心肺复苏指南培训

2010心肺复苏指南培训 改进处、强调点西安交通大学第一附属医院急诊科 徐秀丽CPR概述o CPR源于 cardiopulmonary resuscitation新义 Call-Push Recharge/Respiratoryo 现代心肺复苏术： 20世纪 60年代， Pater safar，口对口人工呼吸、胸外按压、除颤o CPR生存链： 1992，早期发现、早期 CPR、早期除颤、早期高级生命支持o 通气：按压： 1： 5 2： 15 2： 30o 电击除颤：单项波 双相波并减少除颤能量o 除颤次数： 3 1心搏骤停学说中停博的心脏分三个时相第一期：电时相， 4min（多为室颤）特征：对早期除颤有高敏感性第二期：循环期， 4-10min特征：高质量的 CPR最为有效第三期：代谢期， 10min后特征： CPR效果差，每延长 1min生存率降低 8%-10%CPR目标o 在 BLS方面：使骤停的心脏尽快恢复自主循环（ ROSC）o 最终目标：尽量减少神经系统的损伤，提高出院生存率2005 年前后发表的研究表明：(1)尽管在实施 2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 后心肺复苏质量已提高且存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高(2)各个急救系统 (EMS) 中的院外心脏骤停存活率相差较大(3)对于大多数院外心脏骤停患者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏o 2010年 10月 18日，美国心脏协会（ AHA）心肺复苏（ CPR）和心血管急救（ ECC）指南正式发布o 指南作出了一些更改建议，以尝试解决这些问题， 同时提出有关重视心脏骤停后治疗的新建议，以提高心脏骤停的存活率1.2010年 CPR指南的亮点2.2000 2010年 CPR-ECC指南的更新1. 2010年 CPR指南的亮点1.1 “A-B-C”步骤更改为 “C-A-B”1.2 2010年 CPR和 ECC指南的主要变化1.3 2010年指南继续强调的要点1.4 高级心血管生命支持1.5 心脏骤停后的救治1.1 “A-B-C”步骤更改为 “C-A-B”o 指南最新变化：将成人和儿童患者（不包括新生儿）基本生命支持（ BLS）中 “ABC” 步骤改为 “CAB”（胸外按压、气道、呼吸）。o 意义：缩短胸外按压开始的时间理由： 大多数心搏骤停者为成人，这些患者早期 CPR关键要素是：胸外按压和电除颤 如按 ABC顺序，现场施救者开放气道、口对口呼吸、放置防护隔膜或其他通气设备都会导致胸外按压延误，改变了 CPR顺序，能使胸外按压开始的更早，通气延迟时间更少 ABC顺序中开放气道和人工呼吸对现场施救者开始做最难，如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏，使更多心搏骤停者获得 CPR1.2 2010年 CPR和 ECC指南的主要变化1.2.1 简化 BLS流程1.2.2 单纯心脏按压1.2.3 先行胸外按压1.2.4 确保高质量 CPR1.2.5 加强团队协作1.2.1 简化 BLS流程o 删除流程中判断呼吸采用的 “看、听、感觉 ” o 原因：这些动作并不协调一致，也耗时o 新指南：强调发现心搏骤停者立即启动 EMS系统，对无呼吸或不正常呼吸（叹息样呼吸）成人患者马上做胸外按压1.2.2 单纯心脏按压o 鼓励未经培训的施救者只做单纯胸外按压，其实际上更容易行单纯胸外按压， EMS调度人员可通过电话对施救者进行指导1.2.3 先行胸外按压o 人工呼吸前即行胸外按压（ C-A-B顺序优于A-B-C）o 胸外按压可即刻开始 CPR，毕竟固定头位，密封口对口呼吸，取 /安装球囊 -面罩呼吸器都较费时o 开始 30次按压比先给 2次通气时间耽搁更少1.2.4 确保高质量 CPRo 高质量的 CPR包括：合适的按压幅度和频率，使胸廓回弹恢复原状，尽量避免按压中断，避免过度通气o 新指南：推荐的成人按压幅度至少 5cm，按压频率至少 100次 /min1.2.5 加强团队协作o 胸外按压、气道管理、人工呼吸、心律检测、电除颤和药物使用多由专业急救人员或训练有素的救援团队完成o 复苏开始时只有一个施救者，应立即要求救援团队其他成员到达o 对急救者的培训应注重团队建设，当多个急救人员到场时，每个成员要尽快被委派人物角色o 随着更多人员到达，便可能按复苏任务由团队同时实施1.3 2010年指南继续强调的要点1.3.1 早期识别1.3.2 减少按压中断1.3.3 脉搏检查并不重要1.3.1 早期识别o 成人突发心搏骤停是根据有无反应和呼吸来判断的o 