糖代谢及实验室检查-陈先宝

糖尿病及检测项目相关知识 Diabetes mellitus and projects related knowledge 上海德济医院检验科* 陈先宝,,2012-9-30,,2012-9-30,目录:,一.糖尿病相关识简介,二.葡萄糖检测影响因素,三.糖尿病检验及临床意义,四.糖尿病防治策略,1.糖尿病相关知识简介,,2012-9-30,我国糖尿病发病呈上升趋势，但国人对糖尿病防治的意识远远不足够，有两大突出表现 1.是作为社会顶梁柱的青壮年忙于工作而缺乏运动，糖尿病已步步逼近他们却从未重视，甚至连每年体检都忙得没时间参加； 2. 是糖尿病患者中存在不少治疗误区，数据显示，中国至少有25 的糖尿病患者应该使用胰岛素而没用。更为严重的是60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。,正常人：空腹 3.66.1mmol餐后2小时： 7.8mmol/l 糖尿病：空腹：大于7mmol/L餐后2小时：大于11.1mmol/L,血糖参考区间,糖尿病的诊断标准,1、空腹血糖7.0mmol/L2、OGTT 2h11.1mmol/L3、典型症状随机血糖11.1mmol/L4、糖化血红蛋白6.5%。5、症状不典型，重复检测证实 低血糖诊断标准 ？ 6 、儿童标准诊断标准？,糖尿病的诊断标准,糖尿病自然病程,正常耐量,耐量减低,未诊断的 糖尿病,糖尿病,0,30,45,60,年龄,诊断,以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内生长迟缓,环境因素 后天获得性的肥胖 久坐的生活方式 吸烟 糖耐量受损IGR(IFG/IGT) 外源性的毒素,糖尿病的分型,I、1型糖尿病A.免疫性 B.特发性II、2型糖尿病III、其他特异型糖尿病A. B细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征IV、妊娠糖尿病 ?,2型糖尿病胰岛素分泌缺陷,胰岛素(分泌)缺陷： 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应。第一时相 反应减弱、消失第二时相 分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足。第二阶段：绝对不足。分泌量低于正常，由部分代偿转为失代偿状态,早相胰岛素分泌缺陷在IGT向T2DM进展中发挥重要作用,T2DM的疾病发展过程,基因易感性,环境,细胞衰减期,细胞缺失,糖耐量正常,糖耐量受损,糖尿病,双相胰岛素分泌,第一时相胰岛素反应缺失,Joslin糖尿病学.-潘长玉主译，北京:人民卫生出版社、,糖尿病(MD)临床症状,63%中国患者以餐后血糖升高为主,单纯空腹高血糖,餐后高血糖合并空腹高血糖,单纯餐后高血糖,63%,全国14省市糖尿病流行病学调查结果,n=48431人口（年龄20岁）,Yang W et al. N Engl J Med, 2011, 362(12):1090-1101,2型糖尿病的高危人群,关于糖的主要测定项目：,血糖浓度测定口服糖耐量试验 糖化血红蛋白试验胰岛素测定(释放)C-肽测定(释放)胰岛素相关抗体测定,2017/11/21,如何看懂化验单（2）,2. 葡萄糖检测相关影响因素,SHAGYYSINA.COM,2012-9-30,调节血糖水平的激素：胰岛素、胰高血糖素、糖皮质激素和肾上腺素。血糖水平异常：高血糖及糖尿病；低血糖,血糖来源和去路,柠檬酸合酶,顺乌头酸酶,顺乌头酸酶,异柠檬酸脱氢酶,酮戊二酸脱氢酶系,琥珀酸硫激酶,琥珀酸脱氢酶,延胡索酸酶,苹果酸脱氢酶,丙酮酸羧化酶,H2O,血糖生理性异常,生理性高血糖可见于摄入高糖饮食或注射葡萄糖后，或精神紧张、交感神经兴奋，肾上腺分泌增加时。生理性低血糖 饥饿或剧烈运动、注射胰岛素或口服降血糖药过量。,微量血糖指末梢全血葡萄糖（CBG毛细血管）毛细血管血浆葡萄糖（CPG）静脉全血葡萄糖（VBG）静脉血浆葡萄糖（VPG）,各种血糖值,23,毛细血管全血糖与静脉血(清)浆糖的关系,空腹时,VPG较CBG约高12%。因为CBG与VBG较接近，而由于实验室采用静脉血浆标本（离心去血细胞），致使标本体积减小，VPG血糖浓度相对增高，结果VPG较CBG约高12%,餐后2小时，CBG与VPG较接近这是因为餐后2小时,末梢血是动静脉混合血，CBG本身大于VBG,抵消了静脉血浆标本由于去除血细胞导致的血糖浓缩效应，因此两者较接近。