外科营 养新

外 科 营 养 Surgical Nutrition,营养支持回顾,1967年Dudrick在动物和临床进行静脉营养,引起世界重视1972年Wretlid首先报告静脉脂肪乳剂营养1974年Scribner,Solassol提出“人工胃肠”1978年中国有正式肠外营养报告80年代以后，营养支持逐渐成为临床治疗手段。,住院病人营养状况评定 (Nutritional State Assessment),数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,概念更新,营养不良定义 因营养底物的摄取或摄入减少，导致机体组成改变（无脂群减少，主要是体细胞群减少）和器官功能下降； 一种急性、亚急性或慢性的营养状态，表现为伴有或不伴有炎性活动、不同程度的营养过剩或营养缺乏，其结果是机体组成改变和器官功能下降营养治疗 代谢支持 免疫支持 营养支持（nutrition support）-营养支持治疗(nutrition support therapy),Metabolic changes,饥饿时的代谢变化手术创伤对机体代谢的影响,饥饿时的代谢变化,内分泌及代谢变化饥饿 血糖 胰岛素 糖原分解 糖生成 胰高血糖素 儿茶酚胺 糖异生 + + _ 蛋白质分解 长期 _ 脂肪水解供能,Urea nitrogen 排出逐渐下降glycemia很快轻度下降血浆fatty acid 、pyruvic acid逐渐增多、acetone body增多urinary ammonia排出逐渐增加urine sodium 、urine potassium排泄增加,机体组成的改变水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解组织、器官重量减轻，功能下降肾浓缩力消失、肝蛋白丢失、胃肠排空延迟、肠上皮细胞萎缩肺通气和换气能力减弱，心脏萎缩、功能减退死亡,手术创伤对机体代谢的影响,神经、内分泌反应sympathetic stimulation ，catecholamine增多glucagon 、adrenocorticotropic hormone 、adrenocortical hormone 、antidiuretic hormone增加insulin减少，insulin resistance;IR,机体代谢变化高代谢，静息能量消耗（REE）增加。高分解代谢，蛋白质分解增加， BCAA消耗增加，尿素氮排除量增加， 负氮平衡。出现自身相食autocannibalism 糖异生活跃，脂肪分解明显。糖的利用率下降。水钠潴留，水、电解质及酸碱平衡失调。,Evaluation and monitoring of nutritional status,Clincal indexLaboratory detecionDiagnosis,营养状况评估,营养风险筛查（NRS 2002） 体重下降、摄食量、体重指数（13分） 疾病严重程度（13分） 病人年龄70岁（1分） 总评分3，表明营养不良或营养风险；12，轻度风险；0，无营养风险,营养风险筛查(NRS2002)一疾病严重程度评分： 0分，营养需要量正常 1分，营养需要量轻度增加 2分，营养需要量中度增加 3分，营养需要量重度增加1分: 髋骨折 慢性疾病有并发症者 COPD 血液透析 肝硬化一般恶性肿瘤患者2分: 腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤3分: 颅脑损伤 骨髓移植 大于APACHE10分的ICU患者二营养状态受损评分： 0分，营养状态正常 1分，营养状态轻度受损 2分，营养状态中度受损 3分，营养状态重度受损1.人体测量：身高 cm，实际体重 kg，BMI kg/m2 （18.5, 3分）(因严重胸水、腹水、水肿等得不到准确BMI值时用血清白蛋白替代： g/L（30g/L,3分）)2.近3个月体重是否下降？（是 否 ）； 若是,体重下降 kg 体重下降5% 3个月内（1分） 2个月内（2分） 1个月内（3分）3.过去1周内进食量是否减少？（是 否 ）；如果是，较从前减少 25%50%（1分） 50%75%（2分） 75%100%（3分）三年龄评分： 超过70岁（1分）， 不超过70岁（0分）营养风险总评分： 分,Clincal index,Height and weight Body fat storage 测量肱三头肌皮肤皱折厚度 男8.3cm,女15.3cm减少35%40%(重);25%34%(中);370,每10） +12%严重感染/脓毒症 +10%30%大手术 +10%30%ARDS +20%,应激状态代谢支持的原则支持底物由carbohydrate, fat,amino acid混合组成减少glucose load，40%的非蛋白热量由脂肪乳供给protein供给增至23g/kg.d非蛋白热量与氮比率418kJ(100kcal):1g,Methods of nutritional support,Parenteral nutrition PNEnteral nutrition EN,Parenteral nutrition PN,NitrogenAmino acid 蛋白质的基本单位,共20种氨基酸essential amino acids，EAA 赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮nonessential amino acids，NEAA 条件必需氨基酸-精氨酸、谷氨酰胺、组 氨酸、酪氨酸、半胱氨酸,glutamine，Gln 条件必需氨基酸，有特殊作用。1.是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质2.参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成3.缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降；脂肪肝。,arginine Arg 刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好的能源。branched-chain amino acid BCAA 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能源物质，补充BCAA有利于代谢。,Compound amino acid solutionBalance amino acids ：含EAA8种，NEAA812种适用于大多数病人。Special amino acids ：针对特殊病人而定。用于肝病：BCAA较多，芳香氨基酸较少。用于肾病：8种必需氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨酸、组氨酸）。