呼吸机在神经监护病房的应用实用版

呼吸机在神经监护病房的应用,呼吸功能检测,插管、呼吸机,模式,参数选择,调整,撤机,失败,成功,使用指征,常用模式和选择,初始参数选择,参数的调整,对各脏器的影响,波形的阅读,脱机的条件和方法,护理,神经系统疾病,呼吸机的使用指征,呼衰用一般方法治疗不能纠正者。 RR35-40次/分或6-8次/分。 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。 呼衰伴意识障碍。 严重的肺水肿。 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍35-40次/分或16次/分时，可达到辅助/控制通气的效果。,优点：不需要大量的镇静剂可减少因通气过度而发生碱中毒的机会长期通气治疗可防止呼吸机萎缩的发生，有利于脱离机械通气降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。,缺点：对患者增加通气的要求反应不良，不适当应用会导致呼吸肌疲劳,持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP)呼吸频率和潮气量均由病人决定,持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸。用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用在脱机前使用,压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV ,Spont) 仅使用于存在自主呼吸的病人呼吸频 率由病人决定 吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预置值，并维持这一水平；当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气。该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。,特点 呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于20cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。 与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。,呼吸肌无力时，适当给予一定数值的压力，可防止呼吸肌疲劳、衰竭。 在人机对抗时应用易于协调呼吸减少镇静剂和肌松剂的应用。 脱机前准备。可同ISMV模式合用对病人进行辅助呼吸，锻炼呼吸肌。方法：撤机时应先减慢呼吸频率（24次/分），再降低压力支持数值。预先给予的压力支持几乎完全代替病人呼吸完成通气量为标准，其压力数能使潮气量达到1012ml/K，随病人呼吸增强逐渐降低至5cm-6cmPs稳定46小时可撤机。,SIMV加PSV,二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸机疲劳的发生。压力支持同步间歇指令通气（PSIMV）：即为定压型的SIMV模式。If SIMV is used, should always be used with PS ,SIMV without PS provides poor method of inspiratory muscle training;,SIMV without PS,PC SIMV with PS,VC SIMV with PS,适应性支持通气,为瑞士Hamilton呼吸机的一种新的通气模式利用计算机控制系统，不断监测病人的即时情况，自动调校和设置通气及参数不论病人有无自主呼吸都能工作没有自主呼吸时，自动提供控制通气；自主呼吸恢复时，自动转为支持通气。,适应性支持通气,无论是控制通气，还是支持通气，都是在病人当时的病理生理状况下以最低的气道压力，最佳的呼吸频率来适应病人的通气需求,适应性支持通气,设置参数体重（BodyWt）：用于在ASV模式时计算每分钟通气量和潮气量的限值；每分钟通气量（Minvol）：用于调节通气机释出的每分钟通气量。成人总的目标每分钟通气量，可按每公斤体重100ml计算；流量触发/压力触发（flow trigger/pressure trigger）；peep；FiO2,设置步骤,设置病人的理想体重，根据死腔量作相应改变（如使用热湿交换器，就增加10%体重；气管切开，就减少10%体重）设置压力报警上限，一般为40cmH2O设置%MV到100%，体温1，+10%；代谢性酸中毒，+20%。一般MV 6-10升/分 根据临床需要设置PEEP和FiO2,ASV可应用机械通气的各个阶段，以辅助患者的通气治疗。ASV能自动适应患者的通气需要，从完全支持通气（控制通气）到CPAP。 ASV可自动调节适应患者的通气需要。避免患者发生压力伤、容量伤、防止窒息和呼吸频速，预防内源性PEEP（PEEPi）的发生。可提供安全的最低每分钟通气量。ASV可用作自动撤机支持系统。逐渐下降PEEP和FiO2到可接受的程度降低%MV，到压力支持的吸气压低于7cmH2O，病情仍平稳，则可考虑撤机,适应性支持通气参数安全范围,适应性支持通气的优点,广泛的适用性有利于撤机的及早开始有利于实行肺保护策略，减少呼吸机相关性肺损伤可避免发生呼吸急促、窒息尽可能减少呼吸功,自动模式（auto mode) 是尽量多地用支持通气（压力或容量支持PS或VS），并以控制通气如压力控制或容量控制（PC或VC）作后备保证通气安全。,自动模式与压力支持通气（PSV）加窒息通气（apnea ventilation)的区别 自动模式的支持通气与控制通气间的转换是双向的，当患者有连续 2 次的触发时呼吸机会自动从控制通气转回支持通气；,自动模式与压力支持通气（PSV）加窒息通气（apnea ventilation)的区别 窒息通气在启动后即以控制模式通气，同时发出报警，即使患者以后有触发功能呼吸机也不会自动转换回支持模式。,双水平压力支持通气 （BIPAP） 气道压力释放通气 （APRV）,BIPAP 和APRV是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，APRV实际上是低压力时间很短的BIPAP的一种特殊类型；当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气，以定压通气扶持自主呼吸。