神经内科操作规范完整版本.doc

腰椎穿刺术适应证1、脑和脊髓炎症性病变的诊断。2、脑和脊髓血管性病变的诊断。3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4、气脑造影和脊髓腔碘油造影。5、早期颅高压的诊断性穿刺。6、鞘内给药。7、蛛网膜下腔出血的诊断性穿刺。禁忌证1、颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。2、脑疝或疑有脑疝者。3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。准备工作器械准备：腰椎穿刺包、手套、闭式测压或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、2普鲁卡因），需作培养者，准备培养基。操作方法1、 病人取侧卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。2、定穿刺点：通常选用腰椎34间隙，并做好标记。3、自中线向两侧进行常规皮肤消毒。打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。4、在穿刺点用2的普鲁卡因做局部麻醉。5、术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于平面或略向头端倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜，再进入少许即可。成人进针深度46cm。6、拔出针心，可见脑脊液滴出。接测压表（或测压管），让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。取下测压表，用无菌试管接脑脊液24ml，送化验室检查。7、插入针心，拔出穿刺针。穿刺点以碘酒消毒后盖以消毒纱布，用胶布固定。8、术毕，嘱去枕平卧46小时。【并发症】1.腰穿后头痛，低颅压综合征2.出血3.感染4.脑疝全脑血管造影术适应证1颅内血管性病变（1）出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。（2）缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄），颅内静脉或静脉窦血栓形成，烟雾病。2颅内肿瘤 脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤3头颈部血管性肿瘤 鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。禁忌证1.病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。2碘过敏或过敏体质。3妊娠3个月以内(相对禁忌证)。4穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块(相对禁忌证)。准备工作1住院建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。2术前准备 包括备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术后并发症，常规化验，出凝血时间检查，肝、肾功能等。3器材准备（1）数字减影血管造影机：要求有适时显影、减影、放大、测量与录像功能，最好有三维成像功能。（2）穿刺针。（3）引导导丝。（4）导管鞘。（5）造影导管：多采用不透X线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔，呈直形或“J”形、猎人头形，二通开关。（6）高压注射器及连接管：脑血管造影一般压力为150psi（磅平方英寸）。（7）加压输液袋。（8）造影剂：目前主张用非离子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。注射剂量：颈总动脉8ml/s总量12ml颈内动脉6ml/s总量9ml颈外动脉3ml/s总量5ml椎动脉 5ml/s总量7ml操作步骤（1） 局部麻醉，1%利多卡因510ml穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。（2） 是否肝素化应酌情而定，肝素1mg/kg，稀释后静脉注射。（3） 是否行控制性低血压，酌情而定。（4） 加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。（5） 监护脉搏、呼吸、血压，必要时直接监测动脉压(桡动脉、足背动脉)。（6） 操作方法及程序：A 病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记(直径10mm钢球)，固定四肢。B 会阴部消毒。上至肚脐、下至双股中部。C 铺无菌单。D 右(左)股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下2cm，股动脉搏动最明显处，用1%利多卡因510ml做局部浸润麻醉，用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm。E 术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成45角，采用Seldinger技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接管回抽见动脉血，确定无误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，慢慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘。F 在电视监视下(或导管内插入导丝)，将造影导管送入股动脉髂外动脉髂总动脉腹主动脉胸主动脉主动脉弓，采用“定向旋转”手法，分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。G 完成造影后，左手示、中、环三指摸准穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的同时，左手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续1520min，松开压迫见穿刺点无出血后，用无菌纱布覆盖并加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续68h。术后并发症A. 穿刺部位血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘（AVF）B. 导管或导丝导致血管内膜损伤、内膜下夹层，甚至导致血管闭塞。导管或导丝在血管内折断，导管打结、折曲。C. 颅内并发症：脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞(加压输液进入)，颅内出血。