常用急救技术

,第十八章 常用急救技术,第一节 电除颤与电转复术,学习目标与要求,掌握：电除颤与电转复术的适应证；禁忌证；操作步骤 熟悉：电除颤与电转复术常见并发症及处理了解：电除颤与电转复术的注意事项,重点与难点,重点：电除颤与电转复术的适应证；禁忌证；操作步骤 难点：电除颤与电转复术的能量选择,一、电除颤,电除颤，是指在短时间内将一定强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬间同时除极，然后使心脏自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律。心室颤动时，心脏电活动无心动周期，除颤可在任何时间放电以消除颤动波，使心脏再次复跳，因此又称为非同步电复律,定 义,1.心室颤动或心室扑动2.无脉性室速,（一）适应证,患者准备,能量选择,放置电极板,充电及除颤,心脏按压,患者仰卧位于硬板床上，连接除颤器上的心电监护仪，观察显示器上的心电波形,将除颤器设置为“非同步”，选择除颤能量,将两电极板分别置于胸骨右缘第二肋间和左锁骨中线第五肋间,充电完毕后，双手拇指同时按压放电按钮电击除颤,除颤结束后，立即开始心脏按压，5个循环后根据心电显示判断是否进行下一次除颤,（二）操作步骤,电极板放置位置,电极板放置位置,（三）注意事项,1.影响除颤成功的关键在于发生室颤到进行除颤的时间，每延迟1分钟，除颤成功率下降7%2.除颤是否成功，均应立即心脏按压3.除颤过程中及成功后均应监测并记录心律、心率、呼吸、血压及意识变化,（四）并发症及处理,1.心律失常（1）期前收缩（2）室性心动过速、心室颤动（3）缓慢性心律失常2.低血压 较少发生3.心肌损伤4.皮肤烧伤,二、电转复术,电转复是通过心电图上的R波触发同步放电，电脉冲发放落在R波降支即心室绝对不应期中，使心肌除极,定 义,1.室性心动过速 单相或双相波除颤100J的能量可使90%以上的室速转复2.室上性心动过速 多数药物可终止，少数采用电转复，单相或双相波除颤能量一般为50100J3.心房扑动 治疗上一般首选电转复，单相和双相波首次能量一般均从50J开始用至100J4.心房颤动 是电转复术最常见的适应证，单相波首次能量为200J，双相波首次能量为50100J5.预激综合征合并心室率极快的房颤 首次电复律电击失败，应逐渐提高能量,（一）适应证与能量选择,1.洋地黄中毒引起的快速性心律失常2.室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞3.持续房颤伴心室率缓慢4.伴有病态窦房结综合征5.近期动脉栓塞或左房内血栓未接受抗凝治疗者,（二）禁忌证,（三）操作步骤,1.患者准备 纠正电解质及酸碱平衡紊乱，尤其纠正低钾血症及酸中毒。患者仰卧位于硬板床上，患者身体不应接触周围任何金属物品，做心电图以备对照。建立静脉通道2.除颤器设置 将除颤器设置为“同步”，选择R波较高的导联进行观察，以利于R波同步3.静推地西泮 静脉缓慢注射地西泮1040mg，患者睫毛反射消失后停止推药并进行电转复,（三）操作步骤,4.放置电极板位置 将两电极板分别置于胸骨右缘第二肋间和左锁骨中线第五肋间5.充电及转复 充电到所需转复电能量，按压放电按钮进行电转复6.电转复后，立即听诊心脏并记录心电图，如未转复，可增加转复能量，23分钟后再次进行电击,（四）注意事项,1.核实是同步还是非同步2.电转复时出现室颤，应立即电除颤3.电转复后应立即测量血压、心律、记录心电图并与术前对照，持续24小时,（五）并发症及处理,1.栓塞 2.其他,第二节 环甲膜穿刺及环甲膜切开术,学习目标与要求,掌握：环甲膜穿刺及环甲膜切开术的适应证；禁忌证；操作步骤熟悉：环甲膜穿刺及环甲膜切开术的常见并发症及处理了解：环甲膜穿刺及环甲膜切开术的注意事项,重点与难点,重点：环甲膜穿刺及环甲膜切开术的适应证；禁忌证；操作步骤难点：环甲膜的解剖位置,环甲膜穿刺、切开是临床上对于有气道梗阻、严重呼吸困难的患者采用的一种急救方法。环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，后通气管，它仅为一层薄膜，该术式具有简便、快捷、有效的优点,定 义,一、环甲膜穿刺,（一）适应证,1.