血液净化护理新技术学习班学习总结

血液净化护理新技术学习班学习总结 主讲人：毕淑凤,目 录,一血液净化中心的护理安全管理二上机操作的流程三下机操作的流程四双腔管换药的操作流程五无肝素透析的护理与观察六血液灌流联合透析的预冲方法七血液净化相关设备使用与维护八透析患者血管通路的维护九预防病毒性肝炎在血液净化中的交叉感染,一血液净化中心的护理安全管理：,血液净化护理工作特点：1、专业性强；2、技术操作复杂3、风险性较大在透析治疗过程中可能会出现各种意想不到的并发症及突发的事件。护理隐患无处不在，无时不在，如护理事故、护理技术、护理服务质量、护患沟通、医疗价格、服务环境、管理疏忽等。病人对医院的需求越来越高，尤其对医疗护理的“细节管理”更加关注。因此我们面对严峻的挑战和压力，我们要坚持“以人为本，安全第一”为原则，更新观念，不断健全安全管理机制，制定安全流程，健全护理风险预防及处理应急预案，把涉及到护理安全的每道流程、每个环节、每个动作都做出规定，形成制度化及规范化，及时查找安全隐患，改进常规工作中易被忽视“安全盲点”是关键，我们应将“盲点”变为让患者放心的“亮点”，确保病人治疗的安全有效性。,1实施方法和步骤：,11、加强安全教育培训，树立护理人员安全理念。12、预防为主，及时查找安全隐患，全面提高护理人员素质。13、加强专科护士培训，完善护理质量管理体系，作到每一项操作、每一个工作环 节都有严格的工作流程的规章制度，所有操作都有案可据，实行“无缝隙”管理。14、查找安全隐患：a、护理人员缺乏职业敏感度，不善于发现异常b、制度不完善、忽略操作细节、空气栓塞、意外失血、无主诉病情变化、血管 通路的损伤、透析液的异常、治疗参数设定错误、群体性传染性疾病的发生。15、树立科学的护理安全理念： 安全是系统工程，预防为主，综合管理，以人为本，安全第一。16、建立健全安全规章制度，作好关键环节的控制，完善护理流程，避免工厂流水 线式操作模式。,2血液净化中心常用操作流程设计理念：,建立全闭式理念-提高预冲品质重要环节：管路安装、预冲、回血等环节21、管路安装原则： 符合无菌操作原则，流线型操作，一次到位、避免反复，穿刺前所有监测到为。22、预冲：血液透析体外循环管路系统约有200-300ml容量，在治疗前用生理盐水排 净体外循环管路中的气体称为预冲。2.2.1、体外循环管路的目的：是使病人的血液安全的引出体外，进入透析器，并返回病人 体内。2.2.2、预冲的目的：排净体外管路中的气体、清除细小颗粒和贴壁的小气泡、减少对机器 的损害、延长血泵使用时间、密闭减少与空气的接触、全程应用盐水上机和下机， 几禁忌用空气回血下机，闭式预冲与闭式回血是安全操作方法改革质的飞跃。2.2.3、序贯预冲的方法：管路安装完毕，与生理盐水连接，以100ml/min的流速排除管路 中的气体。然后以200ml/min-以300ml/min的流速排除细小颗粒，先膜内再膜外预 冲盐水量为800-1000ml。,二上机操作流程：,原则：打开一个接口，连接一个接头，尽量减少暴露的时间。1检查电源、水源是否处于备用状态。2开机自检。3备齐上机用物。透析器、透析管路、穿刺针、透析液、盐水、肝素、空针、 废液收集袋、一次性护理包4检查用物的名称、有效期、有无漏气 透析液的浓度5按血流的方向开始安装管路，注意各侧枝夹子及小帽关闭，安装完毕再检查一编。6连接完管路开始序贯豫冲，预冲时静脉端与无菌废液袋相连。7根据医嘱调节各参数。8打开护理包垫好治疗巾，望、触、听瘘的情况。9干穿刺针穿刺动、静脉，松动小帽排气。将穿刺针保护帽固定在治疗巾上。10与管路连接引血，引血至静脉壶，与静脉段连接。11核对管路连接情况及治疗参数并及时记录。12整理床单位及用物。,三下机操作流程：,1确认回血程序，将血流速降至80-100 ml/min。