骨关节炎的诊治杨德才

杨德才,骨关节炎的诊治,湖北省中医院风湿免疫科,骨关节炎的概念,骨关节炎(Osteoarthritis，OA)，是由于老年或其他原因如创伤、关节的先天性异常、关节畸形等引起关节软骨的非炎症性、退行性变及关节边缘骨赘形成，临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。骨关节炎的名称极多，如肥大性骨关节炎、退行性关节炎、变性性关节炎、增生性骨关节炎或骨关节病等，国内统一使用骨关节炎。,骨关节炎的概念,发病原因：年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传病理特点：关节软骨变形破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。,骨关节炎的流行病学,好发部位负重大、活动多的膝、脊柱、髋等关节原发性骨关节炎患病率40岁：46.3%60岁：50%75岁：80%致残率为53%,骨关节炎的流行病学,1999年世界卫生组织将骨关节炎与心血管疾病及癌症并列为威胁人类健康的三大杀手。骨关节炎被WHO组织称为“不死的癌症”，患病后关节出现肿、痛、积液、僵直、活动困难等症状，令患者痛不欲生，更会导致残疾。最令人头疼的是：久治不愈，极易复发。1999年11月，联合国秘书长安南，正式批准把2000年2010年定为“骨与关节10年”，并把每年的10月12日定为“国际关节炎日”。,骨关节炎是全球范围内最常见的关节病变,正常,骨性关节炎(OA),关节囊,关节软骨,滑膜,骨,关节囊增厚,软骨下骨硬化,软骨下骨囊性变,骨赘,滑膜肥厚,骨轮廓改变,软骨退变,骨关节炎病理表现,致病因素,1.年龄 最主要因素，随着年龄的增长OA的发病率增加。2.性别女性较男性多发，这可能与内分泌和代谢有关。3.人种白种人的髋、膝关节发病比黄种人高，黄种人的颈椎发病比白种人高。,骨关节炎的致病因素,4.遗传全身性OA发生在中年妇女，出现Heberden结节，家族中女性为显性遗传，老年女性外显率达30%，姑姨、姐妹常同患此病。5.肥胖肥胖与本病戚戚相关，尤其是女性。发病部位以膝关节为主，与该关节负荷重量增加有关。6.饮食低能量的东方饮食可减少髋关节的发病。,致病因素,骨关节炎的致病因素,7.运动高强度的运动员发生此病的机率大大增加，而且发病年龄提前。8.关节软骨酶关节软骨的破坏程度与中性蛋白酶、胶原酶等金属依赖性蛋白酶的含量和活性呈正相关。,骨关节炎的致病因素,9. 自身免疫反应软骨受到损伤，其成份暴露产生免疫反应，加快软骨的破坏。10. 细胞因子软骨细胞的退化改变引发一系列生物学反应，产生各种细胞因子，进一步加重了软骨的破坏。11. 自由基,骨关节炎的致病因素,OA的发生与关节局部因素、全身因素及个体遗传素质均有密切的关系。关节软骨及软骨下骨受到直接或间接的压力和磨擦损伤可能是骨性关节炎起病的主要诱发因素。研究证明，直接的压力作用可使动物的关节软骨细胞激活，引起蛋白酶和炎性细胞因子的分泌，进而导致软骨及其周围组织中胶原等蛋白的降解及炎性介质增加。肥胖者膝关节骨性关节炎发生率增加即与这一机制有关。此外，随年龄增大，关节周围韧带松驰、神经反射减缓及外伤等均可致关节不稳，造成软骨的压力不平衡及损伤，进而出现软骨细胞激活、蛋白酶类及炎性细胞因子分泌增加等骨性关节炎的病理变化。除关节软骨损伤的作用外，骨性关节炎的另一个诱发因素是不同原因所致的软骨下骨组织细微结构的异常。临床研究发现，不少骨性关节炎患者在关节软骨的形态学变化之前即出现软骨下骨硬化等X线改变。反复的关节微创伤可引起软骨下骨组织的微骨折，并引起关节软骨的生物力学和代谢的变化、骨硬化及骨赘形成。,骨关节炎的发病机制,OA基本病变主要发生在关节软骨、软骨下骨及关节滑膜，其病变的特点为致炎性蛋白和酶类分子增加，以及炎性抑制性因子的减少。