,测定方法,快速血糖仪法,葡萄糖氧化酶法,己糖激酶法,血糖测定的常用方法,Influence factors,1标本因素,3方法因素,4人为因素,2仪器因素,血糖仪晒图,血糖仪与实验室对比评价其准确性的标准,快速血糖仪监测注意事项,采血方法及操作程序要正确血量充分，避免局部挤压仪器与试纸保存(温度,防潮)仪器要定期进行保养、清洁和定期做质控校正,特别值得注意的是 不同厂家生产的血糖仪由于其生产技术、检测原理、方法不同，本身的系统误差不一，对它们的检测结果作比较时，相差可能会很大，因此，任何血糖仪的测试结果都应该与医院生化仪的测试结果进行比较。,试纸条过期,试纸保存不当,操作方法不正确,采血方法不当,血糖仪不清洁,血糖值误差的原因与对策,糖仪与试纸代码不一致,取血部位消毒后残留酒精,血糖仪未校准,误差,,2012-9-30,糖尿病与实验室相关检查,糖尿病的实验室检查,尿常规：尿糖是诊断糖尿病线索，尿酮体提示酮症酸中毒可能。 空腹血糖。葡萄糖耐量。糖化血红蛋白: 反映测定前812周血糖的平均水平。糖化血清蛋白：反映测定前2周左右血糖的平均水平。胰岛素和胰岛素释放：评价胰岛功能的重要指标C-肽及释放实验：胰岛素检测的替代指标胰岛素自身抗体：胰岛素抵抗的指标,测定空腹血糖，并在服用75g的葡萄糖后，于30分、60分、120分、180分测定血糖。临床上对症状不明显的患者，可采用葡萄糖耐量试验来判断有无糖代谢异常。临床常用馒头餐来替代口服葡萄糖,葡萄糖耐量实验,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,糖尿病的发病过程图,2012-9-30,糖耐量受损（IGT）,此为轻度的耐糖能力下降。在非妊娠的成年人，空腹血糖在6.117.0mmolL。120min血糖水平在7.811.1mmolL。IGT病人长期随诊，最终约有13的人能恢复正常，13的人仍为糖耐量受损，13的人最终转为糖尿病。,葡萄糖耐量曲线,胰岛素释放试验,令病人口服75g葡萄糖或2两馒头餐来刺激胰岛细胞释放胰岛素，通过测定空腹及服糖后（餐后）30分、60分、120分、180分的血浆胰岛素水平，来了解胰细胞的功能，也有助于糖尿病的分型及指导治疗。可真实地反映葡萄糖刺激后血浆胰岛素水平的变化。,胰岛素释放试验分型,1、胰岛素分泌不足型2、胰岛素分泌增多型3、胰岛素释放障碍型,(C-P)C肽及释放试验,C肽是胰岛细胞的分泌产物，它与胰岛素有一个共同的前体胰岛素原。C肽释放实验做法同OGTT,胰岛素原的分子结构,C-肽,A链,B链,胰岛素原(Proinsulin)=胰岛素+C肽,C肽的基本认识1. C肽由胰岛素原转变而来（1979年建立测定方法）2. C肽与胰岛素以等分子从胰岛细胞释放入血，门V中胰岛素/C肽比值接近13. C肽清除率比胰岛素慢，外周血中C肽/胰岛素比值54. C肽测定用于判断胰岛B细胞功能5.口服葡萄糖C肽释放试验：正常人上升5 6 倍6. 胰高血糖素刺激试验：1.4ng/ml,空腹1小时 2小时 3小时胰岛素14.08.775.843.820.6C肽0.400.201.680.981.220.830.650.42意义：反映胰岛素储备和反映能力，根据血糖和胰岛素或C肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗。,胰岛素及C肽释放试验的正常值,糖化血红蛋白的临床意义,糖化血红蛋白临床意义,糖化血红蛋白的正常参考值：4.0-6.0形成时间长，（HbAIc）稳定，不受饮食影响此试验结果是监测患者2-3个月内血糖控制情况，与血糖短期波动无关2010年11月 ADA建意将糖化血红蛋6.5%做为糖病尿的诊断标准ADA建议糖尿病的治疗目标： HbAIc7.0 ， 同时并将 HbAlc7%做为2型糖尿病 控制目标最新研究表明HbAlc7%是,2型糖尿病 人最大程度上减少并发症 的发生,样本采集,全血样本EDTA抗凝/肝素抗凝样本量：至少1ml进样前注意颠倒混匀,稀释血样本稀释液：蒸馏水/溶血素清洗液稀释比例：50ul末梢血1ml稀释样本量：至少400ul,HbA1c临床意义,目前A1c检测的金标准是高效液相离子交换色谱，结果稳定，重复性好，且可追溯到DCCT标准。