胰头占位早期诊断

胰腺癌的早期诊断,泸州医学院附属医院肝胆外科 李波,概 述,胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 (约占90)全身各种癌肿14消化道恶性肿瘤810 发病率达6.1/10万居恶性肿瘤发病率的第 6 位发病年龄以4565岁最为多见男:女 国外为1.3:1，国内为1.8:1,胰腺癌诊治的现状与困境,发病率逐年上升具有早期转移的生物学特征早期诊断困难，手术切除率仅为20预后极差，平均中位生存时间仅为6个月，5年总体生存率10（3）近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛（4）近期出现模糊不清，不能解释的消化不良症状，内镜检查正常（5）突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖（6）突发无法解释的脂肪泻（7）自发性胰腺炎的发作 （8）胰腺良性肿瘤，如导管内乳头状黏液瘤、胰腺囊肿等,王成锋，等国际外科学杂志2007，34(9):584-587,如何提高早期胰腺癌诊断率？,常规的诊断方法,体表B超,胰腺局部肿大和低回声，胰管改变多呈边缘光滑的扩张，B-US阳性率80%,超是首选的诊断方法,其诊断胰腺癌的敏感性、特异性分别达到80%-98%和80%-95.9% 超引导下的穿刺活检,可以提高胰腺癌的诊断率 ,诊断敏感性为91 5%,特异性为100%,准确性为92 6%,超声造影（ultrasoniccontrast）,通过静脉注射超声造影剂（ultrasound contrast agent ，UCA）来增强人体的血流散射信号，实时动态地观察组织的微血管灌注信息,声诺维（Sonovue）：第二代微气泡造影剂，含高密度的惰性气体六氟化锍，外膜薄而柔软，稳定性好，在低声压的作用下，脏器内微气泡振而不破，能产生较强的谐波信号，获取较低噪声的实时谐波图像，有利于有较长时间扫描各个切面，得到实时灰阶灌注成像,实时动态灌注显像，避免时间取样误差和呼吸影响空间分辨力高，可探测微小病灶（1cm的肿瘤）的显示率，最小显示病灶只为0.3cm，操作简便，可重复性好纯血池造影，显示组织微循环灌注信息，目前能够实时显示组织微循环血流的最佳、最灵敏的影像学技术造影剂使用剂量小，无须皮试，无X线辐射和肝肾毒性，安全可靠,超声造影（ultrasoniccontrast）,超声造影（ultrasoniccontrast）,内镜超声 (Endoscopic Ultrasongraphy, EUS),检测胰腺肿块最敏感方法,诊断胰腺癌敏感性、特异性都很高不受肠道气体干扰,而且探头离胰腺更近,显示也更加清晰正确评估胰腺癌的分期淋巴结良恶性鉴别的正确率为64%-72%,Endoscopic ultrasonography， EUS,Endoscopic ultrasonography，EUS,EUS对小胰癌的诊断正确率均优于US 、ERCP 、CT和血管造影。,(Endoscopic Ultrasongraphy, EUS),EUS：慢性胰腺炎和胆管结石,Endoscopic ultrasonography, EUS,Endoscopic ultrasonography, EUS,EUS：正常胰腺,EUS：非均质性低回声边界不规则的类圆形、斑点片、结节状图像。胃十二指肠紧贴胰腺，EUS可以观察整个腺体。可以用于胰腺癌分期 。,EUS：胰腺癌,Endoscopic Ultrasound Fine needle aspiration (FNA) Biopsy,Endoscopic Ultrasound Fine needle aspiration (FNA) Biopsy,小胰腺癌诊断率最高的方法EUS可以发现CT未发现的小肿瘤进行EUS下穿刺有产生胰腺炎可能性，但较小,Gut 2000;46:244-249,EUS-FNA,在开始化疗或放疗前，细针穿刺可以提供必要的组织学诊断对于诊断能切除的胰腺癌没有必要进行FNA，因为不改变治疗方案,EUS-FNA,胰腺癌最常用的诊断方法之一早期胰腺癌引起胰腺轮廓外形变化不明显, 应注意胰腺癌的间接征象，如胰腺钩突饱满、胰管扩张、肝内外胆管扩张、胆囊增大、胰体、胰尾萎缩 胰腺癌相对胰腺组织来说是乏血管肿瘤,动态CT上呈低密度影，强化扫描呈均匀或不均匀低密度影，与正常胰腺对比良好,CT,CT,常规CT诊断小胰癌的敏感性为27%-64.5%薄层动态CT可检出2.0cm的胰腺癌新一代螺旋CT(Spiral CT)快速连续扫描可提高显像清晰度及诊断灵敏度，可检出1.0cm大小的小胰腺癌早期胰腺癌的诊断正确率78%,正确预测不能切除肿瘤为91%，血管受侵为88%,三维血管成像(Three-dimensional Spiral CT