流行性脑脊髓膜炎上课

流行性脑脊髓膜炎周光耀,概述 流行性脑脊髓膜炎（meningococcal meningitis 简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitidis）经呼吸道传播而引起的化脓性脑膜炎。,本病好发于冬春季，儿童与青少年多见主要临床特征： 突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐 皮肤黏膜瘀点和脑膜刺激征 严重者有败血症休克和脑实质损害 脑脊液呈化脓性改变,一、病原学-脑膜炎球菌,形态学特征： 属奈瑟菌属，革兰染色阴性 菌体呈肾形双球菌 凹面相对成对排列或呈四联菌排列 有荚膜，无芽孢，不活动，专性需氧菌，营养要求高,培养特性： 专性需氧，常用巧克力色血琼脂平板培养抵抗力： 在外界抵抗力很弱 在体外能产生自溶酶致病性： 细菌裂解释放的内毒素是主要致病因素,人是该菌唯一的天然宿主（只存在于人体） 细菌可从病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中分离;多存在于中性粒细胞内。,主要抗原： 特异性荚膜多糖： 血清群：13个亚群，A、B、C群最常见（90%以上）。 主要外膜蛋白 脂寡糖 菌毛抗原,二、流行病学,（一）传染源带菌者和病人带菌者意义更大（二）传播途径 主要经呼吸道传播（三）易感人群 ：5岁以下儿童尤其是6个月-2岁婴幼儿发生率最高。人感染后获持久免疫力，各群间有交叉免疫，但不持久。（四）流行特征 ：全年发病，以冬春为主，24月为高峰。,密切接触,咳嗽、喷嚏,Susceptible特别是5岁以下儿童,PatientsCarriers,流 行 病 学,60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占1%。,Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.,三、发病机制与病理解剖,发病机制,人体免疫力强 细菌消灭 免疫力较弱 无症状带菌 病原菌 鼻咽部 上感、鼻咽炎 免疫力明显低下 侵入血循环 菌血症 败血症 侵入CNS 脑膜炎,发病机制(暴发型流脑),1 休克型细菌繁殖 内毒素,小血管痉挛微循环障碍 DIC多器官功能衰竭,休克,2 脑膜脑炎型细菌繁殖 内毒素,脑血管痉挛水肿充血、出血,脑疝形成,全身施瓦茨曼反应,施瓦茨曼反应：是一种非特异性的细胞免疫反应，于1928年由施瓦茨曼发现，他以革兰阴性菌苗为家兔皮内注射，24小时后再用同种或异种菌苗为同一动物作静脉内注射，数小时后即可在原皮内菌苗注射处出现红肿、溃疡等炎症反应。,病理解剖,败血症期： 主要病变是血管内皮损害 皮肤黏膜局灶性出血心肌炎、肺水肿,脑膜炎期： 主要病变在软脑膜和蛛网膜 可见脑膜血管充血、炎症水肿 颅底部炎症、粘连可出现颅神经损害,病变主要在脑实质 坏死、充血、出血、水肿 严重者发生 脑疝 慢性病人可发生脑积水,暴发性脑膜炎,四、临床表现,潜伏期： 17d，一般为23d临床分型： 普通型（90%） 暴发型 轻型 慢性型,临 床 表 现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,低热、鼻塞、咽痛持续1-2天,临 床 表 现,普通型 上呼吸道感染期败血症期 脑膜炎期 恢复期,感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠皮疹(70%） 皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。部位多见于四肢、软腭、眼结膜、臀部等部位。持续1-2d,流脑典型的出血性皮疹,流脑的瘀点瘀斑,临 床 表 现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,颅高压症状：剧烈头痛、喷射性呕吐脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍婴儿：前囟隆起经治疗2-5天内进入恢复期,临 床 表 现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,上述症状、体征逐渐好转病程中10%患者出现口周疱疹1-3周内痊愈,临 床表 现,暴发型 休克型 脑膜脑炎型 混合型,多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。,临 床 表 现,暴发型 休克型 脑膜脑炎型 混合型,严重毒血症大片坏死性瘀点、瘀斑顽固性休克弥漫性血管内凝血（DIC）脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常血培养阳性,大片皮下出血点和瘀斑,大片坏死瘀斑,临 床 表 现,暴发型 休克型脑膜脑炎型 混合型,主要表现为脑膜及脑实质损伤1-2天内出现严重神经系统症状，迅速出现昏迷可发生脑疝,临 床 表 现,暴发型 休克型 脑膜脑炎型 混合型,先后或同时出现休克型和脑膜脑炎型的症状和体征。