高血压合并冠心病科室会final0620

幻灯讲解思路：,推广背景:冠心病是心内科最常见的病人类型, 也是医生关注度高的合并症, 我们应用这个患者类型来加深医生对于代文卓越心脏保护的产品特点的了解, 熟知代文的丰富证据及与竞争产品的区别；冠心病的主要治疗目的是改善预后, 而各大指南均推荐RASI作为改善预后的药物, 是冠心病患者的基础治疗药物。代文拥有从机制到证据的完善依据, 而耐受性更加好,充分改善冠心病患者预后；代文改善冠心病患者预后主要有四个方面的作用机制：高品质降压、干预冠状动脉粥样硬化、改善左室重构和改善左室功能；KYOTO HEART研究, VALIANT研究,Val-HeFT研究的结果提示:不同研究一致证实，代文显著改善冠心病患者预后；代文是高血压伴冠心病患者治疗的优化选择。,代文在中国批准的适应症是治疗轻中度原发性高血压。代文未获得IGT适应症,仅供网上学习使用,立足循证 改善预后看代文在高血压合并冠心病患者中的优化治疗作用,DIO0580612,中国人群冠心病死亡率逐年上升,冠心病死亡粗率（1/10万）,（年）,中国心血管病报告2010,中国冠心病患者预后不良：死亡和心肌梗死风险高,Li JJ, et al. Ann Med. 2010;42(3):231-40.粱岩, 等. 中华心血管病杂志 2009;37(7):580-586.,CCSPS研究：中国2704例既往患过心肌梗死合并高血压的患者，平均随访4.5年；OASIS登记试验：中国2294例非ST段抬高急性冠脉综合征患者，随访2年。,年事件率（%）,左室收缩功能障碍显著增加死亡和心肌梗死风险,Keelan PC, et al. Am J Cardiol. 2003;91(10):1168-72.,美国国家心肺血液研究所(NHLBI)发起的PCI动态注册研究：1158例PCI术后患者，随访1年,国内外指南强调：改善预后是冠心病治疗的主要目的之一,高润霖, 等. 中华心血管病杂志 2007;35(3):195-206.Van de Werf F, et al. Eur Heart J. 2008;29(23):2909-45. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:e215-367.,ESC：欧洲心脏病学会；ACC：美国心脏病学会；AHA：美国心脏协会。STEMI：ST段抬高心肌梗死；UA：不稳定心绞痛；USTEMI：非ST段抬高心肌梗死,国内外冠心病指南推荐：RASI作为改善预后的药物之一,Fox K, et al. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.高润霖, 等. 中华心血管病杂志 2007;35(3):195-206.,2007中国慢性稳定性心绞痛指南和2006ESC稳定性心绞痛指南,国内外高血压指南推荐：RASI作为高血压合并冠心病患者的首选降压药物之一,2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南推荐：ACEI/ARB作为不同阶段冠心病患者的首选降压药物之一,Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88.中国高血压防治指南2010. 中华高血压杂志 2011;19(8):701-743.,2010中国高血压防治指南：,中国冠心病患者RASI使用率显著低于欧美发达国家,Yusuf S, et al. Lancet. 2011; 378: 1231-43.,冠心病患者中ACEI/ARB使用率(%),我国冠心病患者RASI使用率显著低于欧美发达国家,冠心病诊断后随时间的延长，RASI使用率逐渐下降,PURE研究,2012荟萃分析：ACEI/ARB显著降低动脉粥样硬化性疾病患者心血管死亡和心肌梗死风险,McAlister FA, et al. Eur Heart J. 2012 Feb;33(4):505-14.,13项高质量的随机安慰剂对照试验、共80594例患者进行荟萃分析,心血管死亡降低,心肌梗死降低,0.7 0.8 0.9 1.0 1.1,利于ACEI/ARB 利于安慰剂,代文：改善冠心病患者预后证据充分的ARB,缬沙坦显著降低心梗后高危患者全因死亡风险25%,缬沙坦显著降低高血压合并冠心病患者心脑血管事件风险41%,缬沙坦显著降低心衰患者联合死亡率和发病率13.2%,缬沙坦预防再发心梗作用与卡托普利相当,代文显著降低高血压合并冠心病患者心脑血管事件风险,KYOTO HEART研究亚组分析：707例高危高血压合并冠心病患者，随机接受缬沙坦或非ARB治疗，中位随访3.27年。研究过程中两组血压控制相当,Shiraishi J, et al. Am J Cardiol. 