抑郁障碍规范化治刘铁桥版

抑郁障碍的规范化治疗,中南大学湘雅二医院 刘铁桥 教授/主任医师,第一部分,概 述,抑郁障碍的概念,病因：各种原因引起临床特征显著、持久、与处境不相称的心境低落为特征程度：闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至木僵或自杀部分病人可有焦虑、激越、幻觉、妄想症状病程与预后：多数患者反复发作，间歇期正常；部分可有残留症状或转为慢性,抑郁障碍的主要类型,抑郁症恶劣心境障碍心因性抑郁症脑或躯体疾病伴发的抑郁物质所致精神障碍伴发抑郁精神病后抑郁注意：只要病史中有躁狂发作，就不诊断抑郁障碍,抑郁发作快速简便识别步骤(1),请你谈谈，你在最近两周内的大部分时间中都存在下列情况。（在询问症状时需重复此指导语）核心症状询问法：1.心境抑郁：你是否每天大部分时间内总是感到不开心、或闷闷不乐，甚至感到痛苦2.兴趣又愉快感减退或丧失：（必要时提示所谓兴趣的项目）l你对平时所爱好的，有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感到高兴和愉快？l（如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问） 如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来。你也在场听到，你会否像过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可笑或高兴。,抑郁发作快速简便识别步骤(2),说明：如患者具备上述两项或其中一项，就应高度考虑可能具有抑郁症状，应继续询问症状标准中其他七项附加症状。患者完全不具备此二项症状，则说明患者无明显抑郁，不必再询问其他七项症状。,抑郁发作的附加症状,失去自信或失去自尊不合理的罪恶感反复想死或自杀主诉思考或集中注意力能力下降精神运动活动改变，激越或迟滞睡眠紊乱食欲、性欲改变,抑郁症的检查与询问,1.你有早醒吗？2.你这段时间的情绪状态如何？3.你感觉自己跟以前相比有什么两样？4.你有过不想活的念头吗？5.注意观察患者的表情动作,关于“自杀”的询问方法可按下列顺序询问：,1.你是否每天大部分时间都感到生活枯燥无意义？感到度日如年？（“是”或“否”均需问2）2.你是否经常甚至每天都在想人活在世上有什么意义？（如答“是”，问3；否则停）3.那么，是否也常想到活着无意义，不如死去呢？（如答“是”，问4；否则停）4.那么，你是否有想过用什么方法去死呢？（如答“有”，问5；否则停）那么，是否曾真的做过？经过是怎样的？,抑郁障碍的治疗目标,提高临床治愈率、尽量减少病残率与自杀症状完全缓解（HAMD7）复发率13部分缓解（ HAMD减分50）复发率34提高生存质量、恢复社会功能预防复发环境、行为和应激可以改变基因表达基因表达改变可以导致生化改变抑郁复发可以影响大脑的生化过程维持药物治疗通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发,抑郁是一种慢性复发性的疾病,*痊愈的定义：连续8周无或仅极少症状（精神状况评定为1或2）复发的定义：符合MDD、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究用诊断标准1.Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.2.Keller MB, et al. JAMA. 1983;250:3299-3304.,在痊愈后的15年中,* 85% 患者有过一次复发1,2,复发的累积概率1,痊愈后的年数,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1,7,9,11,13,15,5,3,N=380,抑郁症病程,*以前发作患者康复后随访3-15年患者的复发情况。1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.,康复后长期随访期间R复发的风险 (%) *,复发性抑郁复发率更高,第一次发作1,2,第二次发作2,三次以上发作2,3,020406080100,50%,70%,80%-90%,为什么将痊愈作为治疗目标,痊愈=精神状态评定量表 (PSR) 1或 2分.*用舍曲林或米帕明治疗后的心理社会功能. P0.05与痊愈组患者比较.Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.,只有临床痊愈才能使出现损害的工作能力和人际关系 “正常化” *,社会适应量表Self Report (mean SD),无效者有效者痊愈者健康对照(n=299)(n=122)(n=202)(n=482),为什么将痊愈作为治疗目标,*Remission=HAM-D17 7.Based on odds ratio (OR) for DSM-IV major depression at 6-, 9-, 12-, 18-, and/or 24-month assessments for remitters at 3 months (OR=0.32; 95% confidence interval CI, 0.18-0.54).Simon GE, et al. Bull World Health Organ. 