用于严重创伤或危重病人：更多BCAA，或含谷氨酰氨二肽。,Energy sourceGlucose 肠外营养主要能源物质,须依赖胰岛素所有器官、组织都能利用；饥饿时有明显节氮作用高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限（4mg/kg.min），应急时利用率下降。作为单一能源有害,Fat脂肪乳剂，在血液中水解为脂肪酸和甘油含热量高提供肌体必需脂肪酸和甘油三酯脂肪乳剂渗克分子浓度与血液相似，可经周围静脉输入脂溶性维生素的载体，利于其吸收，减少氧化无利尿作用，亦不自尿和粪中排出,Fatty acid LCT和MCT LCT MCT 成分 亚油酸、亚麻酸、 辛酸、葵酸 花生四烯酸代谢 慢，依赖肉毒碱 快、不依赖肉毒碱 可在器官、组织内沉积 极少 沉积应用 普遍 特殊病人 提倡1:1的LCT/MCT;常用量12g/kg/d,糖原、蛋白质、脂肪三大物质生理能量Carbohydrate 4.0 kcal/gFat 9.0 kcal/gProtein 4.0 kcal/g非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC)- 由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。,Indications 1.禁食超过57天2.营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积烧伤、肝肾衰竭3.大而复杂的手术4.肠道炎性疾病5.肿瘤病人放化疗,Total Nutrient Admixture TNA 1.各种营养素在体外先混合在3L袋内，同时输入。2.渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输注过快的副反应。3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素（1U胰岛素：810g葡萄糖）。5.特殊病人，营养液组成应有所改变。,Input channels Peripheral veinCentral vein,锁骨下静脉,PICC,Enteral nutrition EN,EN的优点改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性，维护肠道粘膜屏障，减少肠道菌群移位及肠源性感染营养物质经肠道和门静脉吸收，代谢符合生理过程，减少肝胆并发症技术和设备要求低，易于管理，费用低,EN营养制剂的分类1.Non-elemental diet 以整蛋白为主的制剂 protein :酪蛋白大豆蛋白；carbohydrate :麦芽糖、糊精；fat :玉米油大豆油。osmotic pressure低（约320mmol/L），适用胃肠道功能正常者。,2.Elemental diet 以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂protein :乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸；carbohydrate :低聚糖、糊精；fat :大豆油及中连甘油三酯。osmotic pressure高（约47050mmol/L），适用胃肠道消化、吸收功能不良者。,3.Module diet 组件制剂蛋白质组件脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组建4.特殊治疗用制剂肝衰制剂肾病制剂婴儿应用制剂,EN营养物质的选择营养状况，代谢状态消化吸收能力营养输入途径过敏或耐受,EN的实施Channel : Nasal gastric tube Nasal duodenal tube Nasal jejunal tube Jejunal fistula.Methods : 缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后达到全量（24%，100ml/h，2000ml/24h）。,有 / 无 内 镜 辅 助,长 期,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口十二指肠/空肠喂养,空肠造口喂养,管饲途径选择,需要肠内营养,短期,鼻 饲 管,经 皮 导 管,EN适应症1.胃肠道功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。2.胃肠道功能不良。3.胃肠道功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。,Prevention of nutritional support complications,PN并发症的防治EN并发症的防治,PN并发症的防治,Catheter complicationsTechnical ：气胸血胸、纵隔血肿、皮下 血肿；神经或胸导管损伤； 空气栓塞等。Infectious： 导管性败血症,Metabolic complications 补充不足、糖代谢异常Complement shortage 血清电解质紊乱 微量元素缺乏 必需脂肪酸缺乏,Abnormal glucose metabolism Hypoglycemia Hyperglycemia 原因：输入过快，利用下降 处理：1.调节浓度和速度，保持血 糖4.4.mmol/L 2.改变能源结构 3.纠正电解质酸碱平衡紊乱 4.补充外源性胰岛素 5.严重者停用含糖液体，改 用低渗盐水（0.45%）,Liver damage and Cholestasis表现 酶谱异常 黄疸防治 有效控制感染 降低TPN中非蛋白能量 尽可能恢复肠道营养 给予外源性缩胆素 补充腺苷蛋氨酸,EN并发症的防治,Aspiration Abdominal distension, diarrheaWater and electrolyte imbalanceBlood sugar disorders,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,能量/蛋白质摄取不足的病人,summary,Surgery nutrition include enteral nutrition and parenteral nutrition. Assessment of nutritional status is a prerequisite for nutritional support.The required amounts of calorie and nitrogen are roughly estimated by the weight, corrected based on clinical factors. Enteral nutrition is firs