,APRV,A BiLevel mode of ventilationSet 2 CPAP levels (PEEPH and PEEPL) and time for each level (TH and TL)Ventilation occurs backwards compared to other forms of ventilation,APRV,TH is set for a longer time than TLVolume exchange VT occurs by dropping from PEEPH to PEEPL then increasing back up to PEEPHTL usually less than 1 second long Short enough to not allow complete exhalation (intentional auto-PEEP),APRV,Advantages of APRV,APRV具有改善氧合效果好、气道内压力低、对血流动力学影响小和气压伤发生率低的优点。APRV使用时，通常需要一定程度的镇静。,Disadvantages of APRV,If there are long time constants (time required for lung inflation and deflation), there may not be enough time to exhale the tidal volume during the short TLThis may result in inadequate exhaled volumes and CO2 removal,不同呼吸模式特点,潮气量 频率C 机器 机器A 机器 病人SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+机器 病人,呼吸机初始参数的选择,机械通气常用参数,潮气量（Vt）频率（f）吸气流速吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E）触发灵敏度,吸入气氧浓度（FiO2）呼气末正压（PEEP）吸入气温度,成人6 - 12 ml/Kg ;常用8-10ml/Kg应避免气道峰压大于40cmH2O，平台压大于35cmH2O。可通过压力-容量环监测是否潮气量过大;有效Vt=Vt-Vd;小潮气量6-8ml/kg压力型通气机的潮气量取决于设置压力和气道阻力、胸肺顺应性、自主呼吸之间的关系对ARDS患者提倡小潮气量（6-8 ml/kg），快频率高PEEP的方法。,1、潮气量 (tidal volum Vt ),Minute Ventilation,Effective VE determines patients PaCO2Normal = 100 mL/kg of IBW or PBWThis is only true if the patient has normal lungs, temperature, acid-base status and metabolismThese patients may require a VE that is much greater than the predicted VE,Tidal Volume,If is VE is still too low and Pplateau is close to 30 cmH2O, increase respiratory rate instead如: VT is 400 mL PaCO2 is 55 mmHg. 目标: PaCO2 40 mmHg. VT GOAL = PaCO2 NOW x VT NOWPaCO2 GOALVT GOAL = 55 mmHg x 400 mL=550ml40 mmHg,局部肺泡的过度膨胀(over distention),气道峰压40 cmH2O,吸气平台压 35cmH2O,最好90%，相当于PaO260mmHg,3. 吸入氧浓度(FiO2 ),FiO2,FiO2 GOAL = PaO2 GOAL x FiO2 NOW PaO2 NOWFiO2 GOAL = 70 mmHg x 0.4050 mmHgFiO2 GOAL = 0.56This is only true if the patients condition does not change before the patient is placed on the new settings,4. 呼气末气道正压 ( positive expiratory end pressure PEEP ) 作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷,张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比,减少分流量 有提高血氧分压的效果,使用PEEP时胸腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能下降故升高PEEP时应注意适当增加输入量3-5cm起始, 当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3 cmH2O；间隔时间不能太短，一般为1小时以上。临床常用的PEEP值为3-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O。最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送,PEEP10cmH2O 很少引起气压伤 气压伤原因在于峰压高PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效应不再呈直线增加PEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并发症增加,容量,压力,低位转折点,高位转折点,最佳PEEP：低位转折点压力上2-3cmH2O 防止气压伤,Pressure/Volume Loop,5 吸呼时间比 （I : E）即吸气与呼气时间比， 常用 1 :1.5, 也可以 1 : 1 有人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。