各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞2.气管插管有禁忌或无法行气管插管术，病情紧急需快速开放气道时3.喉源性呼吸困难（如喉头水肿）4.头面部严重外伤,（二）禁忌证,1.下呼吸道严重阻塞2.有出血倾向者3.颈部严重畸形,（三）操作步骤,1.患者平卧，头后仰2.环甲膜前的皮肤按常规消毒 3.左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入，通过皮肤、筋膜到达环甲膜，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出4.按照穿刺目的进行其他操作,（四）注意事项,1.穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜 2.当回抽有空气，确定针尖在喉腔内才可注射药物 3.注入药物应以等渗盐水配制以减少对气管黏膜的刺激4.注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完毕后迅速拔出注射器及针头,（四）注意事项,5.以消毒干棉球压迫穿刺点片刻，针头拔出以前应防止喉部上下运动，避免损伤喉部黏膜6.若穿刺部位有较明显的出血时应注意止血，以免血液反流入气管内7.环甲膜穿刺仅是一种急救措施，成功后应改作气管切开,（五）并发症及处理,1.皮下气肿 是术后最常见的并发症。大多数日后可自行吸收，不予特殊处理2.气胸 操作中损伤胸膜，可引起气胸。右侧较左侧多见。轻者症状不明显，重者可引起呼吸困难甚至窒息。经胸部X线片可确诊。重者可行胸腔穿刺与胸腔闭式引流术3.出血 少量出血可压迫止血，出血量多应及时检查出血点并结扎4.气管食管瘘 少见。较小的瘘口可自行闭合，瘘口较大应手术修补,二、环甲膜切开术,（一）适应证,1.各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞2.气管插管有禁忌或无法行气管插管术，病情紧急需快速开放气道时3.喉源性呼吸困难（如喉头水肿）4.头面部严重外伤,（二）操作步骤,1.准备 患者仰卧位，头后仰，保持正中位，充分暴露颈部，可两肩垫高2030cm 2.切口 于喉节下方23cm 处扪及环甲凹陷。一手固定该处皮肤，另一手持手术刀在膜部上方作一横切口， 约23cm长，分离其下组织，露出环甲膜部，用刀片向左右两侧各切开0.5cm，沿刀片插入扩张器以扩大切口，或用血管钳撑开切口，插入橡胶管或气管套管，建立通气道3.固定 确认导管进入气管后取出管芯及扩张器，迅速吸清气管内的分泌物，固定气管导管于颈部,（三）注意事项,1.置管时间一般不超过48小时2.操作中勿损伤环状软骨，以免造成喉狭窄、发音困难 3.切口的部位应接近环状软骨的上缘,（四）并发症及处理,1.皮下气肿 是术后最常见的并发症。大多数日后可自行吸收，不予特殊处理2.气胸 操作中损伤胸膜，可引起气胸。右侧较左侧多见。轻者症状不明显，重者可引起呼吸困难甚至窒息。经胸部X线片可确诊。重者可行胸腔穿刺与胸腔闭式引流术3.出血 少量出血可压迫止血，出血量多应及时检查出血点并结扎4.气管食管瘘 少见。较小的瘘口可自行闭合，瘘口较大应手术修补,第三节 气管插管术及气管切开术,学习目标与要求,掌握：气管插管术与气管切开术的适应证；禁忌证；操作步骤熟悉：气管插管术与气管切开术的常见并发症及处理了解：气管插管术与气管切开术的注意事项,重点与难点,重点：气管插管术与气管切开术的适应证；禁忌证；操作步骤难点：气管插管术与气管切开术的操作步骤,一、气管插管术,气管插管术是将特制的气管导管通过口腔或鼻腔经喉部插入到患者气管内的技术。气管插管术在临床麻醉、危重患者的抢救及心脑肺复苏中发挥了重要的作用,定 义,（一）适应证,1.呼吸衰竭2.呼吸、心脏骤停3.全身麻醉需维持人工通气4.气道梗阻或呼吸道分泌物过多5.呼吸保护反射（咳嗽、吞咽反射）迟钝或消失,（二）禁忌证,心跳、呼吸骤停急救插管时，无绝对禁忌证下列情况不宜行气管插管术1.喉头水肿、急性喉炎2.