2打开动脉端侧枝，夹闭动脉侧枝上端，回净动脉端血，夹闭动脉侧枝下端，全程生理盐水回血，回血完毕拔针，套上护针帽，取下管路，注意血泵的使用。3按医疗垃圾处理原则处理废物。4热消毒透析机器。5500mg/l有效氯制剂擦拭机器外部。6更换被服，擦拭过床桌，床单位。,四双腔管换药：,血流量充足的标准：回抽时6秒可充满20ml注射器用物：换药包 治疗巾 碘伏 5ml 注射器1提前给患者戴口罩。2检查用物。3垫好治疗巾。4打开换药包，倒碘伏。5固定垃圾袋。6双腔管的动静脉端各用一块纱布消毒，用一把镊子，取下 小帽，再用另一把镊子夹取第三块纱布的两面擦两管口。7抽取动静脉端2ml，将抽出的血液经污染纱布过滤，观察 有无血栓，如静脉端有血栓，先用静脉端引血，再用动脉 端引血，以免血栓进入血液循环。8下机后换药。,五无肝素治疗体外循环凝血监测与护理干预：,相对无肝素：凝血功能正常，应用肝素盐水预冲（1000mlNS加200mg肝素超滤预冲，盐水冲洗）绝对无肝素：凝血功能异常，完全无肝素盐水预冲透析器的选择：首选无肝素滤器， 次选聚丙烯晴膜（AN69、APF10）合成膜滤器AV600,1无肝素治疗的护理原则：,11、询问应用无肝素治疗的原因，了解病情，凝血功能、出血 事件。12、详细了解病人的用药史，是否使用止血药（立止血等）， 应用血液制品，脂肪乳等大分子液体。（大分子物质输 入，易导致凝血）13、与医生沟通，确认医嘱是否合理。14、与病人及家属沟通，告之风险，取得配合和谅解。15、短时间大量超滤易导致凝血。,2无肝素操作基本原则：,首先保证病人不失血，达到治疗目标。准确判断滤器管路凝血，果断及时回血，更换管路和滤器。,3无肝素治疗的护理操作基本原则：,31、物品准备齐全，加强训练，形成条件反射。32、血管通路：321、确保充分的血流量：上机前调整好患者的体位、插管、内瘘穿刺针的 位置，确保血流量充足，血流量充足的标准：回抽时6秒可充满20ml 注射器）322、定期用盐水冲洗管路的目的：上机后首次冲洗的时间为5-10分钟，确 定间断冲洗的时间，根据具体情况，做到心中有数，无肝素透析时双 向盐水冲洗，以避免动脉端凝血。323、首次评估：滤器前端管路和滤器尤其是动脉壶有无凝血。324、通畅的静脉回路：管路预冲时将气泡排净，动静脉壶液面在平滑、适 当的位置，避开棱角位置。33、滤器评估： 0级：无凝血或熟数条纤维凝血 级：部分凝血或成束纤维凝血 级：较严重凝血或半数以上纤维凝血 极：治疗中压力明显升高，需更换滤器。,4无肝素治疗基本条件：,医生：科学合理治疗方案设计（可行性）护士：娴熟的技术、敏锐观察、快速处理能力病人：良好的血管通路、充足的血流量机器：流线型管路设计、生物相容性好、监测,5无肝素治疗中易发生凝血的原因：,51、血流量不足：插管部分堵塞、血泵速度不均匀、为防止褥疮来回变动体位等。52、体外循环管路表面不光滑、打折、扭曲。 易形成凝血部位：血滤器、动静脉壶。53、滤器选择不当，超率设置过大等,6出现血流量不足的处理：,61、动脉端侧枝补盐水。62、降低血泵流速。63、查找血流量不足的原因。64、调整血流速及相关参数，降低超率。65、记录治疗情况并报告医生。,六血液灌流联合透析的预冲方法及注意事项：,1、预冲方法：11、安装管路（动脉端置于固定架上，静脉端与灌流器连接）12、将动脉端管路充满盐水后，连接灌流器。13、开动血泵，泵速为250ml/min，用生理盐水1000ml自下而上 对管路及 灌流器预冲，用手轻拍并转动灌流器，使盐水在灌 流器中分布均匀，并尽量将细小的微粒冲掉。14、灌流器预冲完毕后，用连接管将灌流器与透析器串连。用 500ml的肝素盐水（500ml盐水中加100mg肝素）以150ml 的泵速充分预冲整套管路。