2012 May 1;109(9):1308-14.,2012年,心脑血管事件风险降低,改善预后循证证据,心脑血管事件包括卒中/短暂性脑缺血发作、心梗、新发心衰或心衰加重、新发心绞痛或心绞痛加重、主动夹层动脉瘤、下肢动脉阻塞、急性血栓形成、肌酐倍增或透析,注：非ARB包括CCB55%，ACEI20%，阻断剂18%，噻嗪类利尿剂3%，其他利尿剂6%,代文显著降低心梗后高危患者全因死亡风险,Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906.,全因死亡风险降低,基于VALIANT研究结果，缬沙坦成为目前唯一拥有FDA批准的心梗后适应症的ARB,改善预后循证证据,缬沙坦是目前唯一被证实显著降低心梗后高危患者死亡率的ARB,代文预防再发心梗作用与卡托普利相当,McMurray J, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(4):726-33.,改善预后循证证据,Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,代文显著降低心衰患者联合死亡率和发病率,基于Val HeFT 研究结果，缬沙坦成为第一个拥有FDA批准的心衰适应症的ARB,改善预后循证证据,事件率（%）,代文因不良事件中断治疗的患者比率低于卡托普利,卡托普利,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0,6,12,18,24,30,36,时间（月）,所有原因中断治疗,因不良事件中断治疗,缬沙坦,*,Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:18931906.,*p0.05 vs 卡托普利,代文：唯一同时拥有FDA批准的高血压、心衰及心梗后三个适应症的ARB,Diovan (valsartan) prescribing information. Novartis Pharmaceuticals Corp.; East Hanover, NJ: 2008 Dec. Cozaar (losartan potassium) prescribing information. Merck & Co., Inc.; Whitehouse Station, NJ: 2008 Sep. Avapro (irbesartan) prescribing information. Bristol-Myers Squibb Sanofi Aventis. New York, NY: 2007 Apr. Micardis (telmisartan) prescribing information. Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Ridgefield, CT: 2009 Oct. Benicar (olmesartan medoxomil) prescribing information. Daiichi Sankyo, Inc.; Parsippany, NY: 2007 Jul.,代文改善冠心病患者预后的作用机制,四个方面的作用机制,代文高品质降压：强效、平稳、长效,缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当,缬沙坦较氨氯地平更平稳、长效控制24小时血压,1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696.2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70.,690例轻至中度高血压患者，治疗4周,212例轻中度高血压患者，治疗12周,高品质降压,代文干预动脉粥样硬化进展的多种病理机制,1.de las Heras N, et al. Hypertension. 1999;34(4 Pt 2):969-75.2.Chatzizisis YS, et al. Atherosclerosis. 2009;203(2):387-94.3.Serebruany et al. AHJ 2005;151:92-99.4.Saisho et al. Diabetes Res Clin Pract. 2006;74:201-203.5.Yang LX, et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2012;13(1):67-75.,干预动脉粥样硬化,缬沙坦,改善内皮功能障碍1,减少粥样斑块炎症2,减少氧化应激3,抑制血小板聚集4,利于斑块稳定5,干预动脉粥样硬化进展,VART研究：代文更有效逆转左室肥厚，疗效优于氨氯地平,Narumi H, et al. Hypertens Res. 2011;34(1):62-9.,1021例日本高血压患者，随机分为缬沙坦组或氨氯地平组，平均随访3.4年。研究过程中两组血压控制相当,改善左室重构,2011年,Wong et al. JACC 2002;40:970-975。