化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎（Purulent Meningitis),中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。简称“化脑”(Purulent Meningitis)属内科神经系统疾病 定位：中枢神经系统，以脑膜为主。 定性：细菌性、感染性疾病。,概述,*,发生率：婴幼儿居多 岁内占90%以上预 后：死亡率高(515%) 后遺症多(幸存者1/3),概述,病因 发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 护理措施,病因,客观条件,基本病因致病菌,入侵途径,化脑,一、基本病因：致病菌,脑膜炎双球菌 *流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 其它： 肠道G杆菌(大肠杆菌) 金黄色葡萄球菌 B组溶血性链球菌,病因病基,占化脑2/3,社会菌群、人群免疫状态、检验方法差异所致,*年龄特点 G杆菌，金葡菌，溶血性链球菌多见. 新生儿期尤其以大肠杆菌第一位。 流感嗜血杆菌为主 脑膜炎双球菌，肺炎链球菌为主,2月,2月儿童期,12岁,病因病基,二、客观条件：,病因病基,机体防御能力低下,三：CNS感染途径,血行感染邻近病灶直接感染通过外伤致血-脑脊液屏障损伤部位侵入,主要,中耳炎.乳窦炎等扩撒波及,与颅脑有直接通道,病因病基,体内感染灶,入侵门户：多数呼吸道 新生儿皮肤粘膜、胃肠道粘膜,血液菌血症,脑膜 脑脊液 蛛网膜下腔,血脑屏障,血行感染,三：CNS感染途,脑屏障,控制进入神经组织的物质,保证中枢神经内环境稳定,是一个调节平面. 血-脑屏障 血-脑脊液屏障 脑-脑脊液屏障,病理变化,基本病理变化,细菌感染,脑组织表面为主，不同程度炎症反应,脑膜：软脑膜、蛛网膜,脑脊液:,表层脑组织,多种炎症相关细胞因子细菌毒素,1、普遍的软脑膜、蛛网膜、及表层脑组织为主： （1）大量中性粒细粒浸润。 （2）脑膜血管广泛充血 血管炎 栓形血成 血管壁坏死，破裂出血。 （3）纤维蛋白渗出。 （4）弥浸牲血管源性、细胞毒性脑水肿。2、脑脊液：炎性，混浊、甚至脓块,*充满于蛛网膜下腔，脑桥前面、第四脑室底、桥脑与小脑间尤甚。,病理变化,基本病理变化,早期：大脑顶部,病理变化,脑膜炎双球菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,位置,顶、枕叶、小脑,局限于大脑表面，尤其是额叶,性质,纤维蛋白高、稠厚,纤维蛋白低、稀薄,逐渐蔓延至基底部 及脊髓表面,(病理变化),硬脑膜下积液 脑室膜炎 脑积水 脑性低钠血症,在基本病理变化基础上较常见到,除上述外，还可见到；,中毒性脑病颅内高压中毒性脑病脑膜脑炎各种神经功能障碍,*,病理变化,病因病机 病理改变 临床表现 实验室 诊断 治疗,临床表现,基本临床表现并发症表现不同年龄特点不同菌种特点,基本表现,确诊意义重大,对化脑的评估,诊断的完善,治疗的指导,特征性,1感染中毒及 急性脑功能障碍症状 2颅内压增高 3脑膜刺激征,全身表现,神经系统表现,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,基本临床表现,一、全身中毒表现,二：神经系统表现,体温升高、意识逐渐改变，烦躁，嗜睡甚至昏迷。,颈强直，Kerning征Brudzinski征。,基本临床表现,颅内压增高脑膜刺激症,头痛呕吐眼底改变(视神经乳头水肿）,一、全身中毒表现,二：神经系统表现,三大特征： 头痛、呕吐、视神经乳头水肿 婴幼儿：缺乏主诉、骨缝、囟门等因 素使临床表现出现差异。,基本临床表现,神经系统表现,颅内压高,一:硬膜下积液,小于1岁多见，超过18个月少见。 前囟未闭，在该压力缓冲处多见。 以肺炎链球菌、流感杆菌性化脑多见。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,脑血管壁通透性 桥静脉等炎性栓塞,硬膜下腔渗入潜在的,婴幼儿多见,于压力缓冲处,前囟门附近,炎症反应,硬脑膜下积液,局部感染,血浆成分,周围水分,是脑(膜)表层小静脉,尤其是穿过硬脑膜下腔的桥静脉,二、脑室管膜炎,*G杆菌多见。 *年龄越小，误诊时间越长，治疗 不当，发生率越高。 *多见于治疗延误的小婴儿。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,细菌,血行播散；脉络膜裂隙直接漫延；脑脊液逆行扩散；,炎症反应脑室膜,脉络丛,三：脑积水CSF代谢CSF产生：脑室脉络丛CSF循环：两侧脑室室间孔第三脑室中 脑导水管 第四脑室中间孔、(两)侧孔脑延髓池蛛网膜下腔。 CSF吸入：蛛网膜粒绒毛 入上矢状窦, 少部份神经周围问隙吸收。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,梗阻性脑积水：稠厚的脓块或粘连、闭塞 中间孔、(两) 侧孔。