室上性心动过速的识别与处理技巧

室上性心动过速-识别与处理技巧,王 毅,SVT合适的定义?,以前起源于希氏束分叉以上部位的心动过速广义包括：窦性，房性，交界区相关性机理：自律性，触发性，拆返性狭义专指“与房室交界区相关的拆返性心动过速”,讲座内容,窄QRS波室上速宽QRS波室上速长RP的室上速,三个问题!,面对快速心律失常患者QRS窄或宽?RR齐或不齐?血流动力学是否稳定?,窄而齐心动过速,窄而不齐心动过速,不规则,不齐而规则,宽而齐心动过速,宽而不齐心动过速,血流动力学不稳定:电转复窄QRS：同步电复律宽QRS：同步电复律或非同步除颤（根据性质）血流动力学稳定:鉴别诊断；处理窄QRS：终止心动过速: PSVT控制心室率: AT；房扑；房颤宽QRS终止心动过速: VT、SVT伴旁速前传或束支阻滞控制心室率: AF;房颤伴束支或差传,一.窄QRS波心动过速(QRS波宽100次/分),临床谱,窦性生理性窦性心动过速,窦房结拆返性心动过速,不合适窦性心动过速房性房扑,房速,房颤交界性局灶性交界性心动过速,非阵发性交界性心动过速室性分支型室速狭义SVT房室拆返性心动过速房室结内拆返性心动过速,诊断技巧1:尽量暴露P波,ESO特殊导联加快走纸放大功能,50mm/s走纸,诊断技巧2:改变房室传导比例,机械刺激、兴奋迷走神经的药物可改变房室传导最简单方法是屏气可使P波、F波清楚地显露AVB/ VAB时而心速仍持续,可以排除AVRT,屏气试验后,房扑2:1下传,与房室交界相关的拆返性心速,SF型房室结拆返性心动过速,顺传型房室拆返性心动过速,隐匿性旁道与AVRT,诊断技巧3:RP间期(ESO导联),RP70ms,诊断技巧4:采用与窦性心电图相减法,发现：下壁导联假s波,V1导联假r波提示AVNRT,发现：ST-T上有P重叠提示AVRT,诊断技巧5:伪冠状TII,III,aVF波,诊断后隔旁道敏感性85%,特异性100%,阳性预测值100%,诊断技巧6:ST-T段对窄QRS波心速鉴别,STaVR抬高多提示AVRT,且以左侧旁束可能性大,规则的窄QRS波心速,静注腺苷,AVNRT AVRT,窦速 房速(自律性),突然终止,渐减慢,以后又回升,心率无改变,注射量/速度不够室速可能,持续性心速伴短暂AVB,房扑 房速,诊断技巧7:腺苷试验,急诊处理,血流动力学不稳定:电转复窄QRS：转复血流动力学稳定:鉴别诊断；处理窄QRS：终止心动过速: PSVT控制心室率: AT；房扑；房颤,B受体阻滞剂异搏定合贝爽腺苷洋地黄,氟卡因英卡因普鲁帕酮索他洛尔胺碘酮,奎尼丁普鲁卡因酰胺达舒平阿吗啉,清楚药物作用的有效部位？,PSVT急诊处理注意点:,AVNRT与隐匿旁束非药物:迷走刺激,TEAP超速抑制法腺苷,异搏定,合贝爽,洋地黄,BBS,心律平,可达龙显性旁束参与AVRT慎用:异搏定,合贝爽,洋地黄,BBS,腺苷难点:往往不知道有无显性旁束,PSVT急诊处理注意点:,监护重要性严密心电监护下,CPR条件对SVT患者病史中有反复黑矇/晕厥史,应慎用抗心律失常,以TEAP为首选终止方案,PSVT急诊处理注意点:,食管心房调搏是最安全有效首选方法治疗作用,初步诊断作用,血流动力学稳定的规则心速 窄QRS波,室上速,心动过速终止,迷走刺激静注腺苷静注维拉帕米/地尔硫唑静注B受体阻滞剂静脉普罗帕酮静注胺碘酮食管心房调搏,电转复,否,是,同步电复律,二、宽QRS波的心动过速(QRS波宽120ms,频率100次/分),三种可能性SVT伴差传SVT经旁束前传室速,鉴别技巧1:无人区电轴,诊断VT:敏感性24%,特异性100%,诊断技巧2:Brugada四步法,VT诊断符合率98.7%-93.3%SVT诊断符合率96.5%-90.3%,诊断技巧3:Vereckei新四步法,aVR导联鉴别宽QRS波心速流程图,其他:,QRS时间房室分离(100%)室上性夺获室性融合波心房刺激能否诱发或终止胸导联QRS波群的同向性负向同向性100%VT正向同向性绝大多数为VT正向同向性小数为R-AVRT,预激综合征+房颤心电图特点,RR极不规则QRS形态极不规则RR长时QRS波窄,RR短时QRS宽QRS波宽时预激波明显禁用抑制房室交界区传导的药物!,RR间期1/2RR）,长PR的SVT,RPE间期PRE间期不适当的窦性心动过速窦房结折返性心动过速房室2:1下传的心房扑动房室1:1下传的房速快-慢型房室结拆返性心动过速(F-S AVNRT)持续性交界区反复性心动过速(PJRT),A:房速B:慢旁道PJRTC:FS型AVNRT,RPE间期差鉴别价值,同一ESO导联连续10个心动周期中最大RPE与最小RPE间期之差.AT: RPE20msPJRT: RPE 20msFS AVNRT: RPE =0ms,不要忘记:,向电生理专家推荐室上速病