心衰新指南内科学习班

心衰新指南2013.6.5USA,新提出 GDMT（Guideline Directed Medical Therapy）即遵指南药物治疗,心衰分期,A期 有危险因素，无结构改变，无症状B期 有心脏结构改变，无症状C期 有结构改变，有症状D期 终末期，难治性心衰 从无有、轻重、可逆不可逆、量变质变,分型,EF保存心衰：HFpEF(Preserved) (a) EF50% （b）EF 41-49%EF降低心衰：HFrEF(Reduced) EF40,治疗,A期 （类推荐） 积极控制：HBP L4A 控制：肥胖 糖尿病 吸烟 心脏毒性药物,B期 （类推荐）EF正常或EF,1 、ACEI,ARB 预防心衰（雷米普利，厄贝沙坦）2、BB 预防心衰3、他汀 预防心衰4、控制血压 预防心衰5、EF不用非二氢吡啶钙阻断剂（地尔硫卓、异搏定）,C期 HFrEF,利尿剂（类推荐） 有液体潴留均使用，可改善症状 小剂量开始，NS稀释缓慢静滴 以体重每天下降0.5-1.0KG为宜，可小剂 量长期维持 监测体重 呋塞米、拖拉塞米,利尿剂抵抗,此时增加利尿剂剂量无效心衰病人比健康人“阈剂量”明显提高长期应用利尿Na+反应下降（制动现象）利Na+后Na+潴留，“反跳”,利尿剂抵抗的处理,1.增加剂量2.iv+ivdrip3.纠正低氧、酸中毒、低Na+、低K+、血容量4.用速尿前1h加DHCT5.加螺内酯6.改用/联用托伐普坦7.与高渗盐水合用,8.加多巴胺9.超滤（a B），不宜反复使用，因为滤后RAAS复位、血压下降、肾损伤。 超滤不适用于：血液高凝状态 低血压 晚期肾疾病 需强心药物维持,ACEI 减少病残率、死亡率，剂量用到最大 （雷米普利，培哚普利）ARB 不耐受ACEI时（厄贝沙坦）ACEI+BB 无效加ARB（b推荐）ACEI+ARB+螺内酯（有害，推荐）,BB （类推荐） 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛螺内酯 （类推荐） NYHA（-） EF35% Ccr 2.5mg/dl （男性） 2.0mg/dl （女性） cGFR 30ml 血K+ 5.0mmol/L 监测K+、肾功能及利尿剂剂量,黄金搭档 ACEI+BB,两者均降低心衰死亡率，合用效果更佳开始即用，小剂量开始，逐渐加量，终生用，严重水肿、血流动力不稳、利尿有效后用,金三角 ACEI+BB+醛固酮拮抗剂 分开用,螺内酯10-20mg qd1）Emphases-EF 改善心衰预后、生活质量2）三药联用有效、安全（观察血K+、肾功能）3）ACEI、ARB不能阻断心衰时醛固酮大量增加 心肌纤维化 醛固酮 心室重构 心衰发生、发展和 水、Na+潴留 症状产生、加重4）已证实可预防猝死（心衰时常见），是使猝死率降低的药物,心衰（-期） ACEI(ARB)+BB （-） （-） 容量负荷 硝酸甘油 醛固酮受 利尿剂 制剂 体拮抗剂 肼屈嗪,NYHA（-）1）已用ACEI+BB 硝酸甘油制剂+肼苯哒嗪（类推荐）2）不能耐受ACEI、ARB硝酸甘油+肼苯哒嗪 （类推荐）HFrEF地高辛 0.125-0.25mg/d （a类推荐）可减少住院率，提高生活质量，不能突然停用，快速心律失常尤适用，血压低可早期用。其他：“金三角”与利尿剂合用。,HOPE研究The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators血管紧张素转换酶抑制剂雷米普利预防高危患者的心血管死亡、心梗和卒中的疗效研究,N Engl J Med, January 20, 2000,HOPE 一级疗效终点,Endpoint雷米普利安慰剂RRP value(n=4645)(n=4652)心梗/卒中/CV死亡14.1%17.7%0.780.001 CV死亡6.1%8.1%0.750.001 心梗9.9%12.2%0.800.001 卒中3.4%4.9%0.690.001非心血管死亡4.3%4.1%1.030.78总死亡率10.4%12.2%0.840.006,N Engl J Med, January 20, 2000,雷米普利显著降低各种心血管事件和死亡危险性,HOPE 次级和其他疗效终点,Endpoint雷米普利安慰剂RRP value(n=4645)(n=46532)次级终点- % 再灌注治疗率16.018.60.840.001 因UA导致的再入院12.212.40.980.68 糖尿病并发症6.27.40.840.03 因心衰再入院 3.33.80.870.19其他结局终点- % 心衰 9.211.70.770.001 心跳骤停0.81.20.630.03 心绞痛恶化23.826.20.890.003 新发糖尿病 3.75.30.680.002心电图异常的UA 3.94.00.960.72,N Engl J Med, January 20, 2000,UA = 不稳定心绞痛,HOPE 左心室射血分数正常患者的疗效终点,Endpoint 雷米普利 安慰剂RRP valuen=2339n=2337一级终点13.6%18.3%0.730.001心血管死亡5.0%7.0%0.70.0032心梗10.3%13.5%0.750.0009卒中2.9%4.2%0.670.010所有心衰13.9%18.8%0.73 0.001,G. Dagenais, ESC 1999,N Engl J Med, January 20, 2000,其他药物,一、抗凝（类推荐） 长期抗凝： 华法林1）慢性心衰+af 2）心源性栓塞、中风3）高血压、糖尿病、TIA、75岁以上等 原则：不推荐长期抗凝。,二、他汀类（类推荐）若无其他他汀适用症，单纯心衰用他汀类不获益 三、-3 多不饱和脂肪酸 （a类推荐）HFpEF、NYHA（-）使用-3可降低死亡率和住院率。,HFpEF,控制血压 -ACEI、ARB、BB（b类推荐）减轻血容量-利尿剂（类推荐）冠心病、PCI、CABG（a类推荐）管理af不推荐营养药（类）,D期,一、限制液体摄入：1.5-2L/d二、正性肌力支持 短期使用：iv或口服 无明显指征：iv有潜在危害,四、一般治疗,治疗诱因监测体重限制Na+、水，营养支持，休息，适当运动心理治疗吸氧,五、标准治疗,ACEI、ARBBB a醛固酮拮抗剂利尿剂c 无效：超滤治疗抗凝、抗血小板 伴CHD、MI后、DM、卒中等阿司匹林c 房颤：华法林a 心室内血栓：华法林a小剂量肝素（肾损伤时应减量）住院卧床,六、失代偿,去诱因-肺炎正性肌力：地高辛、左西孟坦、氨力农/米力农、多巴胺/多巴酚丁胺、奈西立肽扩血管： 硝普钠 b 硝酸酯类 b 乌拉地尔作用不肯定：曲美他嗪 -阻断剂 辅酶Q10 -3 左卡尼丁,七、不推荐使用,CCB他汀肾素抑制剂（阿利吉仑）噻唑烷二酮（格列酮类）：心衰加重非甾体抗炎药：水钠潴留、肾功能损害、心衰加重八、非药物治疗CRT/CRTDQRS明显增宽心室辅助装置LVAD、BiVAD心脏移植,九、随访,1）一般随访 ：1-2月，主要是基本情况 运动能力体重饮食、盐的摄入药物：剂量、依从性、副作用体检：心率、节律、啰音、水肿2）重点随访：3-6月，主要是动态监测ECG生化X-RECHOBNP：减低30%则有效，增加则预后不佳,十、加强教育,1）一般情况2）心衰好坏变化3）用好利尿剂、BB4）正确服药，不乱服药5）休息好，提高睡眠质量，心理安慰,舒张性心衰,诊断1.有气促症状，水肿2.左室腔不大，EF45%3.左室肥厚，LA4.心脏彩超：舒张功能减退5.老年、女性、肥胖、房颤、糖尿病6.BNP升高（轻-中度）,治疗,ACEI、BB无效利尿剂（小剂量）治疗基础疾病控制BP130/80mmHg治疗合并症：af、CHD、DM、肥胖不用洋地黄,伊伐布雷定（指南推荐）,适用于禁用或不耐受BB的患者，单纯的减慢心率，无其他心衰治疗作用 SHIFT研究表明：“金三角”+利尿剂合用伊伐布雷定使心率再降8-11次/分，可使终点事件降低18%。剂量：2.5mg Bid，最大可用 7.5mg Bid 使心率控制在每分钟60次左右，不低于55 次/分。副作用：心率过慢、光幻、视力模糊、心悸、GI反应等。,重组人B型利钠肽（rhBNP）,机制 扩血管 排Na+利尿 抗心肌肥厚、心肌重构 抗神经-内分泌激活 无正性肌力作用 不增加心率,不增加耗氧,剂量,小剂量： 1.5g/Kg iv后 0.01g/（kgmin） 持续48-72h大剂量： 0.03g/（kgmin） 持续24h 0.015g/（kgmin） 持续 24-48h 大剂量效果好，症状减轻，血流动力学改善，血 压下降（3/25），但30天再住院率、死亡率两者无明显差异。重症：可适当增加剂量，延长治疗时间。ASCED-HF：临床改善，但再住院率、死亡率、全国死亡率。总存活天数无明显差异。,参附注射液,NS（GS）250ml ivdripqd7-21d参附40-60ml （平均14天）荟萃分析790篇中筛选16篇，117例，分两组，实验组：常规治疗加参附，对照组：常规治疗。,结果：,1.临床疗效增加（P0.01）2.中医症候改善（P0.01）3.EF增加（P0.01）4.BNP下降（P0.01）5.6分钟步行距离增加（P0.05）6.Lees心衰积分减小（P0.05）7.L-6减少，TNF-减少（P0.05）8.LVD问卷积分，生活质量提高临床循证医学