产力异常新

1,全国高等医药院校教材,异 常 分 娩 贵医附院产科 李琴芬主任,2,-,定义：异常分娩又称难产。 产力、产道、胎儿、精神心理因素 任何一个异常或四个因素相互不能 适应，使分娩进程受到阻碍者。,3,-,产 力 异 常,4,概述,概述 产力以子宫收缩力为主，贯穿于整个分娩的过程。产力异常主要表现为子宫收缩力异常。子宫收缩的特点（节律性、对称性、极性）及子宫收缩的强度发生改变，称子宫收缩力异常。,5,概述,子宫收缩力异常子宫收缩乏力 协调性（低张性）原发性 继发性 不协调性（高张性）子宫收缩过强 协调性 急产（无阻力时） 病理性缩复环（有） 不协调性 强直性子宫收缩（全） 痉挛性狭窄环（局部）,6,-,1子宫收缩乏力【原因】1、头盆不称或胎位异常（继发性） ：胎先露下降受阻，不能紧贴子宫下段和宫颈，不能引起反射性的子宫收缩，是宫缩乏力的主要原因。,7,-,2、子宫因素（原发性）：发育不良、畸形、子宫肌瘤子宫壁过度膨胀肌纤维失去正常收缩能力（巨大儿、多胎、羊水过多）高龄、经产妇、宫内感染者、子宫肌纤维变性、结缔组织增生等影响子宫收缩,8,子宫收缩乏力,【原因】 3 、精神因素 产妇恐惧、精神过度紧张使大脑皮质功能紊乱 待产时间长、睡眠少、疲乏、膀胱充盈、进食不足、过早使用腹肌力量导致体力消耗、水及电解质紊乱等。,9,-,4 、内分泌因素临产后产妇体内缩宫素、乙酰胆碱、前列腺素、雌激素合成或释放不足，或子宫对这些物质的敏感性降低，均可导致宫缩乏力。胎儿合成与分泌的硫酸脱氢表雄酮少，致宫颈成熟度欠佳，也可引起原发性宫缩乏力。,10,-,5、药物的影响产程早期大量使用解痉、镇静、镇痛及宫缩抑制剂，可使宫缩受到抑制。 原发性 继发性,11,子宫收缩乏力,【临床表现】 1. 协调性子宫收缩乏力：具有子宫收缩的特点（节律性、对称性、极性），但宫缩的强度减弱，宫缩的持续时间短，间歇时间长或不规则，宫缩2次/10分钟，宫缩极期子宫壁不硬，宫腔压力15mmHg。,12,-,协调性宫缩乏力多属继发性宫缩乏力，即产程早期宫缩正常，多在第一产程末或第二产程时宫缩减弱，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、胎先露下降受阻、持续性枕横位或枕后位等。对胎儿影响不大。,13,子宫收缩乏力,2.不协调性子宫收缩乏力：失去正常子宫收缩的节律性、对称性，极性倒置（宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小，频率高，节律不协调，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，间歇期子宫也不完全松弛，宫腔压力虽高，但属于无效宫缩，不能使宫口如期扩张、胎先露如期下降。）,14,-,此种宫缩乏力多属原发性宫缩乏力，即产程一开始就出现宫缩乏力，需与假临产鉴别。（鉴别方法：哌替啶，100mg，肌注，能停止为假临产）这些产妇往往有头盆不称、胎位异常，使胎先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩。,15,-,产妇自觉下腹持续疼痛、拒按、烦躁不安，严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿储留，胎儿-胎盘循环障碍，出现胎儿窘迫。产科检查：下腹部压痛，胎位触不清，胎心异常，宫口扩张缓慢或停止，潜伏期延长，胎先露下降延缓或停止。,16,子宫收缩乏力,【临床表现】 3.产程延长潜伏期延长：潜伏期超过16小时。（潜伏期从临产出现规律宫缩到宫口扩张3 cm，初产妇约需8小时）活跃期延长：活跃期超过8小时或活跃期宫口扩张初产妇1.2cm/h、经产妇1.5cm/h 。（活跃期从宫口扩张3 cm到宫口开全，初产妇约需4小时）,17,子宫收缩乏力,活跃期停滞：活跃期宫口扩张停止4小时。胎头下降延缓：在宫口扩张减速期及第二产程时，胎头下降速度初产妇1cm/h、经产妇2cm/h。胎头下降停滞：宫口扩张减速期后胎头下降停止1小时。,18,子宫收缩乏力,第二产程延长：初产妇第二产程2小时（硬膜外麻醉镇痛分娩时以超过3小时为标准），经产妇第二产程 1小时。第二产程停滞：第二产程时胎头下降停止 1小时。滞产：总产程超过24小时。,19,子宫收缩乏力,【对母儿的影响】 1.对产妇的影响：产程延长引起精神和体力的消耗，肠胀气，排尿困难，脱水、电解质紊乱；第二产程延长时，可发生膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。产程长频繁的阴道检查增加产后感染机会。产后宫缩乏力易引起产后出血。,20,子宫收缩乏力,【对母儿的影响】 2.对胎儿的影响：胎儿窘迫： 在不协调性宫缩乏力时，胎儿-胎盘循环障碍，容易发生胎儿窘迫； 胎膜早破脐带脱垂或受压，也是胎儿窘迫的原因之一。内旋转受阻，胎位异常，使手术产率增加。,21,子宫收缩乏力,【预防和处理】当出现产程延长或停滞时，往往有宫缩乏力的表现存在，如果此种宫缩乏力是以头盆不称或胎位异常使分娩阻力增加为主要原因，盲目加强宫缩不仅不能克服阻力，反而回会给母婴造成损害，如胎头过度变形，颅内出血，软产道损伤等。在采取加强宫缩的措施之前，应明确无明显的头盆不称和胎位异常。,22,子宫收缩乏力,【预防和处理】一 协调性子宫收缩乏力 第一产程 1.一般处理心理护理：消除精神紧张；鼓励进食或静脉补充水、电解质、能量；休息，酌情使用镇静剂；排尿或导尿；,23,子宫收缩乏力,【预防和处理】 2.