Ti=吸气时间+吸气暂停时间,吸气暂停时间一般应控制到整个呼吸周期的10%左右，一般为00.6秒，不超过1秒,吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利于CO2排出。反比呼吸明显的影响心血管功能和颅压，不宜轻易应用。在严重的ARDS可能是一种改善氧合的选择。心功能不全和高颅压用1:1.5的吸呼比，可缩短吸气时间，减少心脏负担,避免引起颅高压。,吸呼比的调节,按时间百分比调节 :吸气时间+停止时间:100-(吸气时间+停止时间)。例：（30+5）:100 -（30+5）= 35:65 = 1:1.9按吸呼时间调节:直接设定吸气时间0.1-3秒。通过流速调节:潮气量及呼吸频率设定后，通过调节流量大小来设定吸呼比。流量大进气快吸气时间短，呼气时间长，吸呼比值大，反之小。,Volume and flow determine inspiratory time (TI) eg: with square waveformVT 1000 ml flow = 60 L/min TI = 1 secondVT 500 ml flow = 60 L/min TI = 0.5 secondsVT 1000 ml flow = 30 L/min TI = 2.0 seconds,6.触发敏感度 指病人可以将呼吸机带起来的难易程度压力触发：在PEEP以下 2cmH2O,通常为-2 cmH2O如：PEEP设定10mmH2O，灵敏度设定为 2mmH2O表示必须由病人吸气，在呼吸道产生比PEEP值低 2mmH2O的压力（即比大气压高+8mmH2O）才会带动下一次呼吸。 流量触发：1-3-6L/min研究表明流速触发较压力触发明显降低呼吸功吸气触发灵敏度设置原则:在不引起误触发的前提下越小越好灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,Pressure Triggering,7.Ps,Pc的压力设定,原则:保证足够潮气量,不造成气压伤,不影响循环和颅压潮气量达到810mlkg，呼吸频率维持在1525次分不造成气道压力超过35-40cm,最好20-25cm一般为20 25cm-Peep正常吸气压力峰值一般为1020厘米水柱，肺部病变轻度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，ARDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下。,8. 叹气 ( sigh ) 一定的时间给 1-2倍的潮气量目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气，以防止肺泡萎陷时间和通气量由机器内定或医生设定,9. 报警 -气道压力报警不同的呼吸机有不同的报警项目, 多数呼吸机有气道压力报警, 提示气道有无堵塞或漏气 ,定容型气道压力是否过高.气道高压报警：不超过45mmH2O气道低压报警：86 mmH2O,10.吸气流速（Flow）,成人40-100L/min，婴儿4-10L/min只有定容量型呼吸模式才能调整吸气流速对于有自主呼吸的病人，吸气流速设定应能满足病人的最大吸气需求相同潮气量情况下，吸气流速越大，气道峰压越高，吸呼比越大，有助于气体交换，但气体分布不匀，容易产生气压伤。减速流速波形可能比较理想可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。,呼吸机常规参数的设置,Vt (潮气量)：400500mlf （频率）: 1220次/minVi （吸气流速）：40100L/minTi （吸气时间）:0.81.2sFiO2（吸氧浓度）：20-30cmH2O。（2）肺活量（VC）10-15ml/kg， FVC1.010ml/kg。（3）潮气量（Vt）3-5ml/kg。,（4）静息分钟通气量（MV）2MV。MV10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明显增加；MVV较MV可大幅度增加提示尚有较充分的呼吸功能储备。（5）呼吸频率（RR）25-35次/min。,（6）呼吸形式：浅快呼吸指数=RR/Vt。若RR/Vt105则提示难以撤机。呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；RR/Vt是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠的提示发生了呼吸肌疲劳，需延缓撤机。,（7）0.1秒末闭合气压（P0.1）25ml/cmH2O。,2.气体交换能力的判断（1）动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PaO260mmHg（FiO2200。撤机前PaCO2达基本正常范围（30-50mmHg）或在COPD患者达缓解期水平。撤机中PaCO2上长幅度8mmHg。,pH值在正常范围，撤机中无显著 降低。（2）QS/QT15-25%。（3） VD/VT0.55-0.6。（4） 反映组织氧合状态的指标如PVO2（SVO2）、血乳酸水平、DO2、和VO2、pHi等对判断是否具备有效的组织气体交换能力和预测撤机转归有一定价值。,1.持续气道正压（CPAP）间断脱机当CPAP水平减至3-5cmH2O以下，患者能够较长时间（2-4小时以上）维持良好自主呼吸时，即提示撤机已基本成功。,三、撤机的技术方法,2.间歇强制通气（IMV）方式撤机根据患者的耐受情况，按每小时下调1-3次/分的速度渐减IMV的频率，直到频率达2-4次/分后维持2-4小时侯若情况稳定，可以脱离呼吸机。,三、撤机的技术方法,3.压力支持通气（PSV）方式撤机 PSV是一项相对较新的可用于撤机的机械通气方式。这种通气方式可以根据需要，以一定的吸气压力来辅助患者吸气，帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量。