,代文显著改善心衰患者的左心室收缩功能,安慰剂组(n=2,499),4 个月,12 个月,18 个月,24 个月,研究结束,射血分数变化 (%),3.0,5.0,p=0.00023,p50%）,了解,Val-PREST研究：缬沙坦显著降低PCI术后支架内再狭窄率,Peters S, et al. J Invasive Cardiol 2001; 13(2): 93-7.,前瞻性、单一中心、随机、开放研究，200例B2/C复合型病变行PTCA球囊扩张或金属裸支架植入术后患者，在常规治疗基础上随机接受缬沙坦80mg或安慰剂治疗，随访6个月,循证证据,代文 80 mg (n=99),安慰剂 (n=101),患者率 (%),p0.005,p0.005,19.2%,12.1%,38.6%,28.7%,0,10,20,30,40,50,支架内再狭窄率,再介入治疗率,了解,VALVACE研究：缬沙坦较ACEI显著降低支架内再狭窄率,Peters S, et al. Int J Cardiol 2005; 98: 331-5.,循证证据,623例B2/C型病变行金属裸支架术后病情稳定的患者，LVEF50%的患者由医师自行选用ACEI（卡托普利25-50mg，依那普利10-20mg，雷米普利10-20mg）；LVEF50%的患者应用缬沙坦80mg（根据欧洲心衰治疗指南），治疗6个月,了解,CARP研究：缬沙坦显著降低PCI术后靶病变血运重建率,Okada T, et al. Circ J. 2011;75(7):1641-8.,前瞻性、多中心、随机、开放、非安慰剂对照研究，191例金属裸支架PCI术后患者，常规治疗基础上随机接受缬沙坦40-80mg(n=90)或常规非ARB治疗(n=101)，中位随访4.4年。研究过程中，两组血压控制相当,循证证据,TLR风险降低,p=0.024,了解,研究证实：缬沙坦降低PCI术后支架内再狭窄率有剂量依赖性,Peters S. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8(2):83-7.,906例B2/C型病变金属裸支架植入术后患者，接受缬沙坦80mg（n=456）或缬沙坦160-320mg（n=450）治疗6个月TLR：靶病变血运重建率；TVR：靶血管血运重建率,循证证据,事件率 (%),*P0.0001；#P60 岁)心衰患者,试验是证明氯沙坦优于卡托普利的优效设计.,心衰,了解,CHARM研究：坎地沙坦对心衰患者有益,2028例不能耐受ACEI的患者，换用坎地沙坦或安慰剂治疗,CHARM替代试验表明，对于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%（p=0.0004）,Granger CB，et aL. Lancet 2003; 362(9386)：772-6,心衰,了解,I-PRESERVE: 厄贝沙坦与安慰剂组相比没有显著性差异,主要终点(死亡或特定的心血管原因住院),心衰,MassieBM,etal.NEnglJMed.2008;359(23):2456-67.,研究共入选4128例60岁以上具有心力衰竭症状且LVEF45的患者，随机接受厄贝沙坦或安慰剂联合其他抗心力衰竭药物治疗，平均随访4.5年。,了解,TRANSCEND研究：替米沙坦在降低心衰风险方面并不优于安慰剂,随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，经1周安慰剂和2周替米沙坦单盲导入期后，随机接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰剂（n=2972）治疗，平均随访56个月后，替米沙坦组患者平均血压较安慰剂组显著低4.0/2.2mmHg,TRANSCEND Investigators. Lancet. 2008 Aug 29.,心衰,7%,0,了解,心衰,TRANSCEND研究者：替米沙坦组不能减少心衰住院发生率是令人困惑的,TRANSCEND研究者：对高危高血压患者，替米沙坦组不能减少心衰住院是令人困惑的。,了解,该结果可能也反映了ARB类别之间的异质性（不同）!,TRANSCEND研究结果可能反映了ARB类别之间的异质性,来自TRANSCEND研究的述评，发表于柳叶刀杂志,心衰,了解,2010年6月11日，美国FDA发布信息，正在对两项有关奥美沙坦的临床试验（ROADMAP和ORIENT）进行评估,奥美沙坦临床研究增加心血管死亡,了解,美国FDA对奥美沙坦的两项试验(RAODMAP和ORIENT)进行评估,/,2010年6月11日，美国FDA发布信息称，正在对两项有关奥美沙坦的临床试验进行评估。两项试验均发现，2型糖尿病患者使用奥美沙坦后心血管死亡率高于使用安慰剂的患者,了解,The FDA is evaluating data from two clinical trials in which patients with type 2 diabetes assigned olmesartan, an angiotensin II receptor blocker, had a higher rate for death from a cardiovascular cause when compared with patients assigned placebo. As of press time, the FDAs review is ongoing, and officials have not determined whether the drug increases the risk for death.,Officials are considering additional ways to assess the CV effects of olmesartan and are currently review