口鼻颈部严重畸形3.咽喉部血肿、脓肿、肿瘤或异物存在4.主动脉瘤压迫气管壁5.严重出血倾向,经口明视插管法的操作步骤1.准备 检查患者头颈活动度是否正常、张口是否受限、鼻腔是否通气、牙齿是否有松动及有无义齿，义齿需取出。患者取仰卧位，肩部垫高，头后仰，使口、咽、气管置于一条轴线上。操作者戴手套站立于患者头侧，患者头位相当于操作者剑突水平2.加压给氧 给患者吸100%纯氧23分钟,（三）操作步骤,3.暴露声门 操作者用右手拇指、示指分开患者口唇，用力撑开下颌，左手紧握喉镜手柄，将喉镜叶片从患者右侧口角送入，右手保持患者头部后仰，用叶片将舌推向左侧，缓慢将叶片沿中线向前推进，暴露患者会厌，叶片前端放置于会厌与舌根连接处，向前上方挑起会厌，暴露声门,（三）操作步骤,暴露声门,4.插入气管导管 操作者用右手从患者右口角将气管导管沿着叶片插入口腔，并对准声门送入气管内，当套囊进入气管后，将导丝拔出，拔出时注意固定导管，继续将导管向前送至导管尖端距门齿2024cm处,（三）操作步骤,气管插管示意图,5.放置牙垫 气管导管插入气管后，立即放置牙垫，退出喉镜6.确认导管位置 通气时观察双侧胸廓是否隆起，用听诊器听诊双肺呼吸音是否对称，确定导管是否在气管内7.固定导管 用胶布将牙垫与气管导管固定于面颊，缓慢使头部复位,（三）操作步骤,（四）拔管指征,1.患者气管分泌物减少、意识恢复，吸入30%氧能使血气维持基本正常2.间歇指令通气（SIMV）频率10次/分， 压力型呼吸机气道峰压18mmHg，吸30%氧时血气维持在可接受水平,（五）拔管方法,1.吸净咽部及气管内分泌物2.用纯氧过度通气10分钟3.在呼气时相将导管拔出，避免咽部分泌物吸入4.拔管后观察24小时以上，拔管后禁食4小时,（六）注意事项,1.插管前应达到足够的麻醉深度，因非麻醉状态下插管可引起患者剧烈呛咳、支气管痉挛，甚至发生心律失常、心跳骤停2.插管前应给患者吸入纯氧数分钟，目的是置换出肺内的二氧化碳，防止无通气期间低氧血症的发生3.操作过程中动作轻柔、准确，以免损伤牙齿或引起下颌脱位，注意保护声门及喉部黏膜4.插管完成后，要确定导管插入深度，判断是否在气管内，避免误插入食管,（七）常见并发症及处理,1.插管损伤 包括牙齿脱落、唇舌挤伤、软组织损伤2.剧烈呛咳 与麻醉不完全有关。可静脉注射小剂量利多卡因或肌松药缓解3.喉头痉挛 是严重的并发症，如不及时处理可危及患者生命。轻者可通过抬高患者下颌、面罩加压给氧使之缓解；重者可用肌松药,（七）常见并发症及处理,4.导管脱出 因导管插入过浅或因患者变动体位而致，拔出气管导管，重新面罩加压给氧，再重复操作5.导管插入过深误入一侧支气管 引起通气不足、缺氧6.心率增快、血压波动等,（八）拔管后并发症,1.咽喉痛 是最常见的并发症，多是暂时性，无需处理2.喉水肿、声门下水肿 可局部热敷3.声带麻痹 与损伤喉返神经或导管压迫有关4.感染,二、气管切开术,气管切开术是通过切开颈部气管并置入气管套管的一种抢救危重患者的急救手术,定 义,（一）适应证,1.各种原因引起的喉阻塞，如喉头水肿、气管异物、喉部外伤伴软组织肿胀2.下呼吸道分泌物阻塞3.口腔、喉及颈部手术前预防性气管切开4.长时间辅助呼吸时5.特殊条件下清除气管异物,（二）禁忌证,有明显出血倾向者,（三）操作步骤,1.体位 患者取仰卧位，肩部垫高，头后仰，颈部伸直保持正中位，便于手术时暴露气管2.定位 以下颏、喉结、胸骨上窝的连线为中线，切口沿中线上起自环状软骨下缘、下至胸骨上窝上一横指3.消毒铺巾 消毒范围为定位切口周围直径约15cm范围，铺无菌洞巾4.麻醉 切口处皮下局麻,（三）操作步骤,5.切口 切口有纵切口和横切口，一般采用纵切口，沿颈正中线逐层切开皮肤及皮下组织，长约45cm，暴露颈白线6.分离组织 用血管钳沿中线钝性分离气管前组织，将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌向两侧分开7.确认气管 分离甲状腺后，可透过气管前筋膜隐约看到气管环，并可用手指摸到环形的软骨结构，用注射器穿刺回抽，看有无气体抽出，抽出气体则为气管,8.切开气管 在气管第34软骨环处，气管前壁正中自下向上挑开两个软骨环9.