（浸泡20分钟）15、用500ml的生理盐水冲掉肝素盐水。,21、发现灌体破损或不密封，请勿使用；排气时禁用金属等物 敲打灌体，以防损坏灌体；预冲灌流器时如有可见微粒冲 出，提示滤网破裂，应立即更换。22、灌流时严密观察患者的生命体征。在灌流初期20分钟内极 易发生低血压等生物不相容反应。一旦发生，可对症处 理。如有发冷发抖及发热则提示致热源反应，应立即停止 灌流。,2注意事项：,31 、应充分预冲灌流器及管路32、肝素盐水充分浸泡20分钟33、保证有充足的血流量34、定时观察灌流器凝血的情况35、抗凝剂的合理应用；对高凝患者测APTT调整肝素用量,3如何预防凝血：,41、如发现动脉压高，静脉压低，提示灌流器凝血应立即回 血，撤灌流器。42、如静脉压高，排除静脉管打折，静脉针堵塞：静脉壶有 凝血，立即回血下机。43、跨膜压高提示：滤器有凝血，冲管观察滤器凝血情况， 给予更换滤器。,4、凝血应急处理：,七.血液净化设备的基本管理:,1、沉淀物滤过器: 1.1、每天检查滤芯滤器前后水压并记录,确认前后压 力下降正常和无漏水. 1.2、根据当地水质决定更换频率,压力不大于1公 斤。2-4周更换一次。,21、每天检查滤器前后水压并确认无漏水。22、每周2-3次反冲。23、每年一次高锰酸钾浸泡。,2沙滤器：,31、每天检查吸附器前后水压，确认无漏水。32、定期测定下游水中活性氯浓度，不能超过0.5mg/l。33、每周2-3次反冲。34、每月做一次细菌培养，菌落数不超过200CFU/ML。35、每1-2年更换填料。,3活性碳吸附过滤器：,不仅是定期的反冲，还应有定期的消毒。消毒的方式：41、长期在原水中加入次氯酸钠，使过滤器和软水树 脂内的游离氯达到0.3mg/l。42、每周一次使用高浓度氯溶液对活性炭加强消毒， 当污染严重时需更换。,4、活性炭过滤器：,51、每周2-3次再生（盐桶内定期加盐）52、每1-2年更换树脂53、定期检查软水器后的总氯浓度，注意检测时必 须先让系统运行15分钟，结果应小于0.5 mg/l。,5、软水器：,61、建议使用小球状的盐块。62、每天检查罐内的未溶解的盐块的高度必须有一 半。63、将盐呈柱状放在桶中，保证各层面盐浓度。,6、盐水罐：,7反渗膜：,71、每天观察电导度的变化。72、每年至少一次水的化学分析。73、每月进行反渗水细菌培养（200CFU/ml）74、每月进行透析用水细菌培养（200CFU/ml）75、水质的变化必须通知主任医师，医师决定治疗是否继续。76、系统所有的压力表、流速表的显示值必须合乎生产厂家 建议的 正常值，每天检查并记录。,8反渗系统-反渗膜：,81、定期消毒-保持反渗膜和水管系统卫生。82、根据细菌培养结果决定是否消毒。83、清洗剂：0.2%过氧乙酸浸泡时间不高于30分 钟、水温不高于25度。84、氯和氯胺可以破坏薄膜反渗膜，故也不能漂白水 （次氯酸钠消毒）。85、每三个月反渗系统除钙。,八透析患者血管通路的维护：,血液净化治疗是尿毒症患者赖以生存的重要的替代手段,良好的血管通路是血液净化治疗的基本要素之一,血管通路的功能状态直接影响着治疗质量,在需要进行血液透析维持生命的患者,如何建立、维护良好的血管通路一直是血液净化工作者面临的挑战之一。,1血管通路建立及维护日益受到重视：,11、护士是血管通路的使用者和监护者12、应当接受有关静脉血管保护的教育（手术的原理， 血管的解剖结构，动静脉血管结构特征等）13、血管通路应贯穿于病人的整体治疗中，从入院开 始。1 4、为病人提供专业的指导和服务,是医护人员义不容 辞的责任和义务。,2树立保护血管的观念：,血管的维护是个系统工程，需要我们用心管理和呵护。21、有限的自然资源-不可再生，节约意识。