2000;78:439-445.,3 months,Relapse/recurrence rate over 24 months (%),治疗3个月患者未达临床痊愈者，长期随访复燃/复发风险是达临床痊愈者的 3倍,不能获得临床痊愈预示了结局较差,为什么将痊愈作为治疗目标,抑郁症可能存在神经解剖的易感性,为什么预防复发,海马体积和未治疗的抑郁之间的关系,38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission,*Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated.Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518.,海马总体积( mm3),未治疗的抑郁,R2=0.28 P=0.0006*,0,1,000,2,000,3,000,4,000,3,000,3,500,4,000,4,500,5,000,5,500,6,000,R2=0.28P=0.0006*,为什么预防复发,第二部分,抑郁障碍的药物治疗,药物治疗理由与选药总体建议,理由：抗抑郁药能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率6080。选药总体建议：急性期推荐使用新型药物（SSRIs，SNRIs、NaSSAs等），也可以选用TCAs,药物治疗总体原则(1),1.确切的诊断2.个体化用药：全面考虑症状特点、年龄、躯体状况、个体耐受性、有无合并症等3.逐步增、减剂量，最小有效剂量：以减少不良反应，提高服药依从性4.足量足疗程：小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（治疗剂量上限）和足疗程（46周）,药物治疗总体原则(2),4.换药原则：足量、足疗程无效或效果不佳换用同类其他药物换用作用机制不同的药物氟西汀需停5周以上才能换MAOIs其他SSRIs需停2周以上才能换用MAOIsMAOIs需停2周以上才能换用SSRIs5.单一用药原则：一般不主张2种以上药物联用,药物治疗总体原则(3),6.联用原则：换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同药物联用7.治疗前说明：治疗前应该向患者及家属阐明药物性质、作用、可能的不良反应及对策，争取主动合作8.安全原则：观察病情变化、不良反应、监测躯体状况,药物治疗总体原则(4),9.综合治疗原则：联合健康教育与心理治疗10.积极治疗共患：如焦虑障碍、躯体疾病、物质依赖等,抗抑郁药物治疗程序,急性期,维持期,全程治疗,巩固期,一些概念,临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7）复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率50%）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发,急性期6 - 12 周,巩固期4-9 月,维持期至少1年,时间,有效,抗抑郁药物治疗策略（1）,抑郁症为高复发疾病，目前倡导全程治疗全程治疗分为：急性期治疗：推荐68周，如46周无效，应考虑换药巩固期（恢复期）治疗：至少46月，原则上不换药、不减量维持期治疗：时间意见不一致,抗抑郁药物治疗策略（2）,关于维持期治疗WHO推荐：单次发作（？）、症状轻、间歇期5年，可不维持服药多数意见：首次发作维持治疗68个月2次以上（尤其近5年内）应维持治疗23年多次发作者应长期维持治疗青少年起病，伴精神病性症状，病情严重，自杀风险大，有遗传家族史者，应维持治疗维持治疗中止时，应缓慢减药以观察复发迹象，减少撤药症状,达到临床治愈的策略,要动态评估/诊断病人的抑郁症一旦确诊就应积极治疗确保药物足量、足疗程选择最佳的治疗方法药物治疗和心理治疗联合联合药物治疗增加治疗手段（增效措施）确保病人坚持治疗教育病人将临床治愈作为治疗目标,抗抑郁药的种类,经典药物：三环类（TCAs）新型药物(按作用机制分）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀等选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛NE及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）：米氮平选择性NE再摄取抑制剂（NRI）：瑞波西汀5-HT平衡抗抑郁剂（SMA）：曲唑酮NE及DA再摄取抑制剂（NDRIs）：安非他酮选择性5-HT再摄取激活剂（SSRA）：噻奈普汀（ Tianeptine）可逆性单胺氧化酶抑制剂（RMORI）：吗氯贝胺其他：阿莫沙平、圣约翰草（路优泰）,不同单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同角色,抗抑郁药的选用,抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物的可获得性，药物的价格和成本问题药物副作用,SSRIs（5-HT再摄取抑制剂）,氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine舍曲林 Sertraline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普兰 Citalopram,SSRIs的药用特点,主要药理作用：选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的有效率均在60-79；一年复发率13-26特点：抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便服药方法：常在早餐后服药，如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量,抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应,SSRI的作用机制,5种SSRI的受体作用,Stahl SM, 1998,SSRIs重要的药代动力学参数,SSRIs相应药代动力学参数,参数 舍曲林 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 西酞普兰,自身抑制半衰期 单剂量 多剂量达稳态血药浓度时间 (天)血药浓度和剂量成正比关系“活性”代谢产物在体外与母药对特殊的CYP450酶抑制作用相似,无33小时33小时6-7是是,是1.9天5.7天30-60无是,轻微15小时22小时3-5轻微无,是10小时21小时4-5无无,无26小时26小时4-5是是,SSRIs与CYP450酶代谢,不同的SSRIs在常用抗抑郁剂量时对细胞色素 P450 (CYP)酶的影响: 潜在的临床意义,酶,西酞普兰,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,CYP1A2,可能性小,可能性小,显著,可能性小,可能性小,CYP2D6,轻微,显著,无临床意义,显著,轻微,CYP3A3/4,可能性小,轻微,中等,可能性小,可能性小,CYP2C9/10,无资料,*,*,无临床意义,无临床意义,CYP2C19,无资料,中等,显著,无资料,无临床意义,可能性小 = 基于体外实验, 可能性小意味著无临床有意义的影响无临床意义 = 在大多数情况下无临床意义: 一种药物(如联合用药时)依赖此CYP代谢时的药时曲线下面积 (AUC) 150%* 体外和体内实验数据相反,SSRIs适应证和禁忌证,适应证各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍禁忌证对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯米帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIs的不良反应,神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转躁胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘过敏反应：皮疹性功能障碍：阳痿、射精延缓、性快感缺失其它：罕见有低钠血症、白细胞减少,SSRIs 的特异性反应：中枢5-HT（CCS）,SSRIs和MAOIs合用时可产生罕见但可危及生命的中枢5-HT综合征CCS是5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有激动作用表现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡,SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）,主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效较快，在服用后2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-HT综合征,文拉法辛的受体模式图,Serotonin-Noreinphrine Reuptake Inhibitor 主要阻断NE和5-HT的再摄取,作用机制 抑制5-HT再摄取 抑制NE再摄取 轻度抑制DA再摄取,NA 和 5-HT 再摄取抑制剂 文拉法辛,文拉法辛的剂量,抑郁症：推荐治疗剂量为75300mg/d，一般为150225mg/d，分23次服。缓释胶囊每粒75/150mg，有效剂量75300mg/d，日服1次GAD：75mg-225mg/dOCD：75mg-375mg/d有效剂量和疾病严重程度正相关，低剂量对轻度较好，大剂量对重度较好,文拉法辛的不良反应,通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍不良反应的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高（药量高于200 mg /d）个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高耐受良好，不良反应温和,NaSSAs（NE和特异性5-HT能抗抑郁剂）,主要有米氮平（mirtazapine）-突触前2-受体激动剂与NE和5-HT能抗抑郁剂增加NE和5-HT的释放，对5-HT能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和 5-HT3也有阻滞作用,米氮平 双重作用NE和特异性5-HT能抗抑郁剂,去甲肾上腺素能神经递质,5-HT能神经递质,NA,5-HT1,5-HT2阻断,5-HT3阻断,-抗抑郁效果-抗焦虑效果,抗抑郁效果,-抗焦虑作用-改善睡眠防止-激越-不安-性功能障碍,防止-恶心-头痛-呕吐,Pinder, 1997,米氮平的药代动力学,在体外，对P-450 1A2 、 2C9/19、 2D6、 3A4 、1E2 等酶无明显抑制作用口服经胃肠吸收，绝对生物利用度约50%。半衰期为20-40h米氮平在肝脏代谢, 主要途径是去甲基化和氧化在口服后几天内，通过尿液及粪便排泄。几乎100%的药物在4天内排出,米氮平的剂量和适应证,推荐剂量：开始15mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本药耐受性好，起效快，无明显抗Ach作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：抑郁、焦虑障碍。尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症,米氮平的不良反应和禁忌证,常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加少见不良反应：心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、苯二氮卓类和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用（？），避免出现中枢5-HT综合征。对此药过敏者禁用,三环与四环类抗抑郁药,TCAs阿米替林 amitriptyline米帕明 imipramine氯米帕明 clomipramine多塞平 doxepine四环类马普替林 maprotiline,TCAs,TCAs,主要药理作用：突触前NE和5-HT再摄取抑制治疗抑郁有效率约70推荐剂量：一般为50mg250mg/d，剂量缓慢递增，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状,TCAs适应证和禁忌证,适应证各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍（氯米帕明）禁忌证严重心、肝、肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用,TCAs不良反应,CNS：镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转躁心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，有可能出现“心源性猝死”抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加性功能障碍,TCAs过量中毒,致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和儿童临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡,处理原则,关键预防，一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管处理方法包括支持、对症洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入6小时以后，洗胃措施仍有必要毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5-1h重复给药1-2mg支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等积极处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或地西泮1020mg缓慢静注,TCAs的撤药综合征,发生率16%-100%突然停药发生率高高剂量发生率高症状常在1-2天内出现一般轻微，持续时间短（7天）症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或神经精神方面、也可包括睡眠障碍这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致,MAOIs（选择性单胺氧化酶抑制剂）,选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOIs，RIMA） ：吗氯贝胺是中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂治疗不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍也有效常用剂量300-600mg/d，分2-3 次服。不良反应有头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低,吗氯贝胺,禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进患者不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 同时应用，两药的使用间隔时间至少为2周,SARI（5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂）,SARIs： 药理作用复杂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应主要有曲唑酮和奈法唑酮两种,曲唑酮的适应证和禁忌证,曲唑酮（trazodone）：为四环结构的三唑吡啶衍生物，有相对强的H1、2受体拮抗作用，故有较强镇静作用，2受体拮抗可能与体位性低血压、阴茎异常勃起有关适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁禁忌证：低血压、室性心律失常,曲唑酮的剂量及不良反应,剂量和用法：开始50100mg/d，每晚1次，每隔34日增加50mg，常用剂量150300mg/d，分2 3 次服不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起药物相互作用：可加强中枢抑制剂，包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用,NDRIs（NE和DA再摄取抑制剂）,NDRIs：是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似剂量：150450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg,安非他酮的适应证和禁忌证,适应证：各种抑郁障碍。优点是无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs、SSRIs和锂盐联用不良反应： 常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗少数患者可能出现幻觉、妄想少见而严重的不良反应为抽搐，发生率与剂量相关转躁可能性小,阿莫沙平（amoxapine）,是苯二氮卓类的衍生物，对NE摄取抑制作用强，5-HT摄取抑制作用弱，其7-羟代谢物对D2受体有较强抑制作用，和氟哌啶醇近似。化学结构类似于抗精神病药克噻平，性能和米帕明相似。镇静作用及抗胆碱能作用轻不良反应：治疗剂量不良反应轻，但有口干、体位性低血压，老年患者可能出现心律失常，大剂量对D2受体有较强抑制，可出现静坐不能和运动障碍，少数患者有性功能障碍、溢乳，偶见粒细胞减少。过量时可能致命,阿莫沙平的适应证和禁忌证,适应证：抑郁障碍，尤其是精神病性抑郁禁忌证：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用剂量：治疗剂量范围为100400mg/d，起始量50mg/d，3天后视病情缓慢加量，可单次或分次服,噻奈普汀(Tianeptine),商品名达体朗(Tatinol)，结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药具有独特的药理作用，可增加突触前膜和血小板5-HT的再摄取，增加囊泡中5-HT贮存，且改变其活性，突触间隙5-HT浓度减少,噻奈普汀适应证和不良反应,具有良好的抗抑郁作用，对老年抑郁症具有较好的疗效，能改善抑郁症伴发的焦虑症状，长期服用可减少抑郁复发不良反应明显比TCAs轻，常见有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、激惹/紧张、恶心等推荐剂量：12.5 mg/次，TID。肾功能损害者及老年人应适当减少剂量，建议服用25 mg/d,(路优泰）圣约翰草提取物,(路优泰）圣约翰草提取物,在欧洲，1998年圣约翰草销量达60亿美元；在德国，处方量是氟西汀的20倍在美国，其作为一种治疗抑郁的非处方药被越来越多的使用，从1998年至今一直排在植物药销售额的第二名,(路优泰）圣约翰草提取物,路优泰疗效,圣约翰草治疗抑郁症的疗效及安全性在众多研究中得到证实，同时得到了循证医学证据的支持疗效明显优于安慰剂疗效与化学合成类抗抑郁药相当安全性可媲美于安慰剂安全性优于化学合成类抗抑郁药,路优泰（安全性）,副反应总发生率极低，3250位患者统计仅2.4% 1对驾驶及机械操作能力无不良影响2对性功能无不良影响3对认知和记忆功能无影响4药物相互作用少5保护重要脏器功能（心脏，神经，消化）使用至今无自杀和过量服用中毒的报道 6,路优泰（用法、剂量、价格）,适应证：抑郁症，焦虑或烦躁不安用 法：成人和12岁以上儿童300mg/次， 2-3次/天；必要时可用到1800mg/天包 装：300mg/片，15片/盒治疗价：6.89-10.34元/日,对不同类型抑郁症的治疗建议（1）,1.伴有明显激越的抑郁症焦虑、激越在围绝经期抑郁患者中多见此类患者通常：病情较重、药物治疗起效慢、疗效较差、易发生自杀药物选择考虑：有镇静、抗焦虑作用好的药物如米氮平、曲唑酮、帕罗西汀、阿米替林等治疗早期也可合用苯二氮卓类药物，激越焦虑症状缓解后逐渐停用药物剂量和疗程同一般抑郁症,对不同类型抑郁症的治疗建议（2）,2.伴强迫症状的抑郁症抑郁症患者可伴有强迫症状，强迫症患者可伴有抑郁症状，两者互相影响有人认为伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差药物常选用：氯米帕明及SSRIs，如塞曲林药物剂量通常比治疗单纯抑郁症偏大，如氯米帕明150300mg/d,塞曲林150250mg/d,对不同类型抑郁症的治疗建议（3）,3.伴有精神病性症状的抑郁症（1）精神病性症状包括：幻觉、妄想、阳性思维形式障碍或木僵等属于重性抑郁范畴此类患者因以下特征突出可能为一个独立亚型：遗传倾向更强，家族中有类似病人比率更高血清皮质醇水平高，DST阳性率高血清DH活性低尿中MHPG（3甲氧基4羟基苯乙二醇）低脑脊液中HVA高,对不同类型抑郁症的治疗建议（3续）,3.伴有精神病性症状的抑郁症（2）抗抑郁药物与抗精神病药物同时应用推荐使用：利培酮、奥氮平、喹硫平及舒必利等抗精神药物剂量根据症状严重程度、治疗反应调整疗程：精神症状消失后建议持续使用12个月后考虑缓慢减量或停药,对不同类型抑郁症的治疗建议（4）,4.伴有躯体疾病的抑郁障碍抑郁症状可以是：脑部疾病的症状：如左额叶、颞额侧卒中对躯体疾病的心理反应由于躯体疾病诱发躯体疾病与抑郁相互影响，不利于预后治疗积极治疗原发病同时选用副作用少，安全性高的药物，肝肾功能不良者注意剂量疗程：躯体疾病伴发者，症状控制后逐渐减停；躯体疾病诱发者，症状控制后仍需继续治疗,难治性抑郁症（1）,概念尚不统一，严谨的标准包括：需符合ICD10或CCMD3抑郁症诊断标准经过2种以上不同化学结构的药物足量（治疗量的上限）、足疗程（6周以上）治疗无效或收效甚微者占全部抑郁症患者的1020。,难治性抑郁症（2）,在诊断难治性抑郁之前，要注意以下几点诊断是否正确患者是否伴有精神病性症状剂量和疗程是否适当（必要时血药浓度检测）不良反应是否影响达到有效治疗剂量患者是否按医嘱服药药物使用方式是否合适治疗结果的评估方式有无影响疗效的躯体、精神疾病或物质使用有无其他原因（如赔偿、逃避法律纠纷等）,难治性抑郁症（3）,难治性抑郁症的药物治疗建议（1）1.增加抗抑郁药物剂量（注意副作用监测）2.合并增效剂（增效剂剂量不宜太大）心境稳定剂：锂盐、抗癫痫药新型抗精神病药物丁螺环酮2040mg/dT3：25ug/d,一周后加至37.550ug/d,疗程12月。合并苯二氮卓类药物,难治性抑郁症（4）,难治性抑郁症的药物治疗建议（续）3.两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药合用SSRI合并SARI：如白天氟西汀，晚上曲唑酮SSRI和SNRI/NaSSA:剂量应比常规剂量偏少，加量宜慢，密切观察不良反应SNRI和NaSSA4.合并MECT，或综合干预（生物、心理、社会）,抑郁症药物治疗流程,抑郁症（CCMD-3）,组内换药,组间换药,增效剂（Li, T3）,二线用药,联合用药,ECT,继续治疗,组内或组间换药,继续治疗,加量,继续治疗4-6个月,维持治疗时间不定,单一药物治疗（一线药）TCA，SSRI或SNRI,减量或换药,严重或自杀强烈者可首选,完全缓解,有维持治疗特征,有效,有效,有效,有效,有效,有效,无效,无效,无效,无效,无效,无效,重新审查诊断，躯体病，物质依赖心理应激和服药依从性,TCA：约 20-30%有效SSRI：约 30-50%有效,无或部分反应,不良反应,第三部分,抑郁障碍的心理治疗,对抑郁障碍进行心理治疗的效能,减轻和缓解各种应激源所致的抑郁症状改善服药依从性矫正抑郁障碍继发的各种不良心理社会后果：婚姻问题、自卑绝望、回避退缩等改变患者的认知方式和应付技能最大限度恢复患者的心理和社会功能协同药物维持治疗，预防疾病复发,心理治疗的概念,心理治疗：是特定的专业人员通过各种不同的心理学方法和技术，影响就诊者思维、态度、情绪和行为趋向健康的一种互动过程。最基本的技术是：治疗师与患者有效沟通的建立,心理治疗的原则,对轻症患者单选心理治疗时，建议：治疗目标注重当前症状的消除治疗计划不以改变和重塑人格为首选一般应该限时如果治疗效果不完全，进一步评估有助于下一步治疗计划的制定治疗6周症状无改善或12周缓解不完全，需重新评估，换用或联用药物治疗,心理治疗的种类(1),1.支持性心理治疗基本技术：倾听、解释、指导、疏泄、保证、鼓励和支持等具体实施推荐策略耐心倾听：了解问题症结，让患者体会到被理解，建立良好治疗关系解释指导：解释问题，对不正确者给予矫正和建议导其疏泄：表达情感的机会，减轻痛苦或烦恼保证：提高患者战胜疾病信心鼓励自助：鼓励运用治疗中学到的技巧，自我处理问题建立和发展支持系统：帮助患者发现和寻找各类可动用的心理社会支持资源阶段性评估治疗效果，调整治疗方案每次时间1550min.,心理治疗的种类(2),2.精神动力学治疗推荐短程治疗，1次/周，共1020次。治疗结束前安排23月随访，逐步拉大见面时间间隔治疗师的主要任务：帮助患者认识抑郁障碍的潜意识内容，从而能够自我控制情感症状和异常行为，能更好地处理应激性境遇实施要点：在治疗师极少主动参与的前提下，让患者自由联想和自由畅谈；通过谈话中的某些具体实例去发现线索和若干问题；从中选择患者认可的某个需要重点解决的焦点冲突；动用治疗性医患关系的作用来解释患者的这类内心冲突；在不依赖治疗师的条件下，通过最为简洁的手段让患者自我感悟和修通，对问题和冲突达到新的认识，同时学会新的思考或情感表达方式。,心理治疗的种类(3),3.认知治疗概念：基于认知影响情感和行为的理论，通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法。治疗目标：帮助患者重建认知，矫正系统偏见，包括个体对既往生活经历和将来前途作出的种种错误解释和预测。治疗的特征：要求治疗师和患者均积极主动参与；治疗形式呈定式化、且短程限时；治疗策略是通过言语交谈与行为矫正技术相结合，来帮助患者识别、检验和改正曲解的观念强调用恰当的思维方式对“此时此地”的心理和境遇问题进行比较对抑郁患者的治疗重点是减轻或消除功能失调性活动，同时帮助建立和支持适应性功能，鼓励患者监察内在的、导致抑郁出现的思想、行为和情感。,心理治疗的种类(3续),认知治疗方法：具体实施中，推荐下述5种：识别自动性想法：用提问、想象和角色扮演等技术让患者学会识别自动想法，尤其是识别出那些在激怒、悲观和抑郁情绪之前出现的想法。识别认知错误和逻辑错误：听取和记录患者的自动性想法和“口头禅”（如我应该、必须等），然后采用诘难式或逻辑式提问，帮助患者归纳和总结出一般规律，建立恰当或合理的认知思维方式。真实性检验：让患者将自己的想法当成一种假设在现实生活中去调查或验证，也可通过角色扮演去受到启迪和领悟，结果患者可能发现，现实生活中他的这些消极认知或想法在绝大多数情况下是与实际不相符合的。去除注意或转移注意力：让患者学会放松、呼吸训练控制及坚持不回避原则，同时尝试着用积极的语言暗示等来替代原先的消极认知和想法，逐步克服“自己是人们注意的中心”这种想法。监察苦闷或焦虑水平（焦虑处置训练）：即鼓励患者自我监察和记录焦虑或苦闷的情绪，帮助其认识情绪波动的特点，以增强自信心。疗程：门诊为1520次，每次4060分钟，持续约12周。住院患者1520次，每天1次，疗程34周，出院随访34个月（每12周1次）。,心理治疗的种类(4),4.行为治疗概念：应用实验和操作条件反射原理来认识和处理临床问题的一类治疗方法。行为治疗的特征：针对现实目标，强调解决具体问题，也使患者积极面向未来从行为观察上，需对患者的病理心理及有关功能障碍的质量和总体水平进行检查确认，并分析有关影响行为的环境因素据此确定旨在改善患者适应功能的操作化目标制订分步骤完成的行为干预措施和治疗方案,心理治疗的种类(4-续1),行为治疗的干预技术：要求患者坚持每天记录情感和活动情况，包括日常生活起居、想法、做了何事、见到何人等；增加一般性活动水平，尤其是娱乐活动；减少或处理不愉快的事件和活动；建立新的自我强化方式；放松或松弛练习；提高社交技巧；合理安排和计划时间；认知技巧的训练。,心理治疗的种类(4-续2),行为治疗常用方法（1）自控学习疗法：监察自我，要求逐步达到支配并增加有积极意义的活动；评估自我表现，学会制定切合实际的目标；分析自我行为，学会能比较正确地认识成功和失败的原因；强化自我表现，学会提高和维持有积极意义活动的水平。,心理治疗的种类(4-续3),行为治疗的常用方法（2）社会学习疗法：内容有家庭内的观察；监察记录每天的情绪和活动；增加做一些高兴的事；环境干预和改变环境，改变某些行为的后果；示范和自信心训练；制定目标以增加社会活动；放松训练；合理安排作息时间；结合认知技术，如中断和检察不合理想法，注意取得的进步，以及强化积极的自我赞赏性想法等,心理治疗的种类(4-续4),行为治疗的常用方法（3）社交技巧训练：具体为基本技巧训练：如告诉患者哪些是好的自信，哪些是不好的自信，以及如何进行交谈等技巧；社交性感觉训练：让患者学习感受有关人际交往的过程和谈话的线索；实际操作练习：在自然场合下应用所学到的社交技巧；自我表现的评估和强化：训练患者更积极地评估和强化自己的言行。,心理治疗的种类(5),5.人际心理治疗(1)理论基础：强调人际关系和社会因素在抑郁障碍发生、发展、预后中的作用影响抑郁障碍患者常见的人际问题有：不正常的悲伤反应人际角色的困扰角色转换的不适应良好人际关系的缺乏治疗目的：主要在于改善人际交往功能适应证：门诊就诊的轻至中度的抑郁障碍患者。疗程：34月,心理治疗的种类(5续),5.人际心理治疗(2)的治疗技术，可归纳为：询问技巧的要求：可应用直接或间接提问收集患者症状及问题。询问的语气要自然而温和；提问方式应循序渐进。鼓励情感疏泄：鼓励表达出被压抑的情感，学会应用积极的情感和处理人际关系。使用澄清技巧：适当地复述患者已讲述的内容并作必要的反馈，有利于澄清一些问题，取得情感共鸣，进一步增进信任。沟通和交往分析：让患者了解人际交往中言语或非言语沟通方式的不恰当之处，帮助其学会新的有效沟通方式建立和促进人际关系，如社交技巧训练技术的应用。改变行为的技术：帮助患者解决一般生活问题，让其学会在遇到问题时应如何着手解决。也可应用角色扮演技术来检查和了解患者与他人的关系，或应用家庭行为作业来训练患者获得新的社交技巧，有利于与他人建立正常社会交往。,心理治疗的种类(6),6.婚姻治疗(1)概念：是以一对夫妻为治疗对象，侧重夫妻关系及婚姻问题处理的一类治疗方法。目的：帮助夫妻认识对方长处，侧重夫妻间的相互作用。在夫妻之间可允许在个别问题上存有分歧，但在决策和主要问题上应尽量取得一致。开展婚姻治疗的理由：约20%的已婚夫妇有心理苦恼，其中的一半以上至少一方有抑郁障碍；婚姻冲突或破裂是诱发抑郁障碍的常见应激性事件；婚姻不和谐在抑郁障碍缓解后仍可持续存在；在抑郁障碍复发与复燃前常有婚姻问题。,心理治疗的种类(6续),6.婚姻治疗(2)治疗技术简单的咨询指导；行为强化或协议处理；精神动力学技术，侧重夫妻相互作用的潜意识内容（如丈夫习惯于批评妻子可能是因为他缺乏自信）。 目前用于抑郁障碍的婚姻治疗主要作为康复期的心理社会干预手段，对预防抑郁障碍的复发可有较好的效果。,心理治疗的种类(7),7.家庭治疗概念：是基于系统论观点来解释和处理家庭成员间相互作用问题的一类心理治疗方法，以家庭为基本单元，家庭成员共同参与作为治疗对象。目的：改善患者的心理适应功能，提高家庭和婚姻生活的满意度。治疗要素：主要是澄清和改变患者的期望值，以及改善家庭成员间相互作用的方式。,心理治疗适合条件,比较适用心理治疗的情况：1.患者自愿首选心理治疗或坚决排斥躯体治疗者2.有明显抗抑郁药的使用禁忌3.