变态心理学-性及性身份识别障碍

钱铭怡教授北京大学心理学系,性及性身份识别障碍（Gender and Gender identity disorders）,不同的诊断系统名称不同：DSM-IV 性及性身份识别障碍ICD10将其列在成人人格与行为障碍之下CCMD-3性心理障碍,3,4,5,一、同性恋,概述,同性恋（Homosexuality）是指指向同性的情爱的思想和情感，伴或不伴有性行为。,CCMD3同性恋相关内容,指源于各种性发育和性定向的障碍，从性爱本身来说不一定异常。但某些人的性发育和性定向可伴发心理障碍，如个人不希望如此或犹豫不决，为此感到焦虑、抑郁，及内心痛苦，有的试图寻求治疗加以改变。这是CCMD3纳入同性恋和双性恋的主要原因。,CCMD3同性恋相关内容,1.符合性指向障碍的定义；在正常生活条件下，从少年时期开始就痛性成员持续表现爱倾向，包括思想、感情，及性爱行为；3.对异性成员虽可有正常的性行为，但性倾向明显减弱或缺乏，因此难以建立和维持与异性成员的家庭关系。,本世纪50年代以前，同性恋一直被认为是一种异常的性行为，各国在法律上均加以限制。,11,美国精神病学会（1974）以5854票3810票决定从DSM-II系统中删除同性恋的诊断但提出性别定性障碍DSMIII（1980）自我矛盾的同性恋DSMIV（1994）无此诊断,12,Kinsey（1953）指出，同性恋与异性恋不能截区分开来，是一连续体，其两端是完全同性恋和完全异性恋，中间是部分同性恋、双性恋和部分异性恋。,13,WHO(1992)同性恋属于少数人的自然现象，不再将其列入心理疾病。美国的调查（Billy，1993）显示绝大部分男性是异性恋者，只有2.3%男性和1.1%女性是绝对同性恋。我国：约3-4%位同性恋者（约3600-4800万人）,同性恋相关原因,14,原因目前还不明确遗传：美国一项研究发现同卵双生子约有36.1%位同性恋，而异卵双生子只有8.3%。澳大利亚的一项研究像是男女双胞胎中同性恋的遗传率分别为30%和58%。提示有一定的遗传倾向。,心理学的发现,15,男性同性恋者儿童期与父亲关系不良或家庭中缺少父亲；母亲过度保护过分亲密；女性同性恋者儿童期母亲比较冷漠、拒绝；他们与父母的关系的都不会；但这些特点知识压抑了正常异性恋的特点，不能作为产生同性恋的原因。,心理学的发现,16,Byne和Parsons（1993）认为，有许多途径导致同性恋或异性恋；生物易感性和环境条件发生交互作用；特定的习得的经验、环境事件均可能影响大脑的结构以及基因的表达。,敢于原则,17,简单的医学干预可能无济于事应从求治者的心理状态、适应能力等方面提供帮助,18,19,20,21,二、性偏好障碍,22,性偏好障碍（Disorder of Sexual Preference）又称性变态（Paraphilias） 患者偏好采用偏离正常的物体或方式来满足其性欲。,特点,23,1.性行为与社会普遍接受的观点不一致；2.在性行为中可能对他人造成伤害；3.有自我的痛苦体验。这种痛苦来自社会的态度，自己的性苛求和道德准则之间的冲突是指导自己将对他人造成某种上海。（布彻，2004）,临床类型和表现,24,恋物癖（Fetishism）异性装扮症（Transvestic fetishism）恋童症（Paedophilia） 性冲动对象的变异性施虐狂（Sexual sadism）性受虐狂（Sexual masochism）暴露症（Exhibitionsion）窥阴症（Voyeurism）摩擦症（Frotteurism） 性行为好的变异,25,性冲动对象的变异,26,至少6个月以来，反复多次以非生物物体（例如女性的内衣）来激起性幻想、性迫切愿望、或行为；患者所用物体并不仅限于异装（如异装症）用的女性服装，也不是作外生殖器刺激用的器具（如振荡器）。（APA，2000）,恋物症（Fetishism）,27,一般始于青少年期仅在男性中存在，大部分是异性恋患者引发性唤起的东西： 如内衣、高跟鞋、女人的脚、臀部、头发或者是瘸 腿的女性性幻想、冲动和性行为都是围绕这些物体进行的,28,恋物癖者会花大量的事件寻找所希望得到的物体，通过购买、偷窃甚至抢劫的方式获得。