刘梅颈椎

,骨二科 刘梅,颈髓损伤病案分析,学习目标,案 例,患者：张某，男，45岁入院日期：2013年8月1日诊断：颈4、5节段颈髓损伤伴不全截瘫病史： T 38 P80次/分 HR 22次/分 BP120/60mmhg 患者因骑车跌倒致头颈部疼痛伴四肢感觉运动丧失3小时入院。既往史：颈椎病史10年，否认高血压、冠心病、糖尿病史,专科情况,体检：颈部活动受限，压痛明显，胸骨柄以下感觉运动功能丧失。X片及CT示：颈4、5 颈5、6椎间盘突出MRI示颈4、5颈髓水肿,治疗经过,患者急诊入院，给予颈围固定，持续心电监护及吸氧2升/分，予抗炎，消肿，止痛，大剂量甲强龙冲击治疗法。甲强龙1.0+生理盐水50ml，持续微泵泵入23h。患者双下肢肌力3级告病重，密切观察病人的生命体征变化入院完善相关术前准备，予8月4日在全麻下行颈椎减压植骨融合内固定术，术后行输液抗炎，营养神经治疗，术后14天拆线，颈托固定扶行出院,如何评估该患者？,评估,全身评估,心理社会支持评估,专科评估,评估患者一般资料、现病史、有无外伤史、既往病史、过敏史。有无冠心病、高血压病、糖尿病等全身疾病。,评估患者疼痛和疼痛程度、性质，进行疼痛评分。评估患者四肢肌力情况。评估患者四肢感觉、截瘫平面情况。评估患者有无大小便功能障碍。,评估患者（家属）心理状态、家庭及社会支持情况、患者（家属）对该疾病的相关知识了解程度。,护理评估,此患者存在哪些护理问题？,主要护理问题,自理能力障碍 与脊髓损伤、卧床有关,有脊髓损伤加重的危险 与脊柱骨折压迫脊髓有关,潜在并发症 肺部感染、泌尿系感染、压疮,低效性呼吸形态或清理呼吸道无效 与颈髓损伤及活动受限有关,绝望、焦虑、恐惧、愤怒 与疾病知识缺乏、认识到预后不良、担心社会角色发生变化有关,健康教育,3个月内带石膏颈围保护颈部，避免颈部屈伸和旋转活动。术后3个月，经拍X线片示植骨椎间隙已完全融合后，可进行颈部功能锻炼，开始时做颈部屈伸、旋左、旋右活动，然后再做颈部旋转活动。注意颈部勿做剧烈活动，防止再损伤。功能锻炼要循序渐进，若出现颈部不适适应暂时停止。 （功能锻炼原则：早期开始，循序渐进，根据需要，力量和耐力）平常保持正确的睡眠姿势，枕头不可过高或过低，避免头偏向一侧。若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感，可能为植骨块移位或脱落，应及时会员复查。避免寒冷刺激按医嘱服用药物每1-2个月来院复查一次,感谢聆听！,7,12,5,颈椎,胸椎,5个骶椎融合为骶骨,椎 骨,4个尾椎形成尾骨,腰椎,脊椎解剖,颈髓损伤，又可称为颈部脊髓损伤，因为发病位置在颈部故称为颈髓损伤，该病是一种非常严重的损伤，常造成死亡或残疾脊髓损伤损伤多伴发于颈髓损伤。由病因不同，可分为开放伤和闭合伤。,颈段脊髓损伤后,双上肢也有神经功能障碍,为四肢瘫痪,简称“四瘫”。,定 义,一、外伤性（84%）1、交通事故（45.4%）； 撞车、翻车、急刹车2、高空坠落（16.8% ）； 建筑、自杀、意外3、搬运损伤（16.3%）； 体操、跳水4、暴力：刀、枪、棍棒5、诱因：颈椎间盘的变 性改变，至椎管狭窄,二、非外伤性（16%） 1、脊柱病理性骨折 2、脊髓炎症 3、脊髓血管栓塞,性别：男性多见【男：女=5:1（国外）， 2.4-4:1（国内）】年龄：年轻人多见，16-30岁（50%以上）,病 因,易发生四肢瘫痪，如果隔肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡。,在损伤平面一下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功能障碍和Horner综合征。,可立即发生迟缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。,视损伤程度和部位而定,颈上段脊髓损伤,颈下段脊髓损伤,脊髓完全断裂,临床表现,呼吸困难,大多数的脊髓损伤患者都存在呼吸问题，尤其体现在颈段损伤的病人。C4以上的损伤对于膈神经的损害将会导致膈肌的完全或部分损伤，这时，需要供氧。并发症肺炎，已被定义为脊髓损伤患者第一年死亡的主要原因。,辅助检查,急症的处理,持续心电监护和吸氧,甲强龙冲击治疗（受伤后8h内）,预防休克,迅速妥善搬运患者,现场救护,搬运体位 致患者脊柱处于躯体长轴的中立位，使用硬板床，固定患者受伤的颈椎或胸腰椎，避免扭曲和头尾端牵拉。