甲状腺疾病总论-车选强

甲状腺疾病总论,济南市第五人民医院（内分泌肾病科） 车选强,讲授目的和要求 1.了解甲状腺疾病的种类 2.掌握甲状腺功能亢进的原因 3.熟悉甲状腺疾病常用的化验辅助检查,1 引入病例提出问题介绍甲状 腺疾病的诊断思路,1.1病例引入（1）,患者男，44岁，因“心悸、手抖半月，加重1天”收住我科。查体:T37.4 P93次/分 R20次/分 BP110/60mmHg 神志清，甲状腺度肿大，未触及结节。可闻及血管杂音，可见舌颤，双肺（-），心脏（-），腹部（-),甲状腺功能:TT4 20.21ug/dL(6.09-12.23)；TT3 5.04ng/mL(0.87-1.78), TSH0.01mIU/L(0.34-5.6)。,1.2提出问题,（1）确定是否存在甲状腺功能的异常？ （2）是什么原因引起的甲状腺功能异常？ （3）如果不能确定，需完善的检查 （4）选择什么样的治疗？,2 甲状腺疾病概述,2.1甲状腺生理,（1）正常甲状腺解剖示意图,（2）甲状腺生理-甲状腺激素的合成 聚碘：碘在胃肠道还原成碘化物入血钠碘同向转运体逆浓度转运到甲状腺。 碘的活化和有机化:碘化物-甲状腺过氧化物酶（TPO）和过氧化氢氧化(H2O2)-活化碘-活化碘与甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基结合为MIT 和DIT. 耦联:在过氧化物酶作用下1个MIT和1个 DIT 耦联成T3; 2个DIT 耦联成T4.,甲状腺生理-甲状腺激素的储存和释放： 储存特点：细胞外储存 量大（50-120天） 释放：促甲状腺激素（TSH）刺激滤泡细胞通过胞饮作用吞入胶质-吞噬囊泡与溶酶体结合水解甲状腺球蛋白释放T3、T4、MIT、DIT入血。,甲状腺生理-甲状腺激素的转运99.98%T4和99.7%T3是结合形式血清游离T4：游离T320：5,2.2甲状腺疾病分类,单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症 甲状腺炎 甲状腺肿瘤 其他（畸形、异位等）,3 甲状腺毒症的病因,3.1基本概念区别,甲状腺毒症(thyrotoxicosis):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的综合征 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症,3.2甲状腺毒症的原因,一、甲状腺激素产生过多： （1）依赖于促甲状腺激素受体： 下丘脑TRH垂体TSH甲状腺T3 T41.弥漫性毒性甲状腺肿2.垂体性甲亢3.hcG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎产生过量的hcG)4.异位TSH综合症（支气管癌、卵巢甲状腺肿伴甲亢）,弥漫性毒性甲状腺肿图片,弥漫性毒性甲状腺肿产生甲状腺刺激球蛋白:,垂体瘤图片,TSH瘤分泌过TSH：,葡萄胎图片,葡萄胎产生过量的hcG：,支气管癌图片,支气管癌分泌TSH样物质：,（2） 自主产生甲状腺激素过多： 1.自主性高功能结节或腺瘤 2.毒性多结节性甲状腺肿（Plummer病） 3. 碘源性甲状腺功能亢进症（碘甲亢） 4.甲状腺癌（滤泡样或乳头样癌）,甲状腺腺瘤图片,甲状腺腺瘤：甲状腺滤泡增多，增大，内充以丰富的类胶质，包膜完整。图（1）正常甲状腺 图（2）甲状腺腺瘤,甲状腺癌图片,甲状腺癌分泌过多的甲状腺激素：,二 甲状腺激素释放过多： (1) 桥本氏甲状腺炎 (2) 亚急性甲状腺炎,三：非甲状腺源性的甲状腺激素过多 外源性甲状腺毒症 总结：在上述各类甲状腺毒症中，以Graves（弥漫性毒性甲状腺肿）最为常见，约占甲状腺毒症的60%-90%。,4 甲状腺功能测定,4.1三个实验,（1）TRH兴奋实验：依据-甲状腺激素正反馈调节。 静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平,30,TSH(mIU/L),正常,甲亢,TRH兴奋实验临床意义: 诊断甲亢-TRH兴奋实验无反应 中枢性甲减的定位。 病变在下丘脑：- TRH刺激后TSH明显增高或延迟增高。 病变在垂体：- TRH刺激后TSH不增高。,（2）甲状腺摄131I实验：依据-甲状腺摄碘功能：测定甲状腺基础吸碘率：空腹口服7.4*104Bq(贝可)【2uCi】 131碘化钠3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为2o45，高峰在24小时出现,131I摄取率图解：,吸碘率(%),正常,甲亢,甲状腺摄131I实验临床意义： 诊断甲亢:-摄131I率增高;高峰提前。 单纯性甲状腺肿-摄131I率增高;高峰不提前。 亚急性甲状腺炎-摄131I率下降。,（3）T3抑制实验：依据-甲状腺激素正反馈 口服T3 20g,tid6d，服药前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率： 抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率）100%。 正常甲状腺明显抑制，24小时摄碘率绝对值45%.甲亢患者不受抑制。,T3抑制实验临床意义： 鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢。 鉴别突眼性甲亢和其他原因引起的突眼性疾病。,4.2甲状腺激素的测定,TT4(6.09-12.23ug/dL):总T4的测定主要受甲状腺结合球蛋白的影响, 故影响该蛋白的因素均可影响TT4。 TGB浓度升高 TGB浓度降低 妊娠 雄激素 雌激素 糖皮质激素 病毒性肝炎 肾病综合症TT4诊断甲减临床意义大于甲亢。,TT3(0.87-1.78ng/ml): TT3亦受甲状腺结合球蛋白的影响。 在甲亢初期， TT3上升很快，约4倍于正常， TT4上升慢，约为正常的2.5倍，故TT3在甲亢的诊断临床意义大，且是T3型甲亢的特异性指标。,FT3（0.58-1.64ng/dL）FT4(2.5-3.9pg/mL) 不受甲状腺结合球蛋白的影响，直接反映甲状腺功能的指标。 测定时不稳定，需结合总T3,总T4一起判断。,TSH测定（0.34-5.6mIU/L）： 诊断甲减、甲亢最敏感的指标。 诊断亚临床甲亢及甲减。 甲减的定位。 TSH增高 T3 T4下降-原发性甲减 TSH下降 T3 T4下降-中枢性甲减,4.3自身免疫抗体的测定