D. 造影剂过敏。 术后 监护室观察（1）监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、瞳孔、神经系统体征。（2）观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有无疼痛。（3）抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。（4）酌情行控制性低血压。（5）6h后进食，卧床24h，穿刺侧下肢制动。立体定向颅内血肿微创穿刺清除术适应证一：高血压性脑出血1.脑叶出血30ml;2.基底节区出血 30ml;3.丘脑出血10ml;4.小脑出血10ml;5.脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型脑室积血者；6.颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重的神经功能障碍者；禁忌证1.脑干功能衰竭；2.凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友病；3.明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。操作方法1. 局麻安装 Leksell - HB 型立体定向头环, CT常规扫描 ,层厚 3mm ,有病灶的 CT片放大洗片 ,确定病灶中心靶点的 X、 Y、 Z三维坐标值.返回手术室后安装弓形臂。2.穿刺点、血肿靶点的选择原则避开重要的血管和功能区:球形血肿，靶点在血肿中心；长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；脑内血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻，可先穿刺侧脑室作外引流，再同时穿刺小脑血肿。3.操作步骤：1. 侧卧位。2. 常规消毒。3. 穿刺点局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮内、皮下、肌肉和骨膜浸润麻醉。4.在所需长度穿刺针上，距针尖2.02.5cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。5.穿刺室应尽量避开一下部位：额窦；在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm以上；穿刺点应避开翼点（颧弓上4cm太阳穴部位）、中央沟、脑膜中动脉起始部（眼眶外侧）。6.将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点。穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。7.血肿的处理1）穿刺成功后抽吸血肿，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过1520毫升，使抽吸血肿后颅内压不宜过快下降，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余陈旧性液态和半固态血肿尽可能全部清除出来，让颅内压平稳、缓慢下降，不致于形成负压，引起颅内积气，此举还能防止脑组织在颅内大幅度的移位，造成“脑减压性损害”。2）液态血肿抽吸后，接下来是血肿冲洗。选用5毫升的注射器，每次抽取所需冲洗液3-5毫升，接到血肿粉碎针塑料连接上，酌情快速推注到血肿中心，经冲洗稀释的液态血肿经粉碎针侧管流出，每次约3-5毫升，注意做到有进有出，出入基本平衡，一直冲洗到血肿流出液较清亮为止。下一步是注入血肿液化剂3）液化剂的选择、配制和注射：（1）液化剂的选择： A.血肿较大时，单次尿激酶用量可4-6万单位，如遇血肿液化不理想，尿激酶用量可增致10万单位/次。 B.颅内血肿呈高凝状态（即抽出血块呈甘蔗渣），几乎无液态血肿，可用尿激酶6-8万单位+普通肝素半支/次，肝素可酌情并用1-3次。C.脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次2-5万单位为宜。 （2）液化剂的配制：常规采用100毫升生理盐水，用5毫升注射器抽取生理盐水3-4毫升，与所需的尿激酶配液（或加普通肝素半支）溶解，共配制成4毫升含液化剂溶液。（3）注入液化剂：先将含4毫升液化剂溶注射器连接到粉碎针上，后关闭穿刺针侧管开关，将上述4毫升液化剂稍用力推注到血肿腔内，最后关闭粉碎针接管开关，伤口覆盖无菌敷料。8. 闭管与开放引流 液化剂注入后，原则上应闭管四小时后（说明：严重颅内压增高的危重患者也可以缩短闭管时限成不闭管），再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流，再分析原因，对症急救处理；9. 冲洗、液化周期1） 穿刺、抽吸血肿，每次用3-5生理盐水冲洗血肿后再注入液化剂闭管 4 小时后开放引流1-2小时。进入第二治疗周期的治疗，又是先抽吸血肿，再冲洗清除血肿注入液化剂又闭管4小时一般第一个24小时内，运用上述方法作3-4个冲洗、液化周期治疗；2）第二个24小时，酌情用2-3个治疗周期，这样将颅内血肿力争在三天左右基本清除，4-6天内酌情拔针，原则上留针时间不超过7天。3）抽吸血肿要求：忌暴力抽吸，更不要急于求成， 抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内，即注射器抽空范围严格控制在1毫升内。10. 拔针(1)下列二种情况，不要轻易决定拔针： 情况一微创术后24小时，血肿清除不很理想，经复查，发现穿刺针虽在血肿腔内，但偏一侧或在血肿边缘处，先可采用调整穿刺针侧孔方向，让侧孔对准血肿主体方向，同时加大血块液化剂浓度和清除次数，大多可达治疗目的。凡经此处理仍不能解决问题，再考虑以此穿刺针为参照物，再加一微创针，有利于加速血肿的清除。 情况二血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿，在血肿清除过程中，引流出脑脊液，这应是一件好事，因为保留此针可达到有效的缓解颅内压，值得注意以下四点：A. 要防脑脊液短时流失过多、过快，出现低颅压，颅内积气，使病情加重；B. 要注意在开放引流过程中，保持引流管通畅，（其方法是：左手紧紧压闭引流管近头侧25公分处，右手不断挤压头侧端引流管）并将引流管抬高5-15公分，维持颅内压稳定；C. 对加用脱水剂的患者，要酌情减量；D. 原则上不再作血肿冲洗，因常可出现冲洗液冲得进去，抽不出来，不好控制颅内压，此时宜注入尿激酶2-5万单位，闭管2-3小时，再开放引流。()下列八种情况，应综合分析，衡量利弊决定拔针： A.血肿已基本清除干净。 .颅内压基本正常，或仅用少量降颅压药物已能有效控制颅内压。.引流出脑脊液已清。.CT复查，无中线移位，无脑受压表现。.凡脑室穿刺外引流、或与脑室相通的引流管，需经闭管24小时，确认无颅内压升高。.穿刺针24小时内清出的血肿已很少，幕上残留血肿在10毫升左右。.穿刺针已保留7天。9