有明显的心理社会源导致抑郁的证据,抑郁症心理治疗的一般指征,感到失望和无助；冷淡、兴趣减退或快感丧失；对自我期望过高或理想化；睡眠过多，多梦或噩梦；感到焦虑不安或活动迟缓；动机或需要缺乏；自卑、不恰当地或过分地自责和惩罚自己；想到死；社交回避，害怕被人拒绝或出丑；心身体诉、疑病,精神动力学治疗的适应证,长期的空虚感和低估自己的价值童年期的丧失或长期与父母分离既往关系（如与双亲、性伴侣）的冲突有内省能力有改变自我表现压抑的能力能评价梦与幻想几乎不需要提示和指导相对稳定的外环境,认知行为治疗的适应证,明显地对自我、世界和前途的偏见固执己见的思维方式现实的不适应（包括对其他心理治疗效果不好者）需要中到高度的提示和指导对行为训练和自我帮助有效果（高度民主的自控能力）,人际心理治疗的适应证,最近与家庭成员或他人发生争执或不和社交或交往方面的问题近来发生角色转换或生活改变不正常的悲伤反应需要低到中度的提示或指导对环境改变有效果者（建立可能的支持性社会关系）,维持治疗期中的心理治疗,心理治疗在维持治疗中的目的是：让患者保持无抑郁状态，减少和消除抑郁障碍产生波动的持续因素，预防抑郁复发。对急性期药物治疗有效者，可同时合用能改善心理社会功能的心理治疗。对单纯药物治疗仅部分有效者，可能得益于持续或维持阶段一些有目标定向的心理治疗。一般不主张将心理治疗作为预防复发的单一手段，除非患者对药物治疗有禁忌。,心理治疗与药物治疗的合用,不建议常规联用 ，较适用于下列情况 慢性起病或发作间期恢复较差者经足量足疗程的单纯药物治疗仅有部分疗效者在抑郁发作期和间歇期均持续存在某类心理社会问题者已有药物治疗阻抗或服药依从性差者有人格问题的抑郁障碍患者经药物治疗后症状缓解，但仍有明显的心理问题或人际问题者,心理治疗与药物治疗的合用（续）,比较理想的联合治疗程序：一旦确诊便应开始抗抑郁药物治疗；同时给予患者及亲属健康教育和一般性心理社会支持；将提高服药依从性作为一般性心理治疗的重点之一；在12周内依据个体化原则适时调整抗抑郁药物剂量；开始正规心理治疗前，患者经药物治疗已获得初步缓解一旦药物治疗减轻了症状，对患者继续存在的心理社会或人际问题进行再评估，才更可能鉴别和预测哪些患者加用心理治疗后将会获益。注意：联用方案不是两种治疗的简单相加，而要有机整合。,第四部分,电抽搐疗法,电抽搐疗法,概念：以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。起效快，有效率70%90%。适应证严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为，以及明显自责自罪者，ECT应首选拒食、违拗和紧张性木僵者极度躁动冲动伤人者抗抑郁药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者,电抽搐疗法（续1）,禁忌证脑器质性疾病：如颅内占位性病变、脑血管疾病、中枢神经系统炎症和外伤等。心血管疾病：如冠心病、心肌梗死、高血压、心律失常、主动脉瘤及心功能不全者。骨关节疾病，尤其新近发生者。出血或不稳定的动脉瘤畸形。有视网膜脱落潜在危险的疾病，如青光眼。急性的全身感染、发热。严重的呼吸系统疾病，严重的肝、肾疾病。利血平治疗者。老年人、儿童及孕妇,电抽搐疗法（续2）,治疗前的准备 1.完成详细的体格检查，必要时进行实验室检查和辅助检查2.获取治疗对象的知情同意。3.治疗前8小时停服抗癫痫药和抗焦虑药，禁食禁水4小时以上。治疗期间应用的抗精神病药、抗抑郁药或锂盐，应取最低有效剂量。4.准备好各种急救药品和器械。5.每次治疗前常规查生命体征，若体温37.5，或P 120次/分或低于50次/分，或BP 150/100mmHg或低于90/50mmHg时，均属禁用之列。6.可在疗前1530分钟，予阿托品0.51.0mg皮下注射。若第一次治疗呼吸恢复不好，可在此后每次治疗前1530分钟，予洛贝林3.06.0mg皮下注射。7.嘱患者排空大小便，取出义齿，解开衣带、领扣，并取下发卡或隐形眼镜等。,电抽搐疗法（续3）,改良电抽搐治疗( MECT）概念：又称无抽搐电休克治疗，即结合应用肌肉松弛剂，通过对神经骨骼肌接头的选择性阻断使骨骼肌松弛，致治疗中患者不出现抽搐同样能发挥治疗作用。适应证：除包括前述传统ECT适应证外，还包括以下：患有明确躯体疾病又不适于应用抗抑郁药的患者；有骨折史，骨质疏松者；年老体弱患者；甚至部分心血管疾病者也可适用。,第五部分,特殊人群的抑郁障碍,儿童青少年抑郁障碍,临床特征 表现与成人基本相同，但有时由于语言发育的限制，可能不会像成人一样描述自己的抑郁情绪，而通过厌烦、孤僻甚至愤怒或其他某些行为来表达。不同发育阶段患者常见的表达方式：学龄前期：违拗、攻击或退缩行为、与其他儿童交往困难、睡眠和饮食问题；小学期：不愿上学、成绩下降、躯体不适如头痛和胃疼、人际关系不良、做白日梦、躯体攻击行为；青少年期：进食障碍（尤见于女孩）、躯体攻击（尤见于男孩）、自杀念头、酒精/药物的使用、反社会行为如偷窃撒谎、一些类似于成人的抑郁症状。,儿童青少年抑郁障碍（续）,处理原则 药物与心理治疗并重为原则当药物缓解症状后，再配合心理治疗，会使患者认识本病，改变认知，完善人格，增强自信与应对能力。认知行为疗法可减轻抑郁，加速症状改善，降低自杀率和减少功能损害。支持疗法、家庭治疗也有一定疗效。目前还没有对儿童和青少年绝对安全的抗抑郁药，舍曲林和氟伏沙明常用。如果单独用药效果不明显，可使用增效药物，常用的有锂盐和丁螺环酮。由于少儿个体差异很大，用药必须注意因人而异。,女性与抑郁障碍,抑郁障碍，女性与男性之比为21。女性由于性腺功能改变的影响，其临床表现与