心搏骤停者最初可能是叹息样呼吸，甚至疑似癫痫o 提醒：参与急救的人员注意可能出现的不典型心脏骤停表现o 强调：医务人员不应延误启动急救系统，还应同时获得两点信息 患者有无反应 有无呼吸或呼吸是否正常1.3.2 减少按压中断o 有效胸外按压是持续至 ROSC或复苏终止，尽可能减少按压中断o 任何不必要的胸外按压中断（包括超过暂停按压行人工呼吸所需的时间）都会使 CPR的成功率降低1.3.3 脉搏检查并不重要o 弱化施救者检查脉搏的重要性o 检查脉搏很困难，无血压或血压过低时，甚至训练有素的急救人员也常出现判断错误，即使有脉搏，急救者检查时间也不应超过 10秒o 提醒：假定发现一个人突然倒地，无反应、无呼吸或异常呼吸（叹息样呼吸），现场急救者不应去试着检查脉搏，而应立即启动 EMS系统1.4 高级心血管生命支持（ ACLS)1.4.1 气道管理1.4.2 心律失常治疗1.4.3 复苏流程图1.4.4 应用生理参数1.4.1 气道管理o 2010年指南对成年人新的推荐：使用二氧化碳波形图定量分析和监测气管插管位置和复苏效果o 可用口咽气道作为心肺复苏过程中气管插管气道管理的替代o 心搏骤停患者常规使用通气时气管环状软骨压迫方法不再推荐。1.4.2 心律失常治疗o 腺苷被考虑用于稳定、单一宽 QRS波形，且固定、单形态心动过速的诊断和治疗，前提是心律规则o 对有症状或不稳定心动过缓阿托品治疗无效时，推荐静脉注射增强心律药物，这与经皮起搏同样有效o 必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速（它会导致心律变成室颤）1.4.3 复苏流程图o 流程调整和简化模式把重点放在对预后有最大影响的干预措施上o 重点放在高质量、最少中断 CPR，针对心室颤动（VF） /无脉快速性室性心动过速（ VT）除颤，建立血管通路、给药，气管插管o 提醒：对无脉电活动（ PEA）或心室停搏不再推荐常规使用阿托品心肺复苏质量o 用力（ 5厘米）快速（ 100次 /分钟）按压并等待胸壁回弹o 尽可能减少按压的中断，避免过度通气o 每 2分钟交换一次按压职责o 如没有高级气道，应采用 30:2按压通气比率o 二氧化碳波形图定量分析 如果 PETCO2 10mmHg，尝试提高心肺复苏质量o 有创动脉压力 如果舒张压 20mmHg，尝试提高心肺复苏质量恢复自主循环 (ROSC)o 脉搏和血压o PETCO2突然持续增加，通常 40mmHg o 自主动脉压随监测的有创动脉波动电击能量o 双相波：制造商建议值 (120-200 J)；如果该值未知，使用可选的最大值。第二次及后续剂量应相当，而且可考虑提高剂量o 单相波： 360 J药物治疗o 肾上腺素静脉 /骨内剂量：每 3-5 分钟 1mgo 血管升压素静脉 /骨内剂量 : 40u替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素o 胺碘酮静脉 /骨内剂量：首剂 300mg推注，第二剂 150mg高级气道o 声门高级气道或气管插管o 用于确认和监测气管插管位置的二氧化碳波形图o 每分钟 8-10次人工呼吸，伴以持续的胸外按压可逆病因 低血容量 张力性气胸 缺氧 心脏填塞 酸中毒 毒素 低高钾血症 肺动脉血栓形成 低温治疗 冠状动脉血栓形成1.4.4 应用生理参数o 按压频率及幅度、胸廓回弹恢复、按压中断持续时间、通气频率及幅度，均可作为适时监测和优化CPR质量的指标o 也建议使用易行的生理学参数，如呼气末二氧化碳分压（ PETCO2），胸外按压放松时动脉压力或中心静脉血氧饱和度（ ScvO2）o 指南推荐：可根据 PETCO2结果监测 CPR质量和对ROSC的判断1.5 心脏骤停后的救治o 新增 “生存链 ” 第五个环节即心搏骤停后救治o 2010年指南意识到要加强对 ROSC患者全身反应综合症的认识，进行多学科优化干预才可能使神经功能良好和改善出院生存率o 其早期死亡多因血流动力学不稳定、多器官功能障碍和脑功能损害心脏骤停后治疗初始目标和长期关键目标1. ROSC后优化心肺功能和重要器官灌注2. 转移 /运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房3. 识别并治疗 ACS和其他可逆病因4. 