,临 床 表 现,轻型,多见于流脑流行后期，轻微上呼吸道症状，少数出血点，脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有脑膜炎奈瑟菌生长。,临 床 表 现,慢性型,少见，多为成人病程迁延以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征血培养可阳性,五 、 并发症与后遗症,并发症： 继发感染及病灶迁徒后遗症： 因脑及周围组织粘连引起,六、实验室检查,血象： 白细胞总数达10-20109/L以上 中性粒细胞显著升高,脑脊液： 压力显著升高 混浊、呈化脓性改变 有核细胞数高，蛋白含量增高 糖和氯化物减少 病程早期或休克型脑脊液改 变可不典型,细菌学检查 直接涂片： 皮肤淤点、脑脊液可找到病原体 细菌培养： 取皮肤瘀点组织液、血、脑脊液、 鼻咽拭子等标本培养,免疫学检查 特异性抗原的检测 特异性抗体的检测PCR法检测脑膜炎球菌DNA,七、诊断和鉴别诊断,诊断,（一）疑似病例 1.有流脑流行病学史 2.临床表现和脑脊液检查符合化脑表现（二）临床诊断病例 1.有流脑流行病学史 2.化脑表现伴皮肤粘膜瘀点、瘀斑 3.或感染中毒性休克表现伴迅速增多的皮肤粘膜瘀点、瘀斑（三）确诊病例 临床诊断病例基础上，加上细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。,（二）鉴别诊断,需与下列疾病进行鉴别： 其他细菌引起的化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎 中毒型细菌性痢疾,常见中枢神经系统感染的鉴别诊断,疾病 流行 临床 CSF检查名称 病史 特征 压力 外 观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体流脑 冬春季 皮肤瘀点 脓样 数千 脑膜炎 双球菌其他 无季节 原发病灶 脓样 似流脑 其他化化脑 脓细菌结脑 无季节 缓起， 微混， 数十 结核 结核病史 有结核中 有薄膜 或数百 杆菌 毒症状乙脑 夏秋季 脑实质损 清亮 似结脑 正常 正常 特异性 害为主 或微混 IgM(+),八、预后,普通型：早期诊断，合理治疗，预 后良好 暴发型：尤其是脑膜脑炎型与混 合型预后差，病死率高 1岁以下幼儿及高龄患者预后亦差,九、治疗,（一）普通型流脑的治疗,一般治疗隔离治疗对症、支持治疗预防并发症病原治疗原则是尽早、足量应用敏感并能通过血脑屏障的抗菌药物,流脑常选用的抗菌素,青霉素 - 高效、低毒、价廉 - 无明显耐药 - 是最常用的抗生素 氯霉素 - 抗菌活性高 - 但对骨髓造血功能有抑制作用 - 一般不首选,3. 头孢霉素 - 常用头孢噻肟（cefotaxime） - 疗效与青霉素相近 4. 磺胺嘧啶（SD） 或复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP）,（二）暴发型治疗,休克型1.病原治疗 尽早应用敏感抗生素2.抗休克治疗（1）扩充血容量及纠正酸中毒（2）血管活性药的应用 - 山莨菪碱（654-2）,3. 肾上腺皮质激素 - 毒血症状明显的病人4. 抗DIC治疗 - 应用肝素5.保护重要脏器功能,脑膜脑炎型 抗生素的应用 防治脑水肿、脑疝20%甘露醇 降低脑压防治呼吸衰竭 - 保持呼吸道通畅 - 使用呼吸机治疗混合型,十 、 预防,控制传染源 早期发现病人，就地隔离治疗 切断传播途径 流行期间尽量避免到人多的活动场所 保护易感人群 药物预防 复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP） 菌苗注射,男性，12岁，高热伴头痛2天，神志不清半天于月8月11日入院。体检：T40，P110次/分,R28次/分，昏迷状态，心肺未见异常，肝肋下仅及，脾未及，Kernig征阴性，巴氏征阳性，外周血象WBC 20x109/L，N92%。本例临床诊断最可能是： A.败血症 B.结核性脑膜炎 C.流行性脑脊髓膜炎 D.流行性乙型脑炎 E.疟疾,患者，男性，4岁，以高热抽搐4小时之主诉于8月15日急诊来院。查体： T40，神志不清，面色苍白，四肢发冷，脉细速。血象示白细胞总数18x109/L，中性90%。追问病史其母述前一日曾进食未洗的葡萄。该患儿的诊断应首先考虑： A.乙型脑炎 B.暴发型流脑 C.中毒性菌痢 D.败血症 E.脑型疟疾,患者，男，7岁，因发热、头痛、呕吐4天，烦躁不安1天于2月12日入院，体检：体温39.5，脉搏123次/分，烦躁，颈抵抗，腹部可见数个出血点，克氏征（+），布氏征（-）。外周血象：WBC 18x109/L，N0.89