Angiography),胰头癌包绕SMA,胰腺癌即使在早期,便已经有3040%的胰腺癌累及血管,侵犯胰周组织,甚至转移三维血管重建在评价胰腺癌血管受累方面甚至优于血管造影,三维血管成像(Three-dimensional Spiral CT Angiography),三维血管成像肿瘤分期、血管侵润、肝脏转移精确评估难以发现2cm肿瘤不可切除预测准确率90%-100%可切除预测准确率76%-90%,磁共振成像技术（MRI）,胰腺癌T1加权像多为低信号，T2为略高信号，易与正常胰腺区别动态增强MRI正常胰腺被强化，更易发现少血管的小胰癌判断淋巴结转移有困难 怀疑胰腺癌的初始检查等同于CT,MRCP,利用液体具有长T2弛豫值的特性，采用回波技术、数据采集、影像处理等技术，使胰胆管内的液体成分显像MRCP表现：胰管梗阻，梗阻远端胰管正常但近端扩张，肿瘤位于胰头时可表现为双管症MRCP:胰管扩张准确率为87%-100%,胰管狭窄准确率为78%,胰头癌T1WI,胰头癌T2WI,MRCP：胰头癌侵犯胆总管,慢性胰腺炎胰头包块T1WI,慢性胰腺炎胰头包块T2WI,慢性胰腺炎MRCP,PET-CT,探测18F湮灭辐射后发射的射线, 获得18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）在体内的分布影像, 反映体内葡萄糖代谢的状态和水平功能学半定量检测,PET-CT在胰腺癌中的诊断价值,胰腺癌诊断：灵敏度91.11%，特异度41.67%，诊断正确率87.72%对胰腺癌原发病灶和远处转移灶诊断的敏感性明显高于常规的影像学方法，对局部淋巴结转移的诊断较差特异度偏低，阴性预测值偏低，慢性炎症与恶性肿瘤的鉴别仍较困难,J Gastrointest Surg，2005，9(1)：2229.,胰头癌伴肝转移,胰头癌？,ERCP,目前仍是胰腺癌早期诊断最有价值的检查方法胰腺癌的主要表现为胰管的狭窄、扩张、阻塞、扭曲、充盈缺损、不规则囊性扩张等造影剂外渗、排空延迟、不显影等胰腺癌早期诊断的敏感性为90%-100%,能发现1cm的微小胰癌疑诊为胰腺癌而常规ERCP检查阴性者,具有确诊价值,ERCP,ERCP：正常胰腺和慢性胰腺炎,ERCP,ERCP,胰腺占位,ERCP在胰腺癌早期诊断的进展,利用ERCP收集纯胰液，刷取脱落细胞进行细胞学检查利用ERCP收集纯胰液，刷取脱落细胞进行癌基因突变及肿瘤标记物检测,ERCP-胰液细胞学检测,胰腺癌的诊断正确率100。既能从影像学角度发现小的占位性病变，又可收集胰液细胞学、癌标记物及基因检测，术前确诊小胰癌、微小胰癌最佳的方法。,临床内科杂志，2005；22（6）：397-399,胰管细胞刷取法,ERCP置入外套管置入细胞刷病变处反复刷涂片细胞刷退出,胰管细胞刷取法,中华消化内镜杂志.2001；18（5）：273-275,胰管刷检细胞检查总阳性率55.6%（15/27）诊断胰腺癌的特异性100%，敏感性65.2%与ERCP相结合诊断正确率100%,正常胰管刷检细胞 （1020）,胰腺癌胰管刷检细胞（1020）,胰管细胞刷取法,胰管内超声（Intraductal Ultrasonography of Pancreas， IDUS ）,IDUS探头有二种类型： (1)30MHz高频率探头主要用于显示1cm主胰管肿瘤，直3cm的囊性病变以及2cm的胰实质内病变。 IDUS诊断胰腺癌的敏感性为100%，特异性82%，准确率为81%。,IDUS,经口胰管镜(Peroral pancreatoscope ， PPs),早期胰腺癌的可能:胰管壁粗糙、发红、质脆、表面血管扭曲扩张,不规则隆起以及胰管变形、狭窄、阻塞等常规取活检确诊并与慢性胰腺炎鉴别,PPs,直接观察胰管病变胰管内,收集胰液、脱落细胞、活检局限于胰管上皮层尚未侵及胰腺突质的原位癌,PPs是目前最有价值的诊断手段临床疑诊早期胰腺癌,常规影像等检查不能明确诊断者,PPs为其适应症受价格、技术的制约，目前尚未普遍应用,影像学诊断评价,B超、螺旋CT、MRI及MRCP、ERCP等它们的联合，对检出直径2cm以上的胰腺癌的敏感性可达96.8%,但对直径40岁，上腹不适，背痛，体重减轻或黄疸，有糖尿病史或慢性胰腺炎,胰腺癌诊断程序,B-us,肿瘤标记物：CEA、CA199,细针穿刺，穿刺物基因和细胞学检测,CT、EUS,ERCP,MRCP,超声造影,胰液细胞学检测,胰腺癌进展度图像诊断战略,Pre-screening,血液检查,B-US (腹部超声),Screening,Sampling(确定诊断),EUS/超声造影,MRCP,CT,Staging(进展诊断),症状,ERCP/PTC,活检/细胞刷/FNA,IDUS,血液检查,症状,B-US (腹部超声),血液检查,症状,MRCP,B-US (腹部超声),血液检查,症状,CT,MRCP,B-US (腹部超声),血液检查,症状,胰腺癌早期诊断