搬运过程中观察，监测，记录患者生命体征。,事故现场处理 早期评估：意识减退或昏迷者往往不能诉说疼痛。对任何有以下症状，如：颅脑损伤，严重面部、头皮裂伤，多发伤的患者要怀疑脊柱损伤的可能。,急症救护,急症药物治疗皮质类固醇：甲基强的松，甲泼尼松。 作用：改善运动感觉功能。 （在损伤后8h内应用最好，超过8h给药甚至会病情恶化）神经节苷脂。 作用：促进神经发育，塑形。 （损伤后48h给药）,急症初步评估呼吸道通畅性，通气，循环功能状态。确定患者意识，Glasgow评分,包括瞳孔大小和反射。检查脊柱脊髓情况：脊柱有无畸形，皮下血肿，皮肤擦伤。四肢感觉运动及反射功能检查和骶尾脊髓功能检查。进一步影像学检查。,要点 保持脊柱相对稳定,避免脊髓再次损伤。方法 平移法 滚动法,急救及搬运,治疗原则,主要并发症,呼吸道感染 泌尿系感染 褥疮 体温调节失调 排便障碍,体温失调护理目标：维持正常体温措施：（1）密切监测体温变化。 （2）物理降温，如冰敷、冰水灌肠，酒精擦浴。 （3）药物疗法，输液和冬眠药物。 评价：体温恢复正常排便障碍 护理目标：缓解腹胀症状措施：（1）禁食35天，必要时胃肠减压，肛门排气 （2）粪便秘结者遵医嘱给予灌肠评价：大便通畅,护理措施并发症的处理,护理措施并发症的处理,有肺部感染的危险护理目标：防止肺部感染措施：（1）经常变换体位，定时翻身叩背地方：（2）定时给予雾化，鼓励患者多饮水地方：（3）指导患者深呼吸和有效咳嗽评价：未发生肺部感染泌尿系感染护理目标：预防泌尿系感染措施：遵医嘱给予膀胱冲洗及尿路护理评价：未发生泌尿系感染有皮肤受损的危险护理目标：患者住院期间不发生压疮措施：（1）给予气垫床护理地方：（2）七勤评价：在院期间未发生压疮,如何用药？,药物的选择与使用,激素：稳定细胞膜、维持创伤后溶酶体的完整性、组织蛋白溶解酶的释放，从而防止水肿。 甲强龙的应用；地塞米松，20mg静滴，应用18天。渗透性利尿剂：减轻脊髓水肿。 20%甘露醇，每次250ml（12g/kg）,1530分钟静滴，46小时一次，应用710天。增进脊髓血流量的药物：尼莫地平，2mg/h，静脉用药；7 14天后改口服60mg/4h。纳洛酮，10mg/kg，2小时一次。,用药前准备,甲强龙属于合成糖皮质激素类药物,大剂量冲击前必须严格掌握适应证,详细询问过去史以明确有无冲击治疗禁忌证并采取可能的预防措施: (1)有无全身感染性疾病; (2)有无冠心病等心脏病病史; (3)有无高血压、糖尿病和消化道溃疡病史; (4)了解肾功能及血电解质有无异常; (5)癫痫等精神病史; (6)排除以往激素过敏病史。,甲强龙冲击治疗,第一步：甲基强的松龙用量=体重（kg）30mg使用药物浓度：50mg/ml药物使用时间：15分钟输液完毕如70 kg病人：甲基强的松龙用量=7030=2100 （mg） 配成液体量=2100 mg/50 mg = 42ml输液速度：42ml/15分钟=2.8ml/分钟60分钟=160ml/h（注射泵控）第二步：生理盐水500ml 45分钟滴注完毕 （输液泵控）第2-24小时：甲基强的松龙用量=体重（kg）5.4mg23小时使用药物浓度：50mg/ml药物使用时间：23小时输液完毕（输液泵控）如70 kg病人：甲基强的松龙用量=705.423=8800（mg） 配成液体量=8800 mg /50 mg = 176ml输液速度：176ml/23小时=7.6ml/小时禁忌：小于13岁，孕妇，仅神经根或马尾损伤。同时予胃粘膜保护药物如：奥美拉唑40mg qd或bid,注意事项,应明白：脊髓损伤后的继发性损伤，应用大剂量MP，具有明显的保护损伤后神经细胞和其他细胞膜的作用，早期应用能减轻脊髓损伤缺血的发生，但不能转变其进展，早期应用MP足以产生抗氧化作用。时限：试验和临床观察证实MP在上后8h内应用，超过8h应用无效。输液用微量输液泵器宜采用遮光处理,并严格执行用药剂量和时间。甲强龙作为特殊药物应单独开通一路静脉应用,以免与其他药物发生化学反应,同时开通另一路静脉用做常规治疗和以备急救。,护理措施用药护理,用药后神经功能的评估,静脉的选择,微量泵的使用,护理措施用药护理,密切监视用药后的临床表现甲强龙大剂量(0.5g)和快速注射或静滴(如10min内)可致心律失常,甚至心搏骤停循环衰竭。心电监护有无返酸、黑便和呕血的表现防治应激性溃