置入套管 用血管钳或气管切口扩张器扩大切口，用吸引器吸净分泌物后，将带有管芯的套管外管 顺弧形方向插入气管，迅速拔出管芯，放入内管，确认套管放置在气管中10.创口处理 套管放置好后，行创口止血，如皮肤切口过长，可缝合12针11.套管固定 将套管两端用缚带系于颈部固定,（三）操作步骤,（四）注意事项,1.确认气管后，尽可能不分离气管前筋膜，以免导致纵隔气肿2.术中随时触摸气管位置，防止损伤周围大血管3.切开气管时，应避免损伤环状软骨及第一气管环，防止术后气管狭窄4.切开气管时，不宜太深，避免损伤深部的食管，引起气管食管瘘5.术中密切观察患者生命体征6.术后每隔46小时清洗内套管1次，以免分泌物干结堵塞套管,（五）常见并发症及处理,1.皮下气肿 最常见的并发症，多发生于颈部。一般不需要特殊处理2.气胸 患者出现呼吸困难、胸廓活动度减弱、听诊呼吸音低、心浊音界向健侧偏移。轻度气胸不予处理，密切观察。张力性气胸应立即用粗针头胸腔穿刺抽出空气或行胸腔闭式引流术,（五）常见并发症及处理,3.纵隔气肿 多因剥离气管前筋膜过多所致。轻者症状不明显，表现为胸痛，无需治疗。严重者因纵隔压迫而影响呼吸循环，应立即行减压术4.伤口出血 少量出血可局部压迫止血。出血较多应重新打开伤口止血，防止血液流入呼吸道引起窒息5.其他 如套管脱出、急性肺水肿、损伤甲状腺等,第四节 胸腔穿刺术及胸腔闭式引流术,学习目标与要求,掌握：胸腔穿刺术及胸腔闭式引流的适应证；禁忌证；操作步骤熟悉：胸腔穿刺术及胸腔闭式引流的常见并发症及处理了解：胸腔穿刺术及胸腔闭式引流的注意事项,重点与难点,重点：胸腔穿刺术及胸腔闭式引流的适应证；禁忌证；操作步骤难点：胸腔穿刺术穿刺点定位,一、胸腔穿刺术,（一）适应证,1.诊断性穿刺 穿刺抽液，以确定胸腔积液位置；判断胸腔积液的性质以协助诊断及鉴别诊断2.治疗性穿刺 大量胸腔积液、积气，通过穿刺抽出液体或气体以减轻对肺组织的压迫；胸腔积脓，抽出脓液防止感染进一步加重，并做病原学检查及药物敏感试验；治疗性胸膜腔内注射药物，如抗结核药等,（二）禁忌证,1.凝血功能障碍患者2.使用机械通气的患者3.穿刺部位皮肤感染4.有精神疾病不能合作者,（三）操作步骤,1.患者准备 胸腔穿刺抽气患者取仰卧高坡位或半卧位；胸腔穿刺抽液患者取坐位，反向骑跨面向椅背，两前臂交叉置于椅背上，前额伏于手臂上。重症不能起床者可取侧卧位。嘱患者操作中应避免咳嗽、说话及转动身体，能配合屏气2.核对 操作前核对左右侧,（三）操作步骤,3.定位穿刺点 胸腔穿刺抽气患者穿刺点为叩诊呈鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，常取锁骨中线第2肋间。胸腔穿刺抽液患者叩诊肺部由清音变为浊音处为积液平面，穿刺点应低于积液平面下12个肋间隙，一般选在胸部叩诊实音最明显部位，常取肩胛线或腋后线第78肋间；也可选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液根据X线或超声选择进针部位。穿刺点用甲紫在皮肤上做标记,（三）操作步骤,4.消毒铺巾 以穿刺点为中心，消毒范围为穿刺点周围直径约15cm范围，戴无菌手套，铺无菌洞巾5.麻醉 用2%利多卡因注射器从选定肋间隙的下一肋骨上缘进针，先做一皮丘，然后将注射器垂直于皮肤表面，自皮肤至胸膜壁层逐层进行局部浸润麻醉，边进针边负压回抽，每进23mm回抽一次，观察是否损伤血管，当回抽出胸水表明已进入胸腔，记下进针深度，作为下一步穿刺进针深度的参考，拔出针头。如有鲜血抽出，提示可能损伤血管，应拔针更换穿刺部位或方向再行进针,（三）操作步骤,6.穿刺抽液（气） 术者以左手食指与中指固定穿刺皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转至与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针尖有落空感时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液（气）。用无菌试管收集标本7.