控制体温以促进神经功能恢复5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍，包括避免过度通气和氧过多成人、儿童和婴儿关键基础生命支持步骤的总结o 见下表：内容 成人 儿童 婴儿识别 无反应（所有年龄）没有呼吸或不能正常呼吸 （即仅仅是喘息） 不呼吸或仅仅是喘息 对于所有年龄，在 10 秒钟内未扪及脉搏（仅限医务人员） 心肺复苏程序 C-A-B 按压速率 每分钟至少 100 次 按压幅度 至少 5 厘米 至少 1/3前后径，大约 5cm至少 1/3前后径，大约 4cm 胸廓回弹 保证每次按压后胸廓回弹，医务人员每 2分钟交换一次按压职责 按压中断 尽可能减少胸外按压的中断尽可能将中断控制在 10 秒钟以内 气道 仰头提颏法（医务人员怀疑有外伤：推举下颌法）按压 -通气比率（置入高级气道之前）30:2（ 1或 2名施救者）30:2（单人施救者）15:2（ 2名医务人员施救者）通气 单纯胸外按压（在施救者未经培训或经过培训但不熟练的情况下）使用高级气道通气 (医务人员 )每 6-8秒钟 1次呼吸（每分钟 8-10次呼吸）与胸外按压不同步，每次呼吸时间约 1秒，明显的胸廓隆起除颤 尽快用 AED，尽可能缩短电击前后的胸外按压中断，电击后立即从按压开始心肺复苏急救常规治疗变更（包括吸氧和吗啡）o 如果氧合血红蛋白饱和度高于 94%，则无需为没有呼吸窘迫症状的患者补充氧气o 对于发生不稳定型心绞痛的患者，应谨慎给予吗啡伦理学问题o 已制定 “终止基础生命支持的复苏规则 ”，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止基础生命支持： 急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停 完成三轮心肺复苏和 AED分析后没有 ROSC 未给予 AED电击o 已制定 “终止高级生命支持的复苏规则 ”， 在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏操作： 心脏骤停没有任何目击者 未实施旁观者心肺复苏 现场进行一整套高级生命支持后无 ROSC 未给予电击 特殊复苏环境o 为十五种特殊心脏骤停给出特定治疗建议o 包括：哮喘、过敏、妊娠、肥胖症（新）、肺栓塞 （新）、电解质失衡、中毒、外伤、冻僵、雪崩（新）、溺水、电击 /闪电打击、经皮冠状动脉介入 (PCI)（新）、心脏填塞（新）以及心脏手术（新）小结提高抢救成功率的主要因素是高质量的 CPR ： 按压频率至少 100次 /分 胸骨下陷深度至少 5 按压后保证胸骨完全回弹 胸外按压时最大限度地减少中断 避免过度通气 小结注意几点 : 按压频率由 100次 /分改为 “至少 100次 /分 ” 深度由 4-5cm改为 “至少 5cm” 人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的 CPR，弱化人工呼吸的作用 院内使用 AED目标：在倒下后不到 3分钟内给予电击 肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或 PEA者常规使用阿托品 维持 ROSC的血氧饱和度 94%小结生存链： 立即识别心脏骤停并启动急救系统 尽早进行 CPR，着重于胸外按压 快速除颤 有效的高级生命支持 综合的心脏骤停后治疗2 2000 2010年 CPR-ECC指南的更新o 自 2000年第一部国际 CPR-ECC指南形成发布后，科学循证的评价使指南成为临床推荐方案的支撑点；随着医学证据的不断充实，指南更新也成为相关学科领域的关注点2000 2010年 CPR-ECC指南主要更新内容变化CPR-ECC指南推荐2000年 2005年 2010年CPR顺序 A-B-C A-B-C C-A-B无人工气道按压 /通气比15： 2 30： 2 30： 2人工气道通气频率10-12次 /分 8-10次 /分 8-10次 /分除颤间隔 CPR持续时间1分钟 2分钟 2分钟2000 2010年 CPR-ECC指南主要更新内容变化CPR-ECC指南推荐2000年 2005年 2010年电除颤要求 3次能量递增除颤1次除颤，双相波 200J1次除颤，双相波 200J单纯 CPR 做传统 CPR，不愿做者可单纯胸外按压未明确未经培训者只做单纯胸外按压强调未经培训者只做单纯胸外按压按压频率 CPR质量约 100次 /分 大约 100次 /分减少按压中断至少 100次 /分减少按压中断2000 2010年 CPR-ECC指南主要更新内容变化CPR-ECC指南推荐2000年 2005年 2010年除颤后检查心律是 否，除颤后即做 CPR否，除颤后即做 CPR评估呼吸 通过 “看、听、感受 ”通过 “看、听、感受 ”不再 “看、听、感受 ”人工气道方式 喉面罩气道，不能气管插管时建议用面罩球囊喉面罩气道，面罩球囊与插管效果类似或用食道 -气管双插管喉面罩气道，面罩球囊与插管效果类似或用食道 -气管双插管2000 2010年 CPR-ECC指南主要更新内容变化CPR-ECC指南推荐2000年 2005年 2010年加压素应