诊疗工作常规

康复医学科诊疗工作常规,医学院许迎迎,内容,第一节 病历和治疗处方书写常规 一、康复病历的特点 二、病历书写 三、治疗处方 四、康复治疗记录,第二节 康复医学科工作常规 一、医疗质量管理常规 二、治疗室工作常规 三、治疗室安全规范 四、康复医学科仪器维护,康复医学科的诊疗对象？,主要是有功能障碍需要全面康复的残疾人或（和）具有功能障碍的慢性病、老年病患者,康复病历的特点,A：以功能障碍为中心 功能水平，功能障碍的性质、程度 B：以功能评定为中心 临床症状和病理体征 运动、感觉、言语、心理及生活、学习、工作的活动功能作出详细的评定，尤其是残余的功能,C：注重综合评估 全面康复病历内容（生活方式、职业情况、社会生活、心理状态等、辅助用具的使用）D：注重三期评定 初期、中期、末期评定 （康复小组分工合作）,类别,按医疗部门,门诊康复病历,住院康复病历,社区康复病历,住院部,康复门诊,社区康复站,康复医师及组员,康复服务人员,按病理性质,综合康复病历,分科康复病历,门诊住院部,各治疗科,康复医师及组员,治疗师,病历书写,一、住院病历 一般采用临床医学病历书写模式 书写规范：A 符合卫生部病历书写规范的要求 B 反映出康复医学的特点,主要包括对患者进行问诊、体格检查、功能评定、各种实验室检查、影像学检查、临床诊断、康复诊疗计划等方面。,一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期，病史陈述者（患者不能自述的，并记录陈述者与患者的关系。,主诉 患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及持续时间。,现病史 围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间、经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随症状，疾病的趋势与诊疗经过，并了解患者的适应情况。康复病历要侧重描述以下几个方面。,既往史 指患者过去的健康状况及患过何种疾病，应主要包括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。重点记录与现在疾病的病情相关的病史（如外伤、手术等），以便了解患者之前的基础功能水平。,系统回顾 着重神经系统、心肺系统、肌肉骨骼系统疾病的回顾。,个人史 包括精神状况、生活方式、饮食习惯、嗜好、文化程度、专业、工作经历、收入、居住条件等。 有助于了解患者康复治疗的依从性，制订患者康复治疗的计划和康复目标，并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗位等进行咨询、指导。,家族史 了解家族遗传史、家族成员的构成、健康状况、经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。,心理社会史 收集环境信息，确定社会环境对疾病的影响。 病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。 还应了解患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗、福利设施等情况。,体格检查 包括临床体格检查的全部内容，重点注意： 1.骨关节与肌肉系统 2.神经系统,功能评定 根据不同的疾病和功能障碍进行评定 脑卒中患者： 骨关节、肌肉损伤患者： 脊髓损伤：,诊断 目前的康复诊断包括致残性疾病诊断（定位、定性）、功能诊断（残损、残疾、残障）和伴随疾病等内容。 PS（文献）关于康复医学科康复诊断的设想,康复诊疗计划,二、门诊病历 应包括：主诉、现病史、既往史、查体和专科情况（注意重点描述功能障碍的主要表现）、相关辅助检查的结果、诊断、处理方法（包括临床用药及康复处方）,治疗处方,康复医师,康复治疗师,内容： 诊断、治疗目的、具体实施方法（部位、种类、剂量、时间、频度、次数、强度、注意事项等）作用： 为治疗、管理提供永久记录，在以后的治疗和疗效评定中作为参考依据。,尊重治疗师的专业性，一般包含方法、注意事项,种类,EX: 10类,疗法,处方,运动处方,物理因子处方,作业处方,言语处方,心理处方,中医传统处方,牵引处方,推拿处方,假肢、矫形器、支具,轮椅处方,内容,1.患者一般项目（姓名、性别、年龄、病案号等）2.病史摘要3.诊断与康复评定的结果4.治疗目的5.疗法名称（全称或统一代号）6.治疗部位（体表部位或器官名称）,7.治疗方法（电极面积、形状、放置方法、固定法或移动法等）8.治疗剂量（如紫外线照射用生物剂量表示，高频电疗用无热、微热、温热量表示）9.治疗时间、频率、次数和疗程10.注意事项11.医师签名12.开具日期,康复治疗记录,治疗师执行医师处方、医嘱情况的记录。 利于观察患者治疗的情况及治疗后的反应