,29,中新网4月17日电： 台湾淡江大学原助理教授邱某，长相斯文并与女友论及婚嫁，却对女性内衣裤有特别的遐想，连续在淡水等地女性宿舍及其住处台北市等地，行窃共328件女性内衣裤，落网时还穿着偷来的女性内裤。台北士林地检署昨天依窃盗罪将其起诉。据台湾中国时报报道，检察官强调，邱某为高知识分子，本应有理性判断个人行为能力，且他早已察觉自己罹患精神疾病却迟未就医，导致行为无法控制而违法，实有可议之处。但检方考虑他并无前科，犯案时因病致行为控制力显著降低，触犯刑典，但现已接受治疗，犯后自白且态度良好，深表悔意，特别向法官请求从轻量刑，并宣告缓刑，以激励其自新。,案例,30,小伙子欠着200多元的房租就偷偷溜走了。郁闷的房东朴大姐准备收拾一下屋子在出租，打开房门一看，里面竟然整整齐齐摆着70多双女士鞋！她赶紧报警。 长春市公安局朝阳分局刑警大队接警后立即行动,现场位于朝阳区孟家屯派出所管内的某厂宿舍楼内.“屋子里倒不乱,门口的鞋架上整整齐齐地摆着4排女鞋.”朝阳刑警大队副大队长陈松说.民警数了一遍,共有72双.民警在很多鞋内发现了一些女士胸罩和内裤.房主介绍,租房子的是一个20多岁的小伙,没看见有女性出入. 警方从出租房内发现了一个长春市某高校的学生证,房主证实,学生证照片上的男子就是租户.上面的资料显示,该男子姓陈,是长春某高校2001级的学生.警方立即赶到学校进行调查,学校证实,该生已在2003年被学校勒令退学.,案例,31,在民警逮捕陈某后，其交待那些女士用品都是他在该宿舍区内偷窃来的,该小区宿舍都是老式的筒子楼,各家晾晒衣物常常在室外,给了他可乘之机,这些女士用品被他用于自慰.警方核实,他偷窃来的物品价值在6500余元,陈某因涉嫌盗窃被刑拘.日前,陈某已经被批捕.,32,行为主义认为条件反射是差生恋物症的原因，即中性刺激成为条件刺激。心理分析认为恋物癖的阉割焦虑使其感到与成年异性进行性交往很危险因而转向物体。,原因,33,取决于正常社交关系和性行为的发展和建立独生男性，与男性相处时害羞，没有性伴侣者预后不良。,预后,34,至少6个月以来，一个异性恋的男人反复多次以便更换女性服装来激起性幻想、性迫切愿望或者行为。,异性装扮症（Transvestic fetishism）,35,绝大部分是男性大部分是异性恋者始于青春期中年以后随着性欲下降，异装行为减少,36,最初知识穿一两件异性衣服，后来逐渐增多，直到完全是女性的打扮穿异性的服装时能体验性的唤起，病伴有性行为,37,至少6个月以来，反复多次以来发育儿童（一般在13岁以下）的性活动来激起性幻想、性迫切愿望或行为。患者至少16岁，而且至少比上述儿童年长5岁（注：不包括青年人与12岁或13岁儿童持续发生持久的性关系） （APA,2000）,恋童症（Paedophilia）,38,仅限于男性起病与青少年期受害者三分之二是女孩，大部分年龄在6到12岁。发生率没有确切的数据。（Finkelthor，1984）,39,恋童的行为包括收银或者抚摸、玩弄生殖器有一年以上的案例有实质性的性交恋童者也有能力对成年人产生性唤起 （Barbaree，1990）恋童者更喜欢对他人有控制感病程较长，行为频率较高缺乏社交和与成年人性关系，有人格缺陷的人际预后差治疗效果不好,40,性行为偏好的变异,41,至少6个月以来，反复多次以使对方收到心理或者躯体的痛楚（包括羞辱）而使患者感到性刺激的行为（实际行动，而且不是被激起的），从而激起性幻想、性迫切愿望或行为。 （APA,2000）,性施虐狂（Sexual sadism）,42,通常有殴打或者是心理上的羞辱接受者常为受虐狂或妓女，有同性也有异性动作往往只有象征性，很少造成伤害有时施虐行为会导致或者终止真正的性行为有些则只通过施虐行为来获得满足少数会造成持久严重的伤害,43,几乎仅限于男性一旦发生，持续多年病因也许与儿童早期与父母关系中爱的感觉与亲发感觉共存有关,44,至少6个月以来，反复多次被羞辱、被捆绑、被殴打或其他受苦方式来激起性幻想、性迫切愿望或行为。 （APA,2000）又不少是女性往往与施虐者一起，相互满足，持续多年,性受虐狂（Sexual masochism）,45,可能与患者受到殴打时，碰巧将性唤起与疼痛和屈辱联系起来有关心理分析认为受虐是向自身的施虐,原因,46,又称露阴症至少6个月以来，反复多次在事先毫无准备的陌生人面前突然暴露自己外生殖器从而激起性幻想、性迫切愿望或行为。 （APA,2000）一般没有进一步性活动的企图，但少数人会有攻击行为,暴露狂（Exhibitionism）,47,多为男性20到40岁之间三分之二已婚暴露行为伴随紧张性快感并从他人强烈的情绪反应中获得快感如惊讶、震惊、被注意、窃笑等持续多年，往往缺乏改变的动机,48,又称偷窥症至少6个月以来，反复多次观察一个实现毫无准备的裸体者在脱衣服或从事性活动，从而激起患者性幻想、性迫切愿望或行为。 （APA,2000）多为男性,窥阴狂（Voyeurism）,49,将观察他人的性行为作为唯一的或主要的性唤起方式偷窥过程中经常常伴手瘾偷窥时的危险感也常常使其感到非常刺激与异性相处很害羞，回避正常的交往的威胁偷窥行为防止了其与异性建立关系的可能性,特点,50,近日，泰安某高校的女大学生小林在上厕所时，猛一抬头发现一男子正在俯在隔间右侧前紧盯着自己看，惊慌失措中，一声“救命”将该男子惊醒后吓跑。在教学楼管理人员的帮助下，该男子很快被抓获。 令人吃惊的是，此人竟是该学校的一名教授张某。岱宗坊派出所接到报警后，立即对张某进行审讯。审讯得知，张某在校任职期间，曾多次到女厕所内偷窥女大学生的隐私，以满足自己的欲望。 目前，张某已被泰安市岱宗坊派出所依法行政拘留。,案例,51,又译挨擦症反复多次与不同意此行为者接触及摩擦，从而激起性幻想、性迫切愿望或性行为。 （APA，2000）,摩擦症（Frotteurism）,52,限于男性一般在拥挤的环境中进行期生殖器勃起，并接触摩擦异性身体伴有手瘾和射精,53,1.心理动力学理论性心理学发展固着与性器欲阶段性发展不成熟害怕正常的性关系与成年女性不能建立正常关系暴露症阉割焦虑使其需要通过向异性展示男性器官来确定其男性的身份 （见钱铭怡，2006）,原因,54,2.行为认知理论性行为偏好的变异是偶然的性唤起与各种不恰当的刺激结合然后通过性幻想和手瘾反复强化的结果许多性偏好者缺乏与异性交往的必要的社交技巧承认正常的性唤起模式没有得到发展 （见钱铭怡，2006）,55,评估探讨治疗目标激发改变的动机 对异性行为是否放弃需要自己做出选择,治疗,56,尝试放弃异常性行为暴露治疗： 让病人想象异常行为的情景 再想象被发现或被逮捕的场景，将二者联系起来性厌恶治疗 将不良刺激物与点击结合起来社交技能训练 训练与特任正常交往（对恋童症/暴露症和恋物症等有效）,57,鼓励建立正常的两性关系预防复发加强法律的惩戒也是克服异常性行为的有效方法,58,说明其症状是以儿童的方式解决成年人的问题了解承认对其病态行为的看法促使其放弃儿童方式的行为方式对露阴、窥阴、恋物症有效,钟友彬的认知领悟疗法,59,60,61,三、性别认同障碍,62,性别认同障碍（Gender identity disorder）又译性身份识别障碍又称异性症（Transsexualism）一种强烈而持久的异己性别认同性别认同与自己生理上的性别不一致，强烈地希望成为异性，寻求各种方法试图改变身体和性征性别认同障碍可发生在儿童期、青少年或成人期 （APA，2000）,63,如果是儿童则表现为下列一项：如是男孩，断言自己的阴茎或者睾丸是令人厌恶的，即将消失的，或者断言最好没有阴茎，或者厌恶莽撞的游戏，并拒绝典型的男性玩具、游戏和活动。如是女孩，拒绝坐着小便，断言自己有阴茎或会长出一个阴茎，或断言自己不会长出乳房或来月经，或厌恶正式的女性服装。摩擦，从而激起性幻想、性迫切愿望或性行为。 （APA，2000）,64,如是青少年或成年人，则表现为沉溺于设法除去第一及第二性征的想法（例如要求注射性激素、进行手术。或用其他方法来改变现有的性征，以便更像另一性别），或深信自己生错了性别。 （APA，2000）,65,男性发病率：瑞典：3.7万分之一澳大利亚：2.4万分之一荷兰：1.1万分之一女性发病率瑞典：10.3万分之一澳大利亚：15.0万分之一荷兰：3.0万分之一,66,一般认为许多成年异性者小时候也是易性症男性易性症化妆和发行都像女性做一半是女性做的工作，热衷于烹饪和缝纫注意与异性装扮症、同性恋者区别异性症者对自己的性器官感到厌恶,67,性格上有些自我中心、寻求关注大部分求助者是男性易性症常有抑郁情绪，部分有自杀意念结婚者多数有婚姻问题经常要求改变他们的外表和性器官对现状感到极端痛苦,68,原因至今不明一个双生子研究证明了性别认同