22、损伤不可恢复-避免各种损伤23、系统综合保护-医生 护士 病人三者作用缺一不可,3血管通路的新认识：,“一针见血”不是评价穿刺水平的唯一标准。31、树立病人长期治疗的概念，血管通路的使用有计划 性，长远性。32、维持血管通路的通畅，合理使用，细心呵护。33、注重血管通路保护每个细节，实施个体化方案。34、科学对血管综合管理规范化，统一化。,4内瘘血管的日常维护：,41、合理运动：提高肌肉的收缩力，起到对内瘘血 管保护和充盈、增加血管弹性作用。42、坚持每天湿热敷，注意避免烫伤。43、应用具有消除瘢痕促进愈合软化血管消除血栓 特征的软膏涂抹，如喜疗妥。,5避免各种缩血管因素的刺激：,51、寒冷：季节更换时注意保暖。52、出汗：避免出汗过多、低血糖等。53、低血压提高胶体渗透压，调整降压药。54、疼痛：避免剧烈运动、外力撞击。55、衣服宽松，睡姿正确。,6注意事项:,6.1、关注低血压6.2、在血透过程中避免超滤过多而导致低血压6.3、维持性透析老年患者如出现低血压,应引起重视,以防 止血栓的形成,内瘘闭塞.6.4、严重腹泻、大量出汗、失血等状况时，应监测内瘘 通畅与否。65、根据病人的情况调整降压药及脱水量。,7“健瘘操”培训方法：,术后4-8周以后使用，最好3个月以上。71、术后12小时：伤口无渗血渗液、无感染，轻抬前臂 做上举运动50次，每4小时重复一次。72、术后24小时：前臂与上臂呈60度上下轻摆动，做轻 微运100次，每4小时重复一次。73、术后7-10天：拆线后伤口愈合，前臂与上臂呈60度 上下用力摆动，做握拳运动200次，每4小时重复一 次。,8首次内瘘使用评估：,由医生、护士长、主班评估81、望诊手术伤口愈合良好，皮肤光滑清洁。82、触诊右手掌心放置内瘘处，感到震颤。83、听诊用听诊器听到响亮的血管杂音。84、评估血管走向、弹性、直径长短，确定穿刺部位。,9穿刺方法:,交替绳梯穿刺、固定区域式、纽扣式。 91、交替绳梯穿刺： 适用于：皮肤弹性差，皮下脂肪少无支撑， 血管硬化脆性大，血管滚滑难固定血管 皮肤愈合能力差，易渗血方 法：相邻两次针眼距离大于1厘米92、固定区域式： 适用于：不易形成血肿和瘤样扩张 穿刺速度快，时间短 病人疼痛感明显减轻，痛苦少 方 法：自行穿刺,93纽扣式：适用于：对疼痛敏感，皮肤、血管弹性好的患者，而对皮肤松弛和皮下脂肪过多的病人 建议使用穿刺程序：定位、去痂、消毒、角度（定人、定孔、定点、经验、交班）进针（不叫穿刺）透析、拔针更换顿针时机：锐针穿刺8-10次皮肤创口形状（V U O）：嘴唇样和肚脐眼样变化，很容易送针,10拔针和血栓中期治疗方法：,101、拔针：作到稳、准、快顺应性强。102、按压力度：能听到血管杂音或触到震颤，不出血为宜。 先拔动脉 端再拔静脉端。103、血栓中期治疗方法：a、8-12小时内，血栓小于2厘米有动脉搏动b、无凝血异常和出血史，家属签知情同意书c、方法：尿激酶10-25万单位容20ml生理盐水，用头皮针瘘逆向溶 栓。,总结：血管维护是医护人员义不容辞的责任和义务，应贯穿于病人的整体治疗中，建立良好的、恰当的高质量的血管通路，是患者透析充分性的基本保证，从而进一步提高其生存率和生存质量。,九预防病毒性肝炎在血液净化中的交叉感染,病毒性肝炎：是多种肝炎病毒引起的常见传染病，临床主要表现是食欲减退、疲乏无力、肝肿大及肝功能损害，部分病历可有发热和黄疸。,1管理传染源：,11、早发现早诊治：潜伏期和发病早期传染性最强， 因此及时确诊隔离治疗并采取措施是预防交叉感 染的重要环节。12、对病毒携带者定期随访。13、严格筛查血液制品，掌握用血、血制品的标准以 减少感染几率。,2切断传播途径：,预防血透室的交叉感染是关键。 传播途径是指病原体从传染源排出后，在侵入新的易感宿主前，在外界环境中所经历的全部的过程。因此切断此途径能有效的预防感染。,3