拔针 抽液（气）完毕在患者呼气相时拔出穿刺针，消毒穿刺针眼，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位后用胶布固定后嘱患者卧床休息,（四）注意事项,1.严格无菌操作，操作中密切观察患者的反应，避免咳嗽及转动身体，保持胸腔负压，防止空气进入胸膜腔2.穿刺针应沿所选肋间隙的下一肋骨上缘垂直进针，避免损伤血管及神经。避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器,（四）注意事项,3.一次抽液不可过多、过快，诊断性胸穿一次50100ml；首次抽液不应超过600ml，以后每次抽液不超过1000ml；如为脓肿，每次尽量抽净。两次抽液间隔一般为57天，大量胸腔积液可每周23次,（五）并发症及处理,1.气胸 当患者出现呼吸困难，患侧叩诊鼓音时应考虑，复查胸片可明确。少量气胸可密切观察，必要时行胸腔闭式引流术2.血胸 应停止抽吸胸水，嘱患者患侧卧位，吸氧，观察脉搏血压情况。如穿刺过程中损伤肺、肋间血管多可自行止血，不需特殊处理。如损伤较大血管引起活动性出血，出现低血压、失血性休克，应输血、输液，重者需开胸探查,（五）并发症及处理,3.复张性肺水肿 患者表现为胸闷、呼吸困难、心率增快、咳泡沫痰。此时应立即停止放胸水，给予吸氧、利尿、扩血管等处理4.感染 患者出现发热、局部皮肤红肿热痛表现。应局部消毒换药，必要时应用抗生素治疗5.腹腔脏器损伤 穿刺部位过低所致,二、胸腔闭式引流术,胸腔闭式引流术是胸腔积液、积气常用的急诊技术，通过引流积液、积气解除对肺脏压迫，恢复胸膜腔内正常负压，使肺复张，恢复肺功能,定 义,（一）适应证,1.中等量以上的气胸、中等量以上血气胸、开放性气胸、张力性气胸2.大量胸腔积液或持续胸腔积液3.急性或慢性脓胸，经穿刺不能抽尽，仍有脓液不能排出4.开胸手术或胸腔镜手术后5.在机械通气治疗中出现气胸者,（二）禁忌证,1.凝血功能障碍或重度血小板减少有出血倾向者2.肝性胸腔积液，持续引流将丢失大量蛋白质和电解质3.结核性脓胸、癌性胸腔积液,（三）操作步骤,1.准备 患者采取仰卧高坡位，双手抱头2.确定切口部位 通过叩诊并结合胸部X线及B超确定切口部位。气胸或以气胸为主的血气胸、液气胸，一般选择锁骨中线第2肋间。胸腔积液选择腋中线或腋后线第78肋间3.消毒铺巾 以切口为中心，消毒范围为穿刺点周围直径约15cm范围，戴无菌手套，铺无菌巾,（三）操作步骤,4.麻醉 用2%利多卡因的注射器从选定肋间隙的下一肋骨上缘进针，先做一皮丘，然后自皮肤至胸膜壁层逐层进行局部浸润麻醉。边进针边回抽，观察是否损伤血管5.切口 切开皮肤约12cm，用血管钳分离皮下组织及肌层，沿下一肋骨的上缘分离肋间肌达壁层胸膜，用血管钳刺破壁层胸膜，如有落空感，并有气体或液体溢出，表明已进入胸膜腔,（三）操作步骤,6.置管 撤出血管钳，将引流管用直血管钳夹住其前端，沿通道置入胸腔，深度约35cm。如随患者呼气引流管内有液体外流，证明引流管在胸腔内。退出血管钳，将引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，调整引流管位置7.缝合固定 夹闭引流管，缝合固定引流管,（四）引流管拔出,1.气体引流 引流管通畅，无气体排出2.液体引流 每日液体引流量在200ml以下，颜色清澈透明3.脓胸 感染得到控制，肺已复张4.胸片 显示积气或积液已完全排出，肺复张良好,（五）注意事项,1.术前应仔细确认左右侧2.使用血管钳刺破胸膜时要避免损伤胸内脏器3.术后注意观察患者有无气促、胸痛、头晕、心悸等症状，有无面色苍白、血压下降等4.术后必要时可复查胸片观察引流管位置及肺复张情况,（六）并发症及处理,1.胸膜反应 穿刺或置管过程中或置管后患者表现为头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降。应立即停止操作、患者平卧、吸氧，皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml2.出血 据出血情况做相应处理3.引流不畅 多因插管深度不够或固定不牢所致。应调整导管位置或用胸带加压包扎,（六）并发症及处理,4.