去年有位专家在全国糖尿病会议上称：“各位内分泌主任回医院做的事情有两个，一是问检验科开不开展A1c检测，二是问用什么方法检测”,FPG一天内变异,NHANES2009-2010,Troisi RJ et al,JAMA,2010 284(24):3156-9,A1c独具优势：,HbA1c的局限性,A1c也不是万能的，如下情况需用替代方法：任何溶血性疾病一些血红蛋白变异性疾病Hb可能被修饰的疾病（如尿毒症）特殊人群：老年人（比年轻人高）或孕妇不同种群人类（黑人A1c比白人高）目前A1c国内并没有成为DM诊断标准，理由是目前中国A1c检测方法学多种多样，室间变异巨大。这要求临床上广泛推广A1c需要更充分的临床数据支持。,胰岛细胞自身抗体检测,概 述,1型糖尿病：在无症状期及发病后一定时期中，可检出针对胰岛细胞的自身抗体临床意义较大的为： A胰岛细胞抗体(ICA) B谷氨酸脱羧酶抗体(GADA) C胰岛素自身抗体(IAA) D蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A)确认免疫介导1型糖尿病，主要依赖在糖尿病患者中检出针对胰岛细胞各种抗原的自身免疫抗体,1型糖尿病发展可分为6个阶段：第1期遗传易感性第2期启动自身免疫反应第3期免疫学异常 该期循环中会出现一组自身抗体 ICA:胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体 GAD:谷氨酸脱羧酶抗体 GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型 和2型。第4期进行性细胞功能丧失第5期临床糖尿病第6期发病后数年，糖尿病临床表现明显。,（一）1型和2型的区别 一般30岁起病急 是 1型中度到重度症状明显体重减轻 消瘦尿酮阳性或酮症酸中毒 否 2型空腹或餐后C-肽低下免疫标记物（GAD抗体，ICA ，IA-2）,二、鉴别诊断,57,胰岛细胞抗体(ICA),1型糖尿病预测中应用最早的免疫学标志，1型糖尿病患者“健康”一级亲属正常人中ICA阳性者30%目前，ICA测定已有国际统一标准，其单位确定为JDF。 ICA阳性预示细胞的自身免疫损害，ICA阳性与将来成为临床期1型糖尿病有关，高滴度的ICA预测性更强，如ICA 40 JDF则有高度预测性儿童中ICA阳性亦对l型糖尿病有较高的预测率在新诊断中1型糖尿病中阳性率为65%85%，随着病程延长，阳性率逐渐降低，诊断后25年阳性率降至20%,58,谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),在患者出现1型糖尿病临床表现前数年甚至十余年即可出现，是最早出现的自身抗体 。目前认为GAD是破坏胰岛细胞，引起1型糖尿病的关键抗原，并且极可能是1型糖尿病自身免疫的始动靶抗原。可作为成人迟发自身免疫性糖尿病(LADA)的预测和早期诊断指标，此类患者常可出现GADA的高水平，并稳定维持.,59,胰岛素自身抗体(IAA),抗胰岛素抗体有两种抗胰岛素自身抗体，属自身免疫抗体使用了外源性胰岛素产生的抗体。IAA不是糖尿病的特异抗体，在胰岛素自身免疫综合征、甲状腺疾病也可出现，甚至不少正常人也为阳性,60,蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A),蛋白酪氨酸磷酸酶又名胰岛细胞瘤相关蛋白-2，是受体型蛋白酪氨酸磷酸酶(PTP)超家族中的一员，IA-2主要在神经内分泌细胞中表达检测IA-2A对于1型糖尿病的诊断与预测有着重要的临床意义。但IA-2A主要与经典的1型糖尿病相关，对LADA的诊断价值远不如GADA.,61,羧基肽酶H自身抗体(CPH-Ab),羧基肽酶H是近年来发现的一种胰岛自身抗原，是胰岛细胞分泌颗粒中的一种糖蛋白酶，可催化胰岛素原向胰岛素转化。,62,胰岛自身抗体检测的临床意义,指导糖尿病临床分型 预测细胞功能衰竭 在高危人群中筛查1型糖尿病 预测治疗的疗效,63,胰岛自身抗体检测有着重要的临床意义，这些自身抗体在1型糖尿病中出现情况、时间和强度并不一致，用于诊断则各抗体的敏感性和特异性均不同。各个自身抗体有其各自的特点和临床价值，并将随着研究方法的发展发挥越来越多的作用单一抗体检测结果应用于临床常有较大的局限性。目前国际上逐渐达成一种共识，即联合检测多种抗体可提高1型糖尿病诊断和筛查的敏感性、特异性和准确性，为临床工作提供更多