加强宫缩1）人工破膜 目的 ：破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫 颈内口 ，引起反射性子宫收缩，加速 产程进展 条件 ：宫口扩张3cm 、无头盆不称。 注意事项: 破膜后术者手指应停留在阴道内， 经过1-2次宫缩，待胎头入盆后再取 出，以免脐带脱垂；同时观察羊水 量、性状和胎心变化。,24,-,2）地西泮静脉注射 作用：使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫 口扩张。 适应症：宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。 用法：10mg v 26小时后可重复使用。,25,子宫收缩乏力,【预防和处理】 3）缩宫素静脉滴注：适用于：无头盆不称或胎位异常、胎心良好者。浓度：0.5%，每滴含缩宫素0.33mu。滴速：开始4-5滴/分（即1-2mu/min），根据宫缩调 整滴速，15-30分钟调一次，每次增加1- 2mu/min为宜，使宫缩维持在4060秒/23 分，宫腔压力达50-60mmHg。最大给药剂量 通常不超过20mu/min(60滴/分)。,26,-,注意事项：用药过程中应有专人观察宫缩、胎心 情况，定时测量血压，警惕水中毒。 如宫缩间歇时间2分钟，持续时间1 分钟或胎心异常，应立即停用缩宫 素，停药后能迅速好转（缩宫素的半 衰期为1-6分钟）,27,-,4）温肥皂水灌肠 适用于胎膜未破，宫口扩张不足4cm的初 产妇 5）针刺穴位：合谷、三阴交、太冲 6）前列腺素制剂： 经上述处理，观察2-4小时产程仍无进展或出现胎儿窘迫时，应及时行剖宫产术,28,子宫收缩乏力,【预防和处理】 第二产程： 1.重新评估分娩方式： 胎头双顶径（BPD）已通过坐骨棘平面，胎心好，可等待自然分娩或阴道手术助产（可同时加强宫缩）；否则行剖宫产。 2.加强宫缩 （同第一产程） 第三产程： 注意预防产后出血和产后感染。,29,子宫收缩乏力,【预防和处理】二 不协调性子宫收缩乏力 1. 消除不协调性子宫收缩： 派替啶 100mg 或 吗啡10mg 肌肉注射； 地西泮10mg 静脉注射,30,-,2.经上述处理后：不协调性宫缩消除，如乏力可加强宫缩（同协调性宫缩乏力）；不协调性宫缩不能消除，严禁使用缩宫素，应剖宫产，特别是伴胎儿窘迫、头盆不称、胎位异常时。,31,子宫收缩过强,2 子宫收缩过强一、 协调性子宫收缩过强【临床表现及诊断】宫缩的节律性、对称性、极性正常，宫缩的强度（宫腔压力60mmHg）和频度（10分钟宫缩5次）高于正常。宫口扩张速度5cm/h（初产妇）或10cm/h（经产妇）。,32,-,在产道无阻力时，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束。总产程3小时，称急产。以经产妇多见。若产道梗阻或疤痕子宫，可能出现病理性缩复环，甚至子宫破裂。,33,子宫收缩过强,【对母儿的影响】 1、母体方面：产道损伤 羊水栓塞 产褥感染 胎盘滞留或产后出血 2、围生儿方面：胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡新生儿颅内出血或外伤新生儿感染,34,子宫收缩过强,【预防和处理】1.有急产史者提前住院，一出现产兆立即作好接生和抢救新生儿的准备；2.产程中给予氧气吸入，并注意胎心情况。3.产后仔细检查软产道,35,-,4.预防产后出血和产后感染5.新生儿注射破伤风抗毒素和vit K。6.临产后慎用缩宫药物及其它促进宫缩的处理方法,36,-,*二 不协调性子宫收缩过强一）痉挛性狭窄环 子宫局部肌肉痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄，可发生在子宫的任何部位，多出现在子宫上下段交界处或近胎体的颈、腰等狭窄部位。,37,子宫收缩过强,【原因】 1、精神紧张、过度疲劳 2、宫缩剂使用不当 3、粗暴的阴道操作,38,子宫收缩过强,【临床表现】 1、下腹持续疼痛、烦躁不安 2、产程无进展或进展缓慢（宫口扩张缓慢，胎先露下降停滞） 3、胎心节律不齐 4、阴道检查在宫腔内壁触到坚硬、无弹性的环状狭窄，位置较固定，不随宫缩上升(与病理性缩复环的区别)。,39,子宫收缩过强,【处理】 1、消除原因 2、无胎儿窘迫，可用镇静剂或宫缩抑制剂镇静剂：派替啶100mg或吗啡10mg 肌肉注射宫缩抑制剂：沙丁胺醇4.8mg 口服 或 25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖20ml 静脉注射,40,-,3、胎儿窘迫或子宫痉挛性狭窄环不能祛除，应行剖宫产；胎儿死亡宫口已开，可乙醚麻醉子宫松弛后阴道分娩。,41,-,二）强直性子宫收缩 子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩间歇期短或无间歇，子宫肌层出现强直性痉挛性收缩。几乎均由外界因素异常造成（常见缩宫药物使用不当，如缩宫素剂量过大、肌肉注射缩宫素、米索引产等）。,42,-,【临床表现】 产妇烦燥不安，持续性腹痛，拒按。胎位触不清，胎心听不清。有时可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。,43,-,【处理】 一旦确诊为强直