗剂，常用的如硫代硫酸钠可用于拮抗氮芥、丝裂霉素、放线菌素D等，8.4%碳酸氢钠可拮抗阿霉素、长春新碱等。此外，局部冷敷硫酸镁亦有一定效果；发生静脉炎时禁止注射。,2）骨髓抑制：骨髓抑制是化疗药物所致。骨髓抑制可加重贫血，感染与出血风险。骨髓抑制最强是化疗后7-14天，恢复时间是之后的5-10天。一旦出现骨髓抑制，应加强贫血、出血、感染的预防和护理3）消化道反应：化疗药物可引起恶心、呕吐、食欲不振反应。应加强饮食护理，必要时服止吐药。4）肝肾功能损害：化疗药物对肝功能会造成损害，应定期检测肝功能；环磷酰胺可引起出血性膀胱炎。,5）脱发：化疗可出现脱发现象，事先告知病人，加强心理护理。6）其他：有些化疗药物可引起心肌及心脏传导损害，用药时控制滴速（小于40滴/分），观察心率和心电图。,（2）口腔溃疡护理：化疗药物可引起口腔溃疡，应加强口腔护理，每天2次。不食辛辣、带刺、有碎骨的食物；指导病人睡前及餐后用碳酸氢钠、依沙吖啶稀释液交替漱口或普鲁卡因含漱；还可用碘甘油涂在溃疡处，有利于溃疡愈合。,（3）预防尿酸性肾病：化疗期间鼓励病人多饮水，每天3000ml以上，同时使用碳酸氢钠碱化尿液，口服别嘌呤醇抑制尿酸形成。（4）鞘内注射化疗药物的护理：病人体位：头低抱膝侧卧位，鞘注后应去枕平卧4-6小时。,5、感染的预防和护理：白血病病人在诱导缓解期间容易发生感染，当白血病绝对值小于或等于0.5109/L时发生感染的可能性更大，此时应进行保护性隔离。加强口腔、皮肤、肛门