一方面，软骨细胞受不同因素的作用活化后产生I、IIa、III、VI、X型胶原明显增加，以及这些胶原成分的降解增强。软骨细胞和滑膜细胞产生的基质金属蛋白酶(MMPs)、白细胞介素(IL)1和肿瘤坏死因子(TNF)a等致炎性细胞因子、炎性介质及自由基等的水平显著升高。这些炎性成分又可作用于软骨细胞、滑膜细胞及其周围组织进一步促进致炎因子的产生，终至出现软骨破坏。另一方面，骨关节炎患者软骨基质中金属蛋白酶组织抑制物(TIMPs)明显减少，软骨细胞及滑膜的IL4、IL10及和IL13等抑制性细胞因子产生水平降低，使这些细胞因子抑制致炎性细胞因子IL1的作用减弱。因此，骨关节炎患者的关节病变进展与致炎性因子的增高和炎性抑制因子的水平减低两方面的因素有关。,骨关节炎的发病机制,近几年的研究提示，OA患者的病程早期即出现软骨和软骨下骨的保护和修复现象。主要的发现包括两个方面：第一，骨性关节炎者软骨细胞、软骨下骨组织及滑膜中的血小板获得性生长因子(PDGF)，胰岛素样生长因子(IGF)- I和转化生长因子(TCF)-b的水平升高。这些因子与基质有较强的亲和力并可抑制炎性细胞因子的作用，因而可减缓软骨及软骨下骨组织损伤的发生。但是，这些生长因子水平的升高同时参与了骨硬化及骨赘的形成。第二，OA的软骨下骨组织代谢增强，骨生成蛋白(BMP)-2等生长因子产生增多。BMP-2对软骨损伤有一定的修复作用，但远不足以抵消本病中致炎因素等对软骨的损伤。同时，IGF-1等的促软骨修复作用也受到其受体或结合蛋白的抑制。因此，上述生长因子在OA的保护及修复作用并不能阻止OA的病变进展。,骨关节炎的发病机制,炎性抑制因子包括TIMP、IL4、IL10、IL13等；致炎及破坏性因子包括MMPs、自由基、PGE2、IL1、TNFa、I、III、X型胶原等；致炎及破坏性因子包括MMPs、自由基、PGE2、IL1、TNFa、I、III、X型胶原等。,骨关节炎的发病机制,骨关节炎的分类,分为原发性骨关节炎和继发性骨关节炎。,关节、软骨与骨的退行性疾病 受累关节为明显负重关节和多动关节 为单关节或少数关节 颈椎、腰椎、髋、膝、指趾等关节多发 多见于中老年人，无全身症状,原发性骨关节炎,原发性骨关节炎病因不十分清楚，主要是机械应力与关节软骨作用失衡引起。 1.正常应力作用于愈合反应异常的软骨上 2.超负荷应力作用于正常的软骨上,原发性骨关节炎,由明确存在的疾病导致关节软骨退行性改变。,继发性骨关节炎,骨关节炎的临床表现,X线片显示关节边缘骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨有硬化和囊腔形成。,关节疼痛,活动受限,关节肿胀,关节触痛,响声或摩擦音,畸形和功能障碍,最常被影响的关节,肩膀,脊椎,手肘,髋关节,手腕及手指,膝盖,脚踝及脚趾,膝关节炎在临床上最为常见危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形,膝关节炎,以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯登(Heberden) 结节。 而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔(Bouchard) 结节。 可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。 第1 腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。,手关节炎,颈椎受累比较常见。可有椎体、椎间盘以及后突关节的增生和骨赘，引起局部的疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎2基底动脉，引起脑供血不足的症状。 腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。,脊柱关节炎,跖趾关节常有受累 局部的疼痛、压痛和骨性肥大，还可以出现外翻等畸形。,趾关节炎,髋关节受累多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可成持续性疼痛。 部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。 髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限,髋关节炎,1 近1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵2 10个指间关节中，骨性膨大关节2个3 掌指关节肿胀2个4 远端指间关节骨性膨大 2个5 10个指间关节中，畸形关节1个 满足1 + 2 + 3 + 4 条或1 + 2 + 3 + 5 条可诊断手OA注: 10 个指间关节为双侧第2 、第3 远端及近端指间关节，双侧第1 腕掌关节,手骨关节炎诊断标准,临床标准：,1 近1个月大多数时间有膝关节疼痛2 有骨摩擦音3 晨僵30 min4 年龄38岁5 有骨性膨大,膝骨关节炎诊断标准（1）,满足 1 + 2 + 3 + 4 条，或 1 + 2 + 5 条，或 1 + 4 + 5 条者 可诊断膝骨关节炎,临床标准：,1 近1个月大多数时间有膝痛2 X线片示骨赘形成3 关节液检查符合骨关节炎4 年龄40 岁5 晨僵30 min6 有骨摩擦音满足1 + 2 条，或 1 + 3 + 5 + 6 条，或 1 + 4 + 5 + 6 条 可诊断膝骨关节炎,膝骨关节炎诊断标准（2）,临床+ 放射学标准：,1 近1个月大多数时间髋痛 2 血沉( ESR) 20 mm/ 1h 3 X 线片示骨赘形成 4 X 线片示髋关节间隙狭窄满足 1 + 2 + 3 条，或 1 + 2 + 4 条，或 1 + 3 + 4 条， 可诊断髋骨关节炎,髋骨关节炎诊断标准,临床+ 放射学标准：,病人的需求和医生的责任,病人为什么来看病？疼痛、肿胀、关节功能障碍医生怎么来看病？一体化的治疗方案缓解症状、恢复功能权衡利弊、核算效价,骨关节炎的治疗宗旨,缓解疼痛和其它不适症状让病人了解疾病进展和治疗前景让病人积极参与和配合治疗最小限度减缓关节功能的衰退最大限度保持和恢复病人的正常生活,骨关节炎的治疗原则,非药物治疗腔内注射或外喷类固醇药物对乙酰氨基酚加用局部止痛软膏低剂量NSAID(布洛芬400mg qid)或非乙酰化水杨酸类药物关节腔冲洗或关节镜清除术关节置换术,水肿明显如果需要如果不效不效无关节置换指征不效有关节置换指征,骨关节炎的非药物治疗,病人宣教，鼓励参与，共同治疗电话随访过于肥胖者，制订减肥计划物理治疗(运动、伸展练习，助行器械锻炼)局部制动治疗(局部保护和保暖、依靠辅助器械恢复日常生活功能、有氧水浴练习),运动及休息 运动不但可保持肌肉强壮，改善关节活动能力，尽量减少频繁使用关节及引起关节疼痛的活动。游泳或散步等对关节造成较少压力的运动特别适合骨关节炎患者。热敷及冷敷 温水澡，淋浴，热敷以及热灯照射等可减轻疼痛及关节僵硬。运动后用冰块（用毛巾包裹）以及冰袋冷敷可减轻疼痛及发炎。无论冷敷或热敷均不要超过20分钟。,骨关节炎的非药物治疗,改善生活习惯 1.尽量避免上落楼梯及走斜路2.尽量避免提重物走路3.尽量避免长时间蹲下及跪下来工作4.注意体重，避免身体过重，增加关节负荷5.尽量避免穿高跟鞋6.按物理治疗师的指导，做适当的关节运动减轻体重 以增加体力活动及减小食量来减轻体重。,骨关节炎的非药物治疗,骨关节炎的药物治疗,一、非特异性药物（改善症状药物）1、解热镇痛药：对乙酰氨基酚等2、非甾体抗炎药: 洛索洛芬，双氯酚酸，消炎痛等3、甾体（激素类）抗炎药二、特异性药物（改善结构药物）1、硫酸氨基葡萄糖2、硫酸软骨素3、透明质酸（粘液补充疗法）,对持续性疼痛，药物治疗不能缓解者或关节有严重畸形影响关节功能者可考虑手术治疗。,骨关节炎的手术治疗,关节镜手术滑膜切除、磨除软骨碎屑、钻孔、冲洗。矫正截骨术矫正骨骼变形来改变关节受力之分布以减缓关节磨损。关节置换手术用人工关节置换受损的关节,EULAR推荐的2004年髋关节OA治疗指南建议,1.对乙酰氨基酚（最多4g/L）有效且安全，在轻中度疼痛时首选，如有效，可长期口服。2.对乙酰氨基酚疗效欠佳的患者可加用或改用最小有效剂量NSARDs 。可能有胃肠不良反应的患者，可选用非选择性NSARDs加胃保护剂或选择性COX-2抑制剂。3.硫酸葡聚糖胺、硫酸软骨素、双醋瑞因、非皂化鳄梨豆、透明质酸等可缓解症状且毒性低，但作用较弱。4.镇痛药与对乙酰氨基酚合用或单独使用，对于NSARDs无效和或耐受性差的患者是一种有效的替代治疗方法。 5.关节内皮质激素注射（超声或X线引导下）可用于镇痛药或NSARDs疗效欠佳的患者。,EULAR推荐的2004年髋关节OA治疗指南建议,6.非药物治疗应包括常规患者教育、锻炼、辅助工具（拐杖、鞋垫）应用以及肥胖患者减轻体重。7. 对于顽固性关节疼痛或残疾并有影像学证据的髋关节OA患者，应考虑进行关节置换术。8.关节修复等手术可用于具有症状性髋关节OA的年轻患者，尤其是发育不良或内外翻畸形的患者更为适用。 9.理想的治疗方法应包括非药物与药物治疗的联合应用。10. 治疗方案应依据以下因素选择：髋关节OA危险因素（肥胖、不良力学因素、机体活动度、发育不良）；一般危险因素（年龄、性别、伴随疾病和伴随用药）；疼痛强度、残疾及功能障碍程度；组织破坏的部位和程度；患者的期望和要求。,2003年EULAR修订的膝关节OA治疗指南,1.膝关节OA理想治疗方案应包括非药物和药物治疗的联合应用2.膝关节OA的治疗方案应依据以下因素选择：a.膝关节OA危险因素（肥胖、不良力学因素、机体活动度）。b.一般危险因素（年龄、伴随疾病、给药过多）。c.疼痛强度和致残程度。d.炎症表现：例如渗出。e.组织破坏的程度和部位。3.膝关节OA非药物治疗应包括患者教育、功能锻炼、辅助工具（手杖、鞋垫、膝关节支架）应用和减轻体重。4.首选对乙酰氨基酚，如果有效，可长期口服。5. NSARDs制剂和辣椒素等外用药临床治疗有效且安全。,2003年EULAR修订的膝关节OA治疗指南,6.口服NSARDs可用于对乙酰氨基酚无效的患者。对于胃肠道不良反应明显的患者，应给予非选择性NSARDs加有效胃黏膜保护剂或选择性COX-2抑制剂。7. 对于NSARDs无效和或耐受性差的患者，镇痛药与对乙酰氨基酚合用或单独使用，是一种有效的替代治疗方法。8. 硫酸葡聚糖胺、硫酸软骨素、双醋瑞因、非皂化鳄梨豆、透明质酸可缓解临床症状，且有益于关节组织损伤的修复。9. 关节内注射长效肾上腺皮质激素适用于膝关节疼痛，尤其是伴有渗出的患者。10.对于顽固性关节疼痛或残疾并有影像学证据的膝关节OA患者，可考虑关节置换术。上述建议为膝关节OA的治疗提供了多种可选用的药物和方法，但是，对每个患者必须选择个体化的治疗方案。,美国疼痛学会（APS）骨关节炎疼痛治疗指南,轻度关节炎疼痛首选对乙酰氨基酚副作用较少，价廉如果疼痛是由于外周炎症所致，使用对乙酰氨基酚无效,美国疼痛学会（APS）骨关节炎疼痛治疗指南,中、重度关节炎疼痛首选选择性COX-2抑制剂（西乐葆、罗非昔布、Valdcoxib)：镇痛作用强，且很少有胃肠道不良反应非选择性NSAIDs仅在下述情况下使用：COX-2抑制剂疗效不佳或者无法使用时和或对乙酰氨基酚4000mg/d仍然疗效不佳时确切分析了NSAIDs导致胃肠合并症的危险性不大时当存在胃肠道合并症之危险因素时，必须同时预防性服用一个胃肠保护药物如质子泵抑制剂或米索前列醇,美国疼痛学会（APS）骨关节炎疼痛治疗指南,皮质激素关节腔内注射：OA炎症较重时OA：不应当全身给药透明质酸钠关节腔内注射OA 使用COX-2抑制剂疗效不佳或者无法使用时和或对乙酰氨基酚疗效不佳或者无法使用,美国疼痛学会（APS）骨关节炎疼痛治疗指南,阿片类药物：仅用于上述药物治疗仍难以缓解的疼痛，患者的生活质量受到严重影响时常用药物：吗啡、氢可酮、14羟氢可酮及其他mu-受体激动剂单独使用或者与选择性COX2抑制剂或传统NSAIDs合并使用不应使用可待因和丙氧芬（Propoxyphene）,美国疼痛学会（APS）骨关节炎疼痛治疗指南,曲马多仅在选择性COX-2抑制剂和传统NSAIDs治疗效果不佳时使用可单独使用，也可以与选择性COX-2抑制剂和传统NSAIDs合并使用,关节腔内注射治疗骨关节炎,关节腔内注射药物治疗骨关节炎是临床常用的一种治疗方法。常用的药物有透明质酸、糖皮质激素等。,关节腔内注射透明质酸,正常关节软骨光滑，有一定厚度，对关节发挥保护、减震及减少摩擦等重要作用关节就如含油的轴承，轴转時油挤出以润滑。倘若“油膜”似的软骨结构（系统）受损，关节活动就受障碍，即产生了“骨关节炎”。,关节腔内注射透明质酸粘弹性补充疗法,在关节腔内注射高粘弹性透明质酸液治疗关节炎的方法称为粘弹性补充疗法（ viscosupplementation ）适用于对非药物疗法、镇痛药无效，或不适合用NSAIDs、疗效欠佳或有副作用者,关节腔内注射透明质酸粘弹性补充疗法,透明质酸的作用机制1）增加滑液的润滑作用，吸收震荡、镇痛2）增加内源性透明质酸合成水平，减少软骨蛋白聚糖降解3）维持关节腔的内环境,恢复关节液的粘弹,保护滑膜细胞和软骨组织4）抑制炎症,关节腔内注射透明质酸粘弹性补充疗法,透明质酸对滑膜的作用：,关节腔内注射透明质酸粘弹性补充疗法,透明质酸对软骨的作用：,关节腔内激素注射作为医疗实践已有近60年的历史,糖皮质激素是被注射入关节腔内的最早、最常用的药物20世纪50年代，发现糖皮质激素降低炎症反应的指标，包括关节腔内的白细胞计数长期的关节腔内激素注射史证明其有出色的安全记录,George S. Habib,et al.Clin Rheumatol.2010;29:347356Lavelle W,et al.Med Clin North Am. 2007 Mar;91(2):241-50Schumacher HR,et al.Am J Med. 2005 Nov;118(11):1208-14,关节腔内注射糖皮质激素(IACI),关节腔内注射糖皮质激素,指征 OA伴积液疗效 减轻疼痛和触痛 控制积液 改善功能常用药物 二丙酸倍他米松/倍他米松磷酸钠(得宝松) 醋酸曲安奈德 醋酸倍他米松 醋酸甲强龙 醋酸泼尼松龙,得宝松速效缓释剂型注射用糖皮质激素,*,*关节内注射得宝松0.5 至2ml 可在2 至4 小时内解除类风湿性关节炎和骨关节炎伴发的疼痛、困扰及僵硬症状。缓解的持续时间在两种疾病中变化很大，多数为四周以上。,得宝松的分子结构,得宝松是含有两种倍他米松酯的混悬液 1ml得宝松中含有（按倍他米松计）倍他米松磷酸钠2.0mg，为水溶性，迅速起效二丙酸倍他米松5.0mg，为微溶性，缓慢吸收,倍他米松磷酸钠,二丙酸倍他米松,得宝松在骨关节炎中的运用,国际指南一致推荐：“在骨关节炎出现渗出时，应关节腔内注射长效糖皮质激素”,得宝松骨关节局部注射用法用量,12. 中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2007年版）,得宝松局部注射用法用量,得宝松在骨关节炎中的运用,短期使用糖皮质激素安全性