复张性肺水肿 长时间肺萎陷患者，当大量排出积气或积液后受压肺组织快速复张后可突然出现气促、咳泡沫痰等表现应考虑为复张性肺水肿。注意排放气体或液体速度不能过快，应交替开放、关闭引流管，治疗上限制液体入量，利尿，必要时可使用小剂量激素5.腹腔脏器损伤 穿刺置管部位过低所致,第五节 骨髓腔穿刺输液术,学习目标与要求,掌握：骨髓腔穿刺输液术的适应证；禁忌证；操作步骤熟悉：骨髓腔穿刺输液术的常见并发症及处理了解：骨髓腔穿刺输液术的注意事项,重点与难点,重点：骨髓腔穿刺输液术的适应证；禁忌证；操作步骤难点：骨髓腔穿刺输液术的操作步骤,骨髓腔穿刺输液术是利用骨髓腔内丰富的血管网将急救药物和液体经骨髓腔输入血液循环中以尽快建立静脉通路的一种操作技术,定 义,（一）适应证,1.在短时间内不能建立周围静脉通道（反复静脉穿刺失败3次或90秒内穿刺未成功）2.静脉输液困难，需要快速补液或紧急用药时。如小儿急救、休克、大面积烧伤、心脏骤停、交通事故、战伤或大批伤员的急救等,（二）禁忌证,1.穿刺局部有感染征象2.穿刺部位骨折或严重外伤,（三）操作步骤,1.选择穿刺部位 理论上全身扁骨、长骨均可作为穿刺部位，实际中应根据患者年龄、体形及病情等选择合适的部位进行穿刺。髂前上棘及胫骨粗隆内侧下方12cm平坦处是临床上常用的穿刺部位2.消毒铺巾 术者戴无菌手套，常规消毒皮肤，铺孔巾3.麻醉 根据患者情况酌情考虑是否需要,（三）操作步骤,4.穿刺 用左手固定穿刺部位皮肤，胫骨穿刺与皮肤呈90角进针，髂前上棘穿刺进针方向与髂骨翼平行，当穿刺针针尖接触骨面，则沿骨穿针的针体长轴左右旋转穿刺针，钻刺骨质同时向前推进，当突然感到穿刺阻力消失，即有突破感且穿刺针已固定在骨内时，拔出针芯，接注射器回抽，以证实穿刺针已在骨髓腔内,（三）操作步骤,5.检查和疏通针头 用注射器向针管内注入生理盐水检查并疏通针头，观察推注时有无阻力，以及周围组织是否有渗出、肿胀6.连接输液装置 拔掉注射器，连接三通和输液器7.固定 固定穿刺针管，用大块无菌敷料包扎支持8.输液 可用输液泵保持一定压力输注液体,（四）注意事项,1.穿刺时应严格无菌操作，以防骨髓炎发生2.应避免在同一穿刺点反复穿刺，以免穿刺孔径过大，而造成穿刺针固定不牢或液体漏至皮下3.穿刺方向须避开骺板，防止损伤4.穿刺针管应固定妥当，以免穿刺针被污染或滑出骨外,（四）注意事项,5.急救中静脉注射用药频繁，穿刺针先连接三通再接输液器6.应尽快建立有效的静脉通道，停止骨髓腔内输液，避免骨髓炎的发生7.拔针后局部按压12分钟以预防出血，消毒后用无菌纱布予以包扎，24小时后拆去敷料观察局部有无出血、肿胀、感染等,（五）并发症及处理,1.骨髓炎 是最严重的并发症，主要发生在长时间留置穿刺针或存在菌血症的患者，发生率低。避免骨髓炎发生，应严格遵循无菌操作，输液时间一般不超过1小时，最长不应超过24小时，在赢得抢救时间后尽快建立静脉通道2.液体外渗 一旦发生应立即停止输液，更换穿刺部位3.其他 穿刺部位皮肤感染、骨筋膜腔隙综合征、骨折、骨骺损伤、脂肪栓塞等,第六节 腹腔穿刺术,学习目标与要求,掌握：腹腔穿刺术的适应证；禁忌证；操作步骤熟悉：腹腔穿刺术的常见并发症及处理了解：腹腔穿刺术的注意事项,重点与难点,重点：腹腔穿刺术的适应证；禁忌证；操作步骤难点：腹腔穿刺术的操作步骤,腹腔穿刺术（即腹膜腔穿刺术）是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液进行检验的操作过程,定 义,（一）适应证,1.明确腹水性质 抽取腹腔积液进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断2.缓解腹腔压力 对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解症状3.腹腔内注射药物 注射抗生素（如卡那霉素、链霉素或庆大霉素）或化疗药物（如环磷酰胺、噻替派、丝裂霉素）等，以协助治疗疾病,（二）禁忌证,1.严重肠胀气2.腹腔慢性炎症广泛粘连3.妊娠后期4.疑有卵巢囊肿、多房性肝包虫病5.弥散性血管内凝血6.躁动不能合作者,（三）操作方法,1.观察病情 2.选择体位 3.