通过调节吸气辅助压力水平，可以不同程度的分担患者的呼吸肌负荷，减少呼吸功耗。,三、撤机的技术方法,开始撤机时先设置一较高的吸气辅助压力，使之能够在较大程度上替代吸气肌做功来保证满意的通气。通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸。,三、撤机的技术方法,起始压力水平因人而异，宜使潮气量达8-10ml/kg。撤机中吸气辅助压力的下调速度取决于下调中患者的耐受性和呼吸-循环的监测结果，其中以潮气量和呼吸频率的变化最具参考价值。当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平（一般约为5-6cmH2O左右），稳定4-6小时后可考虑脱机。,三、撤机的技术方法,优点：PSV方式是作用于每次自主呼吸，撤机时逐渐加做功负荷于每次自主呼吸，而IMV方式则是纯自主呼吸与完全机械通气相交替。PSV的这种更为规律、平稳的撤机特点及吸气-呼气时间、吸气深度均由患者控制，使患者与呼吸机之间的协调性更好，患者感觉舒适和易于接受，对呼吸肌力和耐力也可起到锻炼作用。,三、撤机的技术方法,4.IMV/SIMV与PSV方式并用脱机 是目前临床上较为常用的撤机手段。它可以使撤机过程更加平稳，尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例。这种方式在强调通气（IMV/SIMV）的间期仍向自主呼吸提供一定水平吸气辅助压力（PSV）。,三、撤机的技术方法,撤机开始时将IMV/SIMV频率调至可使IMV方式提供80%分钟通气量的水平，PSV辅助压力调至可以克服通气管路阻力的水平以上（至少大于5cmH2O），然后先将IMV/SIMV的频率下调，其速度与单纯IMV/SIMV方式相仿或稍快，当调至0-4次/分后，再将PSV压力水平下调，直至5-6cmH2O左右，稳定4-6小时后可考虑脱机。,三、撤机的技术方法,5.撤机时涉及的几个问题（）传统的“阶梯式”撤机方案和自主呼吸实验相比较，相当大比例（76%）的患者可以在2小时的自主呼吸实验后成功拔管。从而使一部分患者上机时间缩短。但什么时候开始这种自主呼吸实验，尚无明确说法。,三、撤机的技术方法,以下临床和生理学指标标准可作参考：无休克；FiO260mmHg；PEEP7.5cmH2O；VE20L/min；浅快呼吸指数105，则需恢复机械通气。一旦需暂停撤机并部分或完全恢复机械通气，一般应至少在超过12-24小时后再重新开始尝试进一步撤机。,三、撤机的技术方法,四、拔除气管内导管的时机与方法,一、气管拔管的指征 1、撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO25ml/kg；呼吸频率：成人20次/分， 小儿30次/分，婴幼儿40次/分。 5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。 6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插 管。 7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。 具备以上所有指征时才考虑气管拔管。,二、拔管方法1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。3、拔管前吸入 50-100%氧气1-2分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。4、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（5分钟左右），以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。,5、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。6、密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。7、气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可从造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。8、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。,三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理1、喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。 处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，必要时再插管。2、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧。严重误吸咳不出者应再行气管插管吸引。3、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处理：一般48-72小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾1%地卡因。,4、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时行雾化治疗。5、喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见 原因： 插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。,6、喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。7、气管炎：予对症消炎处理8、气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。9、声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。10、勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术。