交通性脑积水：大脑表面蛛网膜炎症绒毛 炎症粘连萎缩影响CSF 吸入。,脑积水,（循环受阻）,（吸收障碍）,表现,婴儿多见，治疗不当，晚期症例。 早期：代偿反应：前囟，骨缝改变 发展：失代偿 ：头围增大，颅压升高，脑积水征 (头颅破罐音，头 皮静脉扩张，太 阳落山症)。 晚 期:(皮层萎缩)，进行性智力低下， 其它神经功能倒退。,脑积水,34月骨缝闭合,顶颞缝的裂开意义大,冠状缝正常可达到5mm,故意义不大.,四：脑性低钠血症,炎症累及下丘脑垂体后叶（30%） 抗利尿激素（SIADH）不适当分泌 低钠血症、血浆渗透压下降 加重脑水肿,(过量),基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,一般(120meq/L):食欲缺乏、呕吐、尿 少、浮肿、无力严重(抑菌浓度50倍以上,选择易透过血脑屏障的抗生素，利于药物在CSF中达到杀菌水平分类：1、一般剂量易透过血脑屏障在CSF中达到有 效浓度。 氯霉素、磺胺、灭滴灵、利福平、 2、较大剂量，特殊情况下可以在CSF中达到 有效浓度。 青霉素，二、三代头孢菌素 3、较大剂量，特殊情况下可以在CSF中达到 一定浓度 四环素、万古霉素、红霉素 4、不能透过血脑屏障 氨基甙类、两性霉素、克林霉素、多粘菌 素,（二）具体实施,1、病原菌未明确时：为初始治疗、院外不规则治疗下。 选用对常见致病菌均有效的抗生素第三代头孢菌素,2、病原菌明确后： （根据原治疗效果、药敏试验等应用） 原治疗有效：（三天左右体温下降、症状缓 解、CSF细菌阴性、细胞明显下降、生化好转。） 维持原方案，疗程结束时复查CSF。 原治疗无效或欠效： 参考细菌培养、注意排除并发症、复 查CSF变化来调整用药。,治疗,一、抗生素治疗（病因治疗）,（1）肺炎链球菌：青霉素、第三代头孢菌素（2）流感嗜血杆菌：第三代头孢菌素、氨苄青 霉素、氯霉素（3）脑膜炎双球菌：青霉素、第三代头孢菌素（4）大肠杆菌：第三代头孢菌素（5）金葡菌：乙氧荼青霉素、万古霉素、利福平,#根据细菌培养,治疗,一、抗生素治疗（病因治疗）,#1、关于疗程、停药指征,治疗,一、抗生素治疗（病因治疗）,疗程？但要严格掌握停药指征。 完成疗程时：症状消失，热退一周以上 此时CSF正常(细胞数30/mm3均单核细胞， 蛋白：（）40mg% 细菌： 阴) 一般达此标准，少则8至10天，多则上月，平均2 至3周 肺炎链球菌：1014天 流感嗜血杆菌：1014天 脑膜炎球菌：7天 金葡菌21天 G 杆菌：21天,#2、关于CSF复查 临床治疗过程顺利，仅在接近完成疗程时复 查1次，若正常，完成疗程即可停药。 临床反复、G 杆菌的新生儿化脑，要动态复查。,#3、关于鞘内注射 原则上不用，以免穿刺造成不良反应病人痛 . (1) 需要采用不易通过血脑屏障的药物 时(庆大、那霉素、多粘菌素) (2) 婴儿、延误诊治的晚期婴儿化脑 (3) CSF外观：脓块形成、细菌多 可用,#4、关于脑室注射 并发脑室膜炎时用 因血脑屏障CSF单向循环，静脉注射+鞘注仍难以进入脑室达到有效浓度,治疗,二：并发症治疗,（一）硬膜下积液（脓） 少量：不必（12月可自行吸收） 多、有症状者：反复穿刺放液 ：每次每侧放出液15ml QD或QoDx1-2周 积脓：穿剌+抗生素 慢性：外科手术摘除。,（二）脑室膜炎 侧脑室控制性引流（减压以缓解症状）并选用敏 感、安全抗生素脑室注射,（三）脑性低钠血症 限制液量（800900mL/m2）,（四）脑积水 外科治疗：正中孔粘连松解 导水管扩张 CSF分流术,常规应用：地塞米松（0.6mg/kg.d）23天1、抑制多种炎症因子的产生 （化脑 抗生素应用，细菌大量杀死、内毒素 释放 促进细胞因子介素的炎症反应） 降低血管通透性减轻脑水肿、颅内 高压。2、抑制颅内炎症粘连3、全身中毒症状的控制。,治疗,三：肾上腺皮质激素的应用,四、全身治疗,（一）生命征（T.P.R.BP），意识水平、瞳 孔情况监测（二）内环境（水、电解质、酸碱平衡） 的维持。（三）颅内高压的及时处理，脑疝的预防（四）惊厥的处理（五）感染相关：中毒、休克、DIC,治疗,习题,1、引起小儿化脓性脑膜炎最常见的三种致病菌是（ ） A.脑膜炎双球菌、肺炎球菌和大肠杆菌 B.脑膜炎双球菌、葡萄球菌和大肠杆菌 C.流感杆菌、肺炎球菌和大肠杆菌 D.流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎双球菌 E.葡萄球菌、草绿色链球菌和流感杆菌,D,2、小儿化脓性脑膜炎最常见的早期并发症是（ ） A.脑积水 B.硬膜下积液 C.抗利尿激素综合征 D.顽固性癫痫发作 E.脑室膜炎,B,3、男孩，6个月。因发热3天，反复惊厥3次入院。过去无惊厥史。入院查体：体温38.7OC，嗜睡，醒后烦躁易激惹，心率120次/分，心肺检查无异，腹软，前囟较饱满，为明确诊断，最重要的检查是（ ） A.血培养 B.头颅CT扫描 C.腰穿 D.脑电图 E.头颅B超,C,4:病例分析： 1岁婴儿，病前生长发育正常。2月前因发热伴反复惊厥在被当地医院确诊为化