城镇职工基本医疗保险管理制度

城镇职工基本医疗保险管理制度 目录 . 1 特殊病种纳入标准及费用报销范围 . 12 城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 . 26 城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法 为完善我市基本医疗保险制度，保障患有特殊病种参保人员的基本医疗需求，减轻个人负担，降低医疗费用，根据于省直管单位门诊特殊病种实行分类管理的暂行办法（试行）的通知（湘劳社发 2003208 号）文件精神，在广泛征求专家意见的基础上，根据 的实际情况，就基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理作如下规定： 一、组织管理机构。 成立以医学专家为主，有人力资源和社会保障等有关部门组成的基本医疗保险特殊病种专家鉴定委员会（以下简称专家委员会）。下设办公室（办公室设在人力资源和社会保障部门），其主要职责是： (一 )负责“特殊病种专家鉴定委员会”的日常工作； (二 )负责对报送的 相关资料进行初审； (三 )负责定期组织医学专家对参保对象申报的特殊病种相 关资料进行集中评审； (四 )负责医疗保险经办机构和定点医疗机构（药店）有关特殊病种的医疗管理争议的协调； (五 )市本级“专家鉴定委员会”办公室负责协调处理县市区“专家委员会”涉及的疑难病例； (六 )负责特殊病种评审专家库的建立和维护工作。 二、特殊病种门诊医疗的适用范围及病种目录。 特殊病种是指病程较长、需连续治疗或长期服药又无需经常住院的慢性疾病。参保人员患以下病种（城镇职工分五大类 21 个病种，城镇居民另行规定）目录中所列疾病且病情达到确认标准的（确认标准见附件），可申请办理特殊病种门诊医疗。 一类： 1、恶性肿瘤（门诊放化疗） 2、尿毒症（血透、腹透） 3、器官移植后抗排异治疗。 二类： 1、重症肌无力 2、再生障碍性贫血 3、系统性红斑狼疮（并发症三种或三种以上） 4、高血压三期（并发症三种或三种以上） 5、糖尿病（并发症三种或三种以上） 三类： 1、高血压三期（并发症两种） 2、糖尿病（并发症两种） 3、系统性红斑狼疮（并发症两种） 4、血友病 5、肝硬化 6、脑中风后遗症（发病一年内或完全丧失生活自理能力） 7、恶性肿瘤（非放化疗治疗） 四类： 1、高血压三期（并发症之一） 2、糖尿病（并发症之一） 3、慢性活动性肝炎 4、免疫性血小板减少性紫癜 5、心 *病（风心病） 6、系统性红斑狼疮（并发症之一） 7、类风湿性关节炎（活动期） 8、肺心病 9、帕金森综合症 10、泛发性银屑病 五类： 1、脑中风后遗症（发病一年以上无头颅 2、精神分裂症 3、浸润性肺结核 4、哮喘 其他类 ：在本目录外的需要长期服药治疗、费用较大的特殊疾病（罕见），报请市级专家委员会评审认定。 三、申报程序及初审要求。 （一）凡申请办理特殊病种门诊医疗的参保人员，由单位、本人或家属持病人诊疗手册、身份证、近期 1寸免冠照一张（首次申报）、既往相关病史资料（连续评审通过者原登记记录可视同）、近期相关资料（要求二级及二级以上医院的原始住院病历、疾病诊断证明、检查结果及出院记录或经医院医务科盖章确认的复印件）等向专家委员会办公室申报并填写 见附件）。 （二）参保人员申报时需同时提供以上资料，专家委员会办公室经初审认定资料不全的，应要求申报人补充资料或参加 专家委员会办公室组织的体检（费用自理）。 （三）专家委员会办公室在每季度评审鉴定前组织申报资料不全者统一体检，体检医院采取临时抽签的办法决定，体检结果一并报专家委员会评审。 （四）负责体检的定点医疗机构医保科（办）应积极配合做好统一体检的工作，并将检查结果、化验报告等依次整理之后（设置目录，标明序号），于体检结束后三天内将资料送交专家委员会办公室。 （五）医院本院参保人员申报办理特殊病种门诊医疗的体检，不得在本院体检，应在专家委员会办公室指定的医院进行体检。 四、专家评审及鉴定结果公示。 （一）专 家委员会办公室对申请表及相关住院检查资料进行初审。审核申报是否符合程序规定、资料是否齐全、申请表是否填写完整、检查结果是否明确，不符合要求的退回申请人。 （二）专家委员会每季度（市本级）对提出申请的参保人员集中评审一次。评审鉴定结束后，由专家委员会办公室将注明享受类别的名单进行公示。公示五个工作日后，如无异议，专家委员会下发特殊病种门诊医疗通知。特殊病种门诊医疗通知一式三份，一份通知医疗保险经办机构，一份予以公示，一份由专家委员会办公室存档。 （三）公示五个工作日后，通过评审的申请人可持身份证、 从批准当月开始享受特殊病种门诊医疗待遇。 五、特殊病种的管理。 1、特殊病种门诊医疗待遇的有效期一般为一年，到期后如需继续享受，应提前一个月重新申请鉴定。患有高血压、糖尿病并发症以及肺心病、连续五年评审合格且年满 70 周岁的老年人免予体检 ,但需提供二级以上含二级医院的诊断证明及养老保险金发放存折近期记录复印件，方可按上年度同类别特殊病种门诊待遇享受 ;因脑中风丧失全部或部分生活自理能力的病人，如无法 提供近半年内头颅 像学资料的，经走访病人核实确认后按五类特殊病种门诊待遇享受。 2、办理了特殊病种门诊医疗的病人，可直接到定点医院及协议零售药店（特殊病种门诊窗口）办理就诊或购药，病人只须交纳自付部分的费用，由定点医院或协议零售药店打出结算单与医疗保险经办机构定期结算。 3、异地安置人员的特殊病种医疗费用报销由原本单位医保专干办理。患者将定点医院开具的双处方、有效电脑发票寄给单位，由医保专干于本年度十二月二十日前到所属医疗保险经办机构核报。 六、特殊病种门诊医疗的就医和结算管理。 （一） 特殊病种患者可选择定点医院就诊及协议零售药店购药，年度医疗费用标准及每月医疗费用指标由医疗保险信息系统自动控制。特殊病种病人每月使用规定限额，余额自动累积到下月。未及时申报参评，余额自动清零。 （二） 特殊病种患者持 议零售药店进行门诊治疗或购药。治疗或购药范围仅限所申报特殊病种及其并发症。 （三） 享受特殊病种门诊医疗的参保人员住院治疗时，特殊病种门诊医疗待遇自住院之日起中止，出院后系统自动扣除住院天数的定额费用后，恢复其特殊病种的门诊待遇。 （四） 尿毒症患者 做血透治疗的，在自选的定点医院刷卡治疗，诊疗计划一般半年到一年不得更改，如需更改定点医院，需重新开具诊疗计划并到所属医疗保险经办机构办理变更手续 ;腹透和器官移植术后使用抗排异用药的，根据定点医院主管医师开具的处方在特殊病种定点医院和协议零售药店（特殊病种窗口）购买腹透液和抗排异用药。 （五） 享受特殊病种门诊医疗的参保人员，如需到非定点的医院或药店购药，应首先向所属医疗保险经办机构提出申请，经核准后由个人现金垫付，凭医师开具的处方和电脑有效发票到所属医疗保险经办机构按政策规定核报。 （六） 享受特殊病种门诊医疗的参保人员调离 行政区域或死亡时，不得再享受特殊病种门诊医疗待遇，其诊疗手册和 （七）用人单位及个人未按规定缴纳基本医疗保险费和大病互助费的，已批准享受的特殊门诊医疗待遇自行终止，所发生的医疗费用由用人单位或个人承担。 七、费用限制及分担。 门诊特殊病种发生的医疗费用，由统筹基金按病种目录分类定额支付。一类：年度最高限额为 30000元、 48000元、60000元（按轻、中、重）；二类：年度最高限额为 4800元 ;三类：年度最高限额为 4080元；四类：年度最高限额为 3000元 ;五类：年度最高限额为 2040 元。除尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异用药、恶性肿瘤门诊放化疗个人自付 10%外，其余病种在职职工个人自付 20%，退休人员个人自付 15%。 八、法律责任。 特殊病种门诊医疗的申报、鉴定必须实事求是，不得弄虚作假。如发现定点医疗机构医师以欺诈、伪造证明材料或者其他手段为病人骗取特殊病种门诊医疗资格的，由人力资源和社会保障行政部门按照社会保险法第八十七条责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。直接负责的主管人员和 其他直接责任人员有执业资格的，建议卫生部门依法吊销其执业资格。参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗资格的，按社会保险法第八十八条责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。单位或个人骗取行为构成犯罪的，依法追究刑事责任。 特殊病种纳入标准及费用报销范围 一、 恶性肿瘤 1、有病史资料，并提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确诊报告； 2 、近期治疗的指征有下列之一： （ 1）处于肿瘤切除术后五年内进行了放、化疗； （ 2）新发肿瘤一年内； （ 3）术后五年以上或近一年内未作放化疗者须提供最新影象学或病理组织学证明复发、加重及转移。 费用报销标准：门诊化、放疗病人根据定点医疗机构门诊化、放疗方案实时审核报账（最高限额费用分别控制在4500元 /月内）非化、放疗病人费用 340元 /月内。 二、尿毒症 1、有慢性肾脏病病史资料（上年评审通过盖章页视同）； 2、近期三月内检查肾小球滤过率（或肌酐清除率）20ml/清肌酐 422,尿素氮 20; 费用报销标准：根据透析次数多少，依据病情分（轻、中、重）建议按检测指标，由就诊的定点医院申报治疗方案实时审核，最高限额费用分别控制在 3000、 4000、 5000元 /月内。 三、器官移植术后抗排异 有器官移植手术史的病历资料。 费用报销标准：根据就诊医院申报的诊疗方案实施审批，移植术后第一年最高限额费用控制在 5000 元 /月内，第二年以上最高 3500元 /月内。 四、高血压三期（合并心、脑、眼、肾并发症之一者） 有三年以上高血压病病史，并有下列一项者； （ 1）心脏并发症须有两者：近半年内有心衰（心功能级）的住院诊断证明；半年内的心脏彩超证实有明显左心室肥大和扩张者 (对已施行心脏搭桥手术、冠状动脉安装支架手术后一年内可视同 )； （ 2）眼并发症须有两者：既往史及近三年内须有眼底出血或渗出或视神经乳头水肿的眼底荧光素造影检查报告（除身体无法承受外）； （ 3）脑并发症须有两者：有脑出血或脑梗死等住院的病史资料；一年内的 查报告； （ 4）肾脏并发症须三者资料：进入肾功能不全期病史资料；须提供近三月内血清肌酐 177, 尿素氮 费用报销标准：符合其中一项者 250元 /月内 ;两项者 340元 /月内；两项以上者 400元 /月内。 五、肺源性心脏病（出现右心衰者） 1、有咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降等慢性支气管炎症状，有不同程度的发绀和肺气肿体征等病史资料； 2、须提供近三个月内 横径 15横径与气管横径比值 动脉段明显突出 3央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征及右心室增大征。或心电图检查报告有肺型 P 波或超声心动图检查报告有右心室流出道内径 30 心室内径20 心室前壁的厚度、左右心室内径 2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标。 3、须提供近三个月内有右心衰临床体征或血气分析报告二氧化碳结合率 60 氧化碳结合率 50 门诊病历及疾病诊断书（加盖医院门诊部公章）。 费用报销标准： 250元 /月内。 六、心 *病（风心病） 1、有心 *病确诊病史资料； 2、须提供近三个月内心衰（心功能级）等临床体征的门诊病历及疾病诊断书（加盖医院门诊部公章）。 3、须提供近半年内定点医院的心电图或超声心动图（有心 室、心房增大或室性心律失常或房室传导阻滞或心房颤动等）或 房、心室增大）的检查报告单。 费用报销标准： 250元 /月内。 