确定部位 4.消毒铺巾 5.局部麻醉 6.穿刺 7.术后处理,（四）注意事项,1.密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、面色苍白、脉搏增快等表现，应立即停止操作，并作适当处理2.注意无菌操作，防止腹腔感染,（四）注意事项,3.为防止大量腹水患者腹腔穿刺后腹水渗漏，在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下稍向周围移动一下穿刺针尖，然后再向腹腔刺入4.腹腔放液不宜过快过多，否则可诱发肝性脑病和电解质紊乱5.术后应严密观察有无出血和继发感染等并发症,第七节 深静脉穿刺术,学习目标与要求,掌握：深静脉穿刺术的适应证；禁忌证；操作步骤熟悉：深静脉穿刺术的常见并发症及处理了解：深静脉穿刺术的注意事项,重点与难点,重点：深静脉穿刺术的适应证；禁忌证；操作步骤难点：深静脉穿刺术的操作步骤,在心肺复苏及危重病人救治时，需要快速有效地建立静脉通道。但此时患者循环衰竭，四肢末端血流减少，周围静脉萎陷常导致穿刺困难，且周围静脉给药到达心脏的时间大为延迟，影响救治效果。因此，临床心肺复苏（CPR）中常应用粗大的深静脉进行穿刺置管，主要有锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉穿刺置管术,概 述,（一）适应证,1.需要建立静脉通路而外周静脉穿刺困难者2.需要进行中心静脉压监测、心导管检查、心脏起搏器安装者3.严重外伤、休克及急性循环衰竭等危重症，需快速静脉输液、给药、输血者4.需长期全胃肠外营养治疗，或输入对血管有刺激性药物者,（二）禁忌证,1.严重出血倾向者2.躁动不配合者3.穿刺局部有破损、感染者,1.锁骨下静脉穿刺置管术（1）术前谈话（2）体位：患者取平卧头低位，头偏向穿刺对侧，肩下垫一枕，暴露胸锁乳突肌（3）定位穿刺点：临床常首选右侧锁骨下静脉穿刺置管。穿刺点有锁骨上路和锁骨下路两种（4）消毒（5）检查：穿刺前检查深静脉导管是否完好，用生理盐水冲洗、排气备用,（三）操作方法,1.锁骨下静脉穿刺置管术（6）麻醉（7）穿刺：操作者持吸有生理盐水的注射器连接穿刺针，按前面定位的穿刺点进行穿刺，边进针边回抽，见到暗红色回血后，再继续进针少许（8）置管（9）固定：缝合固定导管，用无菌纱布覆盖穿刺处,（三）操作方法,2.颈内静脉穿刺置管术（1）术前谈话：同锁骨下静脉穿刺置管术（2）体位：患者取仰卧位，头低2030，肩下垫一枕，暴露颈部，头偏向穿刺对侧（3）定位穿刺点：临床常选择右侧颈内静脉。穿刺路径根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种（4）（9）步骤同锁骨下静脉穿刺置管术,（三）操作方法,3.股静脉穿刺置管术（1）术前谈话：同锁骨下静脉穿刺置管术（2）体位：患者取平卧位，穿刺侧的大腿略外展、外旋，膝关节屈曲，臀部垫高，充分暴露股三角区（3）定位穿刺点：在腹股沟韧带中点下方摸到股动脉搏动最明显的地方，股动脉内侧约1cm处为穿刺点,（三）操作方法,3.股静脉穿刺置管术（4）（6）同锁骨下静脉穿刺置管术（7）穿刺：按上述定位的穿刺部位进针，穿刺针与皮肤呈3045角刺入，边进针边回抽，如有静脉回血后表示进入股静脉，再继续进针少许（8）（9）同锁骨下静脉穿刺置管术,（三）操作方法,（四）并发症,1.出血和血肿 2.空气栓塞 3.心包填塞 4.感染 5.气胸和血胸 6.血栓形成和栓塞、心律失常等,（五）注意事项,1.选择穿刺途径 临床上多采用右颈内静脉穿刺 2.定位准确 为提高穿刺准确率及减轻组织损伤，宜在麻醉过程中同时确定血管的位置。在麻醉针探查到血管后，再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉3.判断动静脉 4.插入导引钢丝 5.导管留置的管理,第八节 导尿与膀胱穿刺术,学习目标与要求,掌握：导尿与膀胱穿刺术的适应证；禁忌证；操作步骤熟悉：导尿与膀胱穿刺术的常见并发症及处理了解：导尿与膀胱穿刺术的注意事项,重点与难点,重点：导尿与膀胱穿刺术的适应证；禁忌证；操作步骤难点：导尿与膀胱穿刺术的操作步骤,一、导尿术,导尿术是在无菌条件操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引出尿液的方法,定 义,（一）适应证,1.需引流尿液及测定膀胱功能者 如尿潴留、尿失禁等2.协助临床诊断 如测量膀胱容量、压力及残余尿量；进行尿道或膀胱造影；留取未受污染的尿标本作细菌培养3.膀胱内注入药物 如抗癌药灌注膀胱治疗膀胱癌等,（二）操作方法,1.先剃净阴毛，导尿管前端涂消毒石蜡油2.在男性用左手控制阴茎头部将其向上向脐方向拉起，中指和无名指夹持阴茎海绵体，拇、食指控制龟头并把尿道口扒开；在女性则用左手指把大小阴唇分开，露出前庭和尿道口3.用右手持镊（钳）子夹消毒棉球消毒尿道口及其周围3遍，然后将导尿管自尿道外口慢慢插入，见有尿液流出后再深入约3cm4.固定导尿管5.气囊导尿管置管法,（二）操作方法,二、膀胱穿刺术,（一）适应证,1.急性尿潴留、导尿失败或无导尿条件者2.需通过穿刺法置管建立膀胱造瘘者,（二）禁忌证,1.膀胱未充盈者2.有下腹部手术史，腹膜返折与耻骨粘连固定者,（三）操作方法,1.穿刺前需进行膀胱触诊检查，必要时可用超声波检查或其他方法确诊2.会阴部常规剃毛及消毒3.穿刺点为耻骨联合上方12cm处4.用l%利多卡因注射液作局部麻醉达膀胱壁5.用穿刺针于局麻点刺入皮肤，与腹壁成60角倾斜向下和向后刺入膀胱，回抽即可吸出尿液,（三）操作方法,6.若需进一步持续引流尿液，则应在穿刺处作11.5cm的皮肤切口，将膀胱穿刺用套管针通过皮肤切口，按原麻醉方向及深度刺入，到达腹直肌前鞘时有阻力感，穿入膀胱时有落空感。套管针进入膀胱后拔出套管针芯，换入适宜大小的导管即可。若应用导管-穿刺套管针组件进行置管，将导管继续进入68cm，以确保导管位于膀胱内，取下穿刺套管，用3-0线缝合及固定导管即可,（四）注意事项,1.穿刺前必须确保膀胱充盈2.穿刺部位要准确3.其他与导尿术同,第九节 洗胃术,学习目标与要求,掌握：洗胃术的适应证；禁忌证；操作步骤熟悉：洗胃术的常见并发症及处理了解：洗胃术的注意事项,重点与难点,重点：洗胃术的适应证；禁忌证；操作步骤难点：洗胃术的操作步骤,洗胃术是指将一定成分的液体灌入胃腔内，混合胃内容物后再抽出，如此反复多次直至抽出液澄清的方法洗胃的原理是先利用正压将一定量的洗胃液经胃管注入胃内，再利用负压吸出胃内容物，如此循环灌洗。洗胃的方法有口服催吐、漏斗洗胃、电动吸引器洗胃和自动洗胃机洗胃等,概 述,（一）适应证,1.解毒 可清除胃内毒物或刺激物，减少毒物的吸收。用不同的灌洗液中和解毒，用于急性服毒或食物中毒的病人。服毒后6小时内洗胃最有效2.减轻胃黏膜水肿 幽门梗阻的病人，饭后常有滞留现象，致上腹胀满、不适、恶心、呕吐等症状，通过胃灌洗，减少潴留物对胃黏膜的刺激，消除或减轻胃黏膜水肿与炎症3.为某些手术或检查做准备 如胃肠道手术前,（二）禁忌证,1.吞服强酸、强碱等腐蚀性药物，切忌洗胃，以免引起穿孔2.上消化道出血、食管或贲门狭窄或梗阻、食管静脉曲张、主动脉瘤、严重心肺疾病等3.中毒诱发惊厥未控制者,（三）操作方法,1.口服催吐 适合于神志清醒尚能合作的患者。方法：嘱病人自饮洗胃液，每次约300500ml；吐出，必要时可用压舌板压其舌根部或刺激咽喉部催吐；反复进行，直至呕吐液与洗胃液的颜色、澄清度相同为止2.漏斗洗胃 3.电动吸引器洗胃 4.全自动洗胃机洗胃,（三）操作方法,（四）注意事项,1.严格把握洗胃指征，随时清除呕吐物及分泌物，保持呼吸道通畅2.使用自动洗胃机之前必须接妥地线，以防触电，并检查机器各管道衔接是否正确、牢固，运转是否正常3.急性中毒者要从速洗胃，如中毒物质不明时应留标本送检，洗胃溶液可选用温开水或生理盐水，每次灌入液量不可超过500ml,4.采用胃管洗胃时，插管动作要轻稳准确，勿损及食管黏膜或误入气管5.洗胃时，应随时观察洗出液的性质、颜色、气味、量6.密切观察洗胃时患者病情，昏迷病人洗胃时应谨慎细致，以防误吸和窒息；幽门梗阻病人洗胃，应在饭后46小时或空腹时进行并记录胃内潴留量7.洗胃完毕，反折胃管，拔出8.常用洗胃液的类别、药物名称和适用范围,（四）注意事项,常用延缓毒物胃肠吸收的药物,第十节 心包腔穿刺