,机械呼吸对颅内压和脑供血的影响,气管插管,During normal laryngeal intubation, the normal bodys reaction is to get agitatedThis causes hypertensionThis causes an elevated ICPTherefore adequate pre-medication for intubation is essential！,Pre-oxygenationLidocaine?Not supported in random clinical trialsBut is recommended to suppress the autonomic response from laryngeal stimulation镇静、肌松,纠正低氧血症为首要目标保持正常PCO2尽可能用小peep、Pc、Ps、短Ti、辅助呼吸模式减少人机对抗定压?定容?,机械呼吸可影响颅内静脉回流和因降低血压减少脑供血.正常情况呼吸时:静息时胸腔压力吸气末为-5 -10cm,呼气末压力为-3 -5cm。静息时肺内压吸气末为-2 -1cm, ,呼气末压力为1 2cm,机械呼吸为正压吸气,提高中心静脉压。理论上CVP至少增加=Peep-胸腔负压(-5cm).平均气道压越高,CVP越高.有学者认为实际CVP应为CVP-Peep,实际情况出入大.Peep与CVP有正相关关系,但Peep10cmH2O ICPIncreased ICP: PEEPICP is safeMcGuire et al 1997,PEEP vs. normal ICP,*,*,*p0.05,PEEP vs. elevated ICP,以往采用保持持续低碳酸血症以减轻大脑酸中毒、缩血管、降颅压。 新近研究表明：低碳酸血症加重脑缺血、缺氧，影响CPR的抢救成功率；原因是心搏骤停后血流的恢复可导致持续10-30分钟反应性的一过性充血，尔后伴长时间的低血流状态，造成少血流与高代谢间的矛盾，影响脑复苏。,TCD,40353025PaCO2,ICP,PulsatilityIndex (PI),Hyperventilation Vasoconstriction (Ischemia): ICP but PI,脑疝?,保证足够血氧浓度，起始可用短时间高浓度氧气。机械通气应避免高通气或低通气，维持正常血碳酸浓度为宜。避免使颅内压升高：用尽可能小的Peep（70%），吸痰时间15秒/次，注意无菌操作。气管内滴入：用于稀化痰液，1/2-2h注入气管深部，用注射用水(NaHCO3)，每次3ml。,湿化罐更换：4-5天。机械通气管路更换：1周 气囊充放气：气管粘膜下毛细血管内压约25cmH2O，气囊内，压应25 cmH2O，（在保证气管导管与气管间隙基本不漏气的前提下，尽可能降低充气压力，一般充气8-10ml即可）。注意管路液体清除，注意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染管路。,肺复张的实施,方法1:每分钟内几次周期性增加PEEP值,直至SpO2上升.方法2:控制性肺膨胀采用恒压通气方式，吸气压力3045cmH2O、持续时间3040s 、 I:E为12:1, PEEP至少10-20cmH2O.方法3:直接用CPAP模式,3540cmH2O持续时间3040s. 在肺复张过程中观察血气结果, 再减低吸气压力或PEEP.,呼吸机常用波形的阅读,现代呼吸机同时提供机械通气时压力,流速,容积和各种呼吸环. 根据不同呼吸波形,可指导调节呼吸机, 如通气模式是否合适、人机对抗、气道阻塞、呼吸回路有无漏气、患者在呼吸过程中所作之功、 评估机械通气时效果和支气管扩张剂的疗效等.,流速-时间曲线,VCV常用的吸气流速的波型,流速,流速,VCV吸气流速波形Square=方波Decelerating=递减波Accelerating=递增波(少用)Sine=正弦波(少用),吸气,呼气,时间,呼气流速波形,*呼气流速波形均为同一形态*差别仅是振幅大小(PEF)、呼气时间的长短、呼气末流速是否回复到零,判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸,A为指令通气吸气流速波. B为在指令吸气过程中在吸气流速波出现切迹,提示有自主呼吸. C为人机不同步而使潮气量减少, 在吸气前有微小呼气流速且在吸气近结束时又出现切迹, (自主呼吸)使呼气流速减少.,吸气时间过长或不足的曲线,PCV(均采用递减波)的吸气时间: 图中(A)是吸气末流速巳降至0说明吸气时间合适且稍长, (在VCV中可能设置了”摒气时间”, 注意在PCV无吸气后摒气时间). (B)的吸气末流速突然降至0说明吸气时间不足或是由于自主呼吸的呼气灵敏度巳达标,从吸气流速检查有泄漏,呼吸回路存在泄漏,(如气管插管气囊泄漏,NIV面罩漏气,回路连接有泄漏)若流量触发值又小于泄漏速度,使吸气流速曲线基线(即0升/分)向上移位,下一次吸气间隔期延长, 即图中虚形部分为实际泄漏速度.,根据吸气流速调节呼气灵敏度(Esens),自主呼吸时当吸气流速降至原峰流速25%或实际吸气流速降至10升/分时, 呼气阀门打开呼吸机切换为呼气. 此即呼气灵敏度. 右侧图A因回路存在泄漏或预设的Esens过低(虚线部分), 以致呼吸机持续送气, 导致吸气时间过长. B适当地将Esens调高及时切换为呼气, 但过高的Esens使切换呼气过早, 无法满足吸气的需要. 故在PSV中Esens需和压力上升时间的波形一起来调节.,判断支气管情况和主动或被动呼气,左侧图虚线反映气道阻力正常, 呼气时间稍短, 实线反映呼气阻力增加, 呼气时延长. 右侧图虚线反映是病人的自然被动呼气,实线反映了是患者主动用力呼气 结合压力-时间曲线一起判断即可了解其性质 .,判断有无Auto-PEEP的存在,呼气流速在下一个吸气相开始前呼气流速突然回到0, 这是由于小气道在呼气时过早地关闭, 使部分气体阻滞在肺泡内而引起Auto-PEEP( PEEPi)存在. 注意图中的A,B和C, 其突然降至0时呼气流速高低不一.Auto-PEEP是由于平卧位(45岁以上正常人), 呼气时间设置不适当, 采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起,评估支气管扩张剂的疗效,A: