科内小儿CRRT讲课

广东省医学科学院 广东省人民医院,婴幼儿血液净化治疗及CRRT注意事项,内 容,婴幼儿肾脏功能婴幼儿CRRT适应症婴幼儿CRRT技术参数CRRT注意事项,婴幼儿肾脏发育特点,新生儿肾脏发育及功能不成熟；肾脏体积仅为成人17%；GFR为成人1/4，到12岁时达到成人水平；新生儿及婴幼儿肾小管重吸收功能差，易出现水及电解质紊乱。,健康早产儿的GFR,David J, et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:265274,新生儿血浆肌酐,David J, et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:265274,不同年龄AKI的年发生率,David J, et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:265274,儿科AKI伴随其他器官损伤,Kendirli T, et al. Pediatrics International (2007) 49, 345348,90年代前AKI病因：溶血性尿毒症综合征（HUS)原发性肾脏疾病Sepsis烧伤目前发达国家AKI常见病因：先天性性心脏病急性肾小管坏死肾脏毒性药物Sepsis目前发展中国家AKI常见病因：溶血性尿毒症综合征（HUS),儿童AKI流行病学特征,Walters S, et al. Pediatr Nephrol 2009,24:37-48,Risk,Injury,Scr0.3mg/dl(26umd/L)150-200%GFR25,尿量50,尿量300%或4.0mg/dl急性升高0.5mg/dlGFR75,尿量4周,终末期肾病3个月,GFR标准（Scr）,尿量标准,Failure,Loss,ESKD,RIFLE标准 ADQI 2004 AKIN标准 2005,High Sensitivity,High Specificity,成人及儿童AKI的评估,David J, et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:265274,AKIN criteria for diagnosis of AKI,AKI分级及预后,Eric A. J.et al. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.)146-151.,内容,婴幼儿肾脏功能婴幼儿CRRT适应症婴幼儿CRRT技术参数CRRT注意事项,肾脏替代治疗时机,Kellum J. Crit Care Med 2008, 36(4S) :141-145.,连续性肾脏替代疗法时机,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2 3 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12小时，即可行CRRT；对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗；当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,2010中国血液透析SOP,儿童肾替代治疗适应症,有症状的液体负荷过重BUN30mmol/L血钾6.5mmol/L酸中毒pH7.1AKI尿量600 mL/min。 低通透性膜(Low efficiency): KoA 500 mL/min。 Ko: 溶质转运系数, A: 膜面积。 KoA是衡量膜的尿素清除率的一项指标。,血流量与不同溶质的清除率,CRRT及IHD对血浆渗透压影响,Davenport A. Seminars in Dialysis,2009, 22(2): 165168.,CRRT及IHD对颅内压影响,Davenport A. Seminars in Dialysis,2009, 22(2): 165168.,透析患者硬膜下血肿建议CRRT治疗,CRRT对肝病患者血氨的影响,Davenport A. Seminars in Dialysis2009, 22(2):169-172.,内容,婴幼儿肾脏功能婴幼儿CRRT适应症婴幼儿CRRT技术参数CRRT注意事项,血管通路,置管位置股静脉锁骨下静脉颈内静脉新生儿脐静脉最少血流量2-3ml/kg.min,血管通路,CRRT治疗模式的选择,CRRT技术参数,Clin J Am Soc Nephrol 2007.,CRRT治疗模式的选择,Symons JM, et al. AJKD 2003,41(5):984-989,CRRT机器在儿科应用,Symons JM, et al. AJKD 2003,41(5):984-989,儿科使用的滤器,CVVH治疗婴幼儿AKI,患者0.5岁，6.8Kg，Sepsis致AKI，CVVH治疗。血流量30ml/min，置换液200ml/h，给予RBC预充滤器及管道60-70ml,5.5F三腔补液导管，左右颈内静脉各一管。,婴幼儿血液灌流,1.5岁，11.5kg，药物氯普噻吨中毒6h，HP治疗2.5h，治疗后完全清醒。,血液净化参数,体外血容量身体血容量10%，否则需要血或5%白蛋白预冲；治疗结束时，注意生命体征变化，仅需要部分回血体内；建议对婴儿和较小儿童或血流动力学不稳定的患者给予预冲。,血液净化的参数,超滤量：1-2ml/kg.h血流量：最少血流量2-3ml/kg.min;婴儿为3-5ml/kg.min，最大血流量为4-5ml/kg.min;婴儿开始时，血流量为12.5ml/min，并渐增加。置换量：25ml/kg.h-35ml/kg.h低分子肝素剂量：60u80u/kg。,MacLaren G,et al.Intensive Care Med 2009,35:596-602.,内容,婴幼儿肾脏功能婴幼儿CRRT适应症婴幼儿CRRT技术参数CRRT注意事项,婴幼儿CRRT注意事项,置管并发症滤器及管道堵塞失衡及脑病低血压低体温电解质紊乱,影响管道寿命的因素,del Castillo et al .Critical Care 2008,12(4):1-8.,滤器面积小有关肝素剂量少有关置换量大有关超滤量无关体重无关,不同抗凝对管道寿命影响,Patrick D. Brophy et al.Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 14161421,失衡和脑病发作,婴幼儿失衡及脑病较成人多见；初次治疗需要限制血流及时间；URR下降小于30%-40%；可使用高钠透析（Na 145-150mmol/L)可预防性使用甘露醇（0.5-1.0g/kg),儿童CRRT低血压危险,Santiago et al .Critical Care 2009,13(6):1-11.,儿童低血压较成人多见脱水量有关儿童年龄无关体重无关疾病危重PRISM评分无关,CRRT临床操作过程中注意事项,配方调整KNaCaMgHCO3,NS 1000ml注射用水 250ml5% CaCL2 7ml25%MgSO4 0.7ml10%KCl 4ml 每小时置换 500ml5%NaHCO3 40ml/h 对应2.5234h 对应体积100.936mlNaCl质量：10000.9%=9(g),摩尔数为：958.5=0.15385 (mol)NaHCO3中Na质量: 100.9365%=5.0468 (g)，摩尔数为：5.046884=0.06008(mol)Na摩尔浓度（0.153850.06008）1.463572=0.146 (mol/L)= 146(mmol/L)钾浓度计算：K浓度150mmol/L；危重病患者高钠血症发病率约为2% ；高钠血症总病死率为69 % ；血钠150159mmol/L，病死率为34 %；血钠160 mmol/L，病死率95%；原发病为中枢神经系统病死率为8%，非中枢神经系统的为16% ；合并多器官功能障碍综合征(MODS) 者病死率为96 %。,CRRT治疗高钠血症,治疗原发病；减量使用脱水剂、利尿剂、激素，控制高热；输入0.45 %低渗盐水或鼻饲白开水；缓慢降低血钠水平，避免外周血渗透压发生急剧变化，造成组织细胞水肿；CRRT治疗高钠血症血钠纠正速度以12 mmol/ h 为好，每天纠正不应超过12 mmol；更有学者认为降低血钠浓度速度最大不超过0. 5 mmol/L.h；置换液Na浓度应该低于实际Na浓度2mmol/L。,低Na血症,血Na浓度125mmol/L；置换液Na浓度设定高于实际Na浓度1015mmol/L；Na浓度上升10 15mmol/L/d；血Na浓度缓慢上升。,CRRT中酸碱平衡调节,CRRT调节代谢性酸碱紊乱；血pH未达到7.20时，补充碱性药物的速度须稍快，使心肌对儿茶酚胺反应性尽快恢复；纠正酸中毒速度不宜过快：过快纠正酸中毒，可使酸中毒时的代偿性呼吸加快抑制，以致PCO2上升，加剧中枢神经系统症状；可使氧合血红蛋白离解曲线左移、组织缺氧加剧；可刺激内生有机酸产生，使代谢紊乱恶化；代谢性酸中毒易引起细胞内失钾，应注意补钾。,所需补碱量(mmol/L)要求纠正的CO2结合力测得的C02结合力(mmol/L) 0.25体重(kg)所需1.5%碳酸氢钠量(ml)所需补碱量1781000(如需4%或5%碳酸氢钠可按此折算)CO2CP每增加1mmol/L5%NaHCO3 0.5ml/Kg如CO2CP12mmol/L，体重50kg，则净需要5%NaHCO3 300ml再根据血Na水平，调整NS及