消化道出血护理查房.ppt

消化道出血护理查房 内容概要 病例回顾护理查体辅助检查临床表现疾病介绍 护理诊断护理问题护理措施健康教育 病情回顾 基本资料 姓名 胡秋英床号 35性别 女年龄 69岁民族 汉婚姻 已婚入院时间 2012 4 4入院诊断 上消化道出血 病情回顾 病人主诉 上腹部不适 便中带血 呕吐2天现病史 因便中带血伴呕吐2天入院 门急诊诊断为上消化道出血既往史 否认糖尿病 高血压 慢支慢性病 个人史 生于原籍 无烟酒不良嗜好 婚育史 已婚已育家族史 否认家族中有类似病症遗传性 传染史 病人心理状况 入院后心里消极 心情低落 目前正在恢复中 建议家属在生活中 治疗中多给与关怀照顾 养成良好的习惯 入院诊断 相关治疗 诊断 上消化道出血原因待查 食道胃底静脉曲张破裂可能 消化道溃疡可能 血吸虫肝纤维化失代偿治疗 级护理 禁食 予止血 抑酸 补液 抗炎 血常规检查 4月4日 WBC 11 7 10 9 L N 80 5 Hb 48g L PLT 197 10 9 L4月5日 WBC 8 11 10 9 L N 71 8 Hb 69g L PLT 153 10 9 L 护理查体 生命体征 T 37 P 78次 分 R 18次 分 BP 102 58mmHg一般情况 神志清楚 发育正常皮肤黏膜 无明显黄染 腹部视诊 腹部平坦 腹部呼吸为主腹部触诊 腹软 无压痛 反跳痛腹部叩诊 肝肾区无叩痛腹部听诊 肠鸣音4次 分 辅助检查 1 X线钡剂检查 仅适用于出血已停止和病情稳定的患者 其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高 2 内镜检查 3 血管造影 4 放射性核素显像 近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位 其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描 以探测标记物从血管外溢的证据 可直到初步的定向作用 临床表现 呕血与黑便 急性大量出血多数表现为呕血 慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现 出血部位在空肠曲氏韧带以上时 临床表现为呕血 如出血后血液在胃内潴留时间较久 因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色 呕血的颜色是鲜红色 黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道右半结肠出血时 粪便颜色为鲜红色 在空 回肠及右半结肠病变引起小量渗血时 也可有黑粪 临床上可出现头昏 心悸 恶心 口渴 黑朦或晕厥 皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白 湿冷 按压甲床后呈现苍白 且经久不见恢复 静脉充盈差 体表静脉往往瘪陷 病人感到疲乏无力 进一步可出现精神萎靡 烦躁不安 甚至反应迟钝 意识模糊 疾病介绍 消化道出血是临床常见病 常因发病较急而又诊断不清危及患者生命 消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血 上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管 胃及十二指肠等部位的出血 下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血 包括小肠 结肠和直肠 引起上消化道出血的原因通常有食管 胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血 占55 74 食管胃底静脉曲张破裂出血 占5 14 贲门黏膜撕裂 Mallory2Weiss 综合征 占2 7 血管病变 占2 3 肿瘤 占2 5 导致下消化道出血的常见原因有 下消化道肠道的憩室炎占20 55 血管发育异常占3 40 肿瘤占8 26 炎症占6 22 良性的肛门直肠疾病占9 10 护理诊断 体液不足 与呕血 黑便引起体液丢失过多 液体摄入量不足有关 活动无耐力 与血容量减少有关 清理呼吸道无效 与无力咳嗽 呼吸到痉挛有关 排便异常 与上消化道出血有关 焦虑 与环境陌生 健康受到威胁 担心疾病后果有关 知识缺乏 病人缺乏合理饮食 有规律生活及服药 手术等知识 潜在并发症 窒息 护理措施 一 迅速建立静脉通道 遵医嘱快速补充液体 立即配血 做好熟血准备 监测心率 呼吸 血压情况 加强观察头晕 心悸 口渴 四肢厥冷 出汗 晕厥等失血性周围循环衰竭症状 严密观察病人神志变化 皮肤和甲床的色泽 肢体是否温暖和周围静脉 尤其是颈静脉充盈情况 准确记录每天出入量和呕血 黑便情况 估计病人出血量 必要时用心电监护 提供舒适的体位 呕血时 指导病人漱口 做好口腔护 二 提供安静 舒适的环境 注意保暖 协助病人日常基本生活 卧床休息至出血停止 保持充足的睡眠和休息 出血停止后适当室内活动 逐渐增加 和病人指定活动计划 逐渐提高活动耐力 三 取半卧位或坐位 指导深呼吸和有效咳嗽 遵医嘱给予雾化吸入 抗生素 痰掖稀释剂 保持舒适洁净的环境 室温在18 20 C 护理措施 四 禁食 无呕吐或无明显活动性出血时 给予清淡而无刺激性的冷流质 出血停止后改半流 逐渐过度到正常饮食 协助病人做好肛门皮肤护理 保持清洁 干燥 知道家属和病人学会观察排泄物 性质 次数 密切观察继续出血情况和再出血情况 防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药 五 热情接待病人进入病房 主动介绍管床医生和护士 尽量主动满足病人生理 心理需求 让病人对医护人员产生信任感 针对病人的顾虑给予确认 解释或指导 病情稳定后介绍病区环境 病房制度 介绍同室病友 互相交流 加强沟通 耐心解释病人的症状 体征和病情发展 治疗过程 做好解释工作 减轻病人紧张 心理不安和恐惧 六 解释疾病有关危险因素 针对疾病的程度 建议病人合理的饮食 解释各项检查前后的注意事项 讲解手术前后的准备和注意事项 指导病人按时服药 辅导病人的工作 活动 休息 定期复查 七 加强观察生命体征和呕吐情况 保持身心两方面的休息 减少交流时间 指导病人在呕血时 采取侧卧位 或仰卧位脸侧向一边 使呕吐物易于吐出 防止窒息 病人大量出血时 应及时通知医生 床边准备抢救器械 如负压吸引 气管切开包等 健康教育 1 应在医生指导下积极治疗原发病 如消化性溃疡及肝硬化等 掌握有关疾病的病因及诱因 预防 治疗知识 以减少自发出血的危险 2 生活要有规律 饮食要定时有节 切忌暴饮暴食 忌酒忌烟 不要饮用浓茶和咖啡 3 注意药物的使用 一定要遵医嘱用药 应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物 如必需使用时 应加用保持胃粘膜