七、哮喘 1、有反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽等明显的病史资料（除其他疾病所引起的）； 2、如无明显喘息或体征应有下列三项中至少一项阳性：器官激发试验或运动试验阳性 ;支气管舒张试验阳性；昼夜异率 20%。 费用报销标准： 170元 /月内。 八、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者） 1、有明确的糖尿病病史资料； 2、合并感染是指目前下肢感染（指有溃烂或坏疽，迁延半年以上）； 3、心脏并发症须有两者：近半年内有心衰（心功能级）的住院诊断证明；半年内的心脏彩超证实有明显心室肥大和扩张的检查报告。 4、肾脏并发症须有三者资料：进入肾功能不全期病史资料，须提供近三月内血清肌酐 177, 尿素氮 5、眼并发症须有两者：眼底检查符合糖尿病视网膜病变的改变病史资料，并有近三年内荧光素眼底造影检查报告。 6、神经并发症须有两者：近半年电生理（肌电图）检查感觉和运动神经传导速度减慢的检查报 告。 费用报销标准：符合合并症一项者 250 元 /月内 ,两项者340元 /月内，两项以上者 400元 /月内。 九、类风湿关节炎（活动期） 1、有明确的类风湿关节炎病史资料； 2、当前处在活动期的证据，须有两者：类风湿因子阳性伴有血沉异常或抗 部 费用报销标准： 250元 /月内。 十、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经并发症之一者） 1、有明确的系统性红斑狼疮病史； 2、心并发症须有两者：近半年内有心衰（心功能级）的住院诊断证明；半年内的心脏彩超证实有明显心室肥大和扩张的检查报告。 3、肺并发症：近三个月内肺部的 X 线片检查可见片状侵润阴影，肺功能检查弥散性下降。 4、肾脏并发症须有三者资料：进入肾功能不全期病史资料，须提供近三月内血清肌酐 177, 尿素氮 5、神经系统并发症：近一年并发精神病诊断证明或 髓的磁共振检查异常）。 费用报销标准：符合合并症一项者 250 元 /月内，两项者 340元 /月内，两项以上者 400元 /月内。 十一、慢性再生障碍性贫血 1、再生障碍性贫血 2年以上病史； 2、有近半年内全血细胞减少及骨髓活检显示造血组织均匀减少，脂肪组织增加。 3、有近三个月内血象提示处于治疗期； 费用报销标准： 400元 /月内。 十二、慢性病毒性肝炎活动期（慢性肝炎中度以上） 1、有明确的慢性肝炎诊断； 2、须附有 续阳性超过 6个月或抗 3、在非住院时，有近期半年内间隔 1 月两次以上肝功能化验须 有下列改变之一： （ 1） 常 2倍 , （ 2） , （ 3） A/倍 , （ 2） , （ 3） A/G （ 4）血小板 70 109, 109。 费用报销标准： 340元 /月内。 十六、精神分裂症 1、符合 神分裂症的诊断标准； 2、经两名医师（其中一名为副主任医师以上）的检查确诊为该病，并有下列之一者： （ 1）病情不稳定、复发倾向明显、住院治疗两次及两次以上者； （ 2）病情迁延不愈、病期大于或等于 3年的。 费用报销标准： 170元 /月内。 十七、中风后遗症偏瘫 1、有脑中风病史资料； 2、须有头颅 梗塞或脑出血）； 3、目前有丧失全部或部分生活自理能力（由二级以上医院提供的肌力及肌张力分期的病历资料）。 费用报销标准：发病一年以内或完全丧失生活自理能力的 340 元 /月，发病一年后无法提供头颅 查报告的或部分丧失生活自理能力的 170元 /月内。 十八、银屑病（泛发性） 1、有典型的全身泛发性银屑病病史，即头皮、颈干及四肢均有皮肤损害； 2、皮肤病检（需三级以上医院专科检查）须有典型的银屑病病理改变报告。 费用报销标准： 170元 /月内。 十九、帕金森综合征 1、须有明确的病史和典型的临床特征 ：症状 /体征不对称、静止性震颤、对多巴胺替代治疗敏感（需三级以上医院专科诊断证明）； 2、已施行手术者除外。 费用报销标准： 250元 /月内。 二十、血友病 1、有明确的病史和典型的临床表现（有出血、血肿压迫症状和体征）； 2、须提供近三个月内的实验室检查报告：（ 1） 短，