刘立新围产医学

围产医学围产期保健,刘 立 新,第一节 概述,一、定义：围产：从妊娠28周至产后1周（即胎儿体重达到或超过1000g或身长达35cm）围产：从妊娠20周至产后4周（即胎儿体重达到或超过500g或身长达25cm）围产：从妊娠28周至产后4周（同围产） 围产：从胚胎形成至产后1周。,我国采取的是围产，1977年WHO制定的一个定义（经FIGO同意）：“围产期”是从胎儿体重达1000g的妊娠阶段起（相当于妊娠28周）至婴儿出生后7天（是168小时）为止。,二、围产保健的特点：对母子进行统一管理。围产保健必须从孕早期开始。围产保健需要多学科知识。围产保健可以取得良好的妊娠结局。,三、围产保健与母亲安全、提高人口素质的关系：围产保健与母亲安全围产保健与提高人口素质,第二节 孕产期保健,一、孕前期保健：身心条件：一般情况；疾病的处理。职业问题：印染、化工、放射等。生活方面的问题：吸烟、饮酒、避孕药等,二、孕早期保健：早孕期可能致畸的问题：妊娠呕吐；发热；宫内感染；先兆流产；烟酒；偏食和营养不良；其它：服药、接种预防疫苗、煤气中毒等。,早孕期保健重点：一般体格及化验检查；妇科检查；咨询：既往史、孕产史、家族史及家族状况等；保健指导，其内容应包括中晚期的注意事项，否则来不及。,注 意,认真对待早期、定期的产前检查及指导；每日生活情况；保持空气、环境清新；避免精神刺激、保持心情舒畅；注意冷暖，预防疾病，生病用药要遵医嘱；注意营养，不偏食挑食，按照孕期营养指导实施。保持一定热量、蛋白质的摄入，多吃蔬菜水果等。注意钙、铁、锌等微量元素的补充；职业问题。,三、孕中期保健：加强营养；产前诊断及生长发育监测；继续预防胎儿发育异常：16周后生殖系统问题；预防妊娠合并症：妊高征、筛查高危、补钙、纠正贫血等；生殖道感染的局部治疗。,四、晚孕期保健：营养指导及胎儿生长发育监测；防治妊娠并发症做好产时产后物质及心理准备：,妊高症、筛查、干预、加强营养、补钙、蛋白质等；胎膜早破： 20%、早产、脐带脱垂、上行感染等（性生活+阴道感染）；胎位不正：臀位、横位。,母乳喂养的孕期准备：宣传教育、做好家庭支持的准备、乳房准备、营养准备；指导产时、产后的准备。,五、产时保健：“五防一加强”（卫生部）防出血；防感染：四消毒接生者之手、产妇外阴、接生器械、脐带；防滞产；防产伤：产伤可以造成小儿死残；防窒息：胎儿窘迫或新生儿窒息常是事先难以预报且又危害很大的并发症；加强监护提高住院分娩是当前迫切需要提倡的。,六、产褥期保健产后1周、2周、4周及42天左右。七、孕产期心理保健孕产期是妇女心理保健的重点时期；孕产期心理保健重点及方法。 1.健康教育； 2.关心、鼓励的保健作用； 3.对有危险因素者进行干扰； 4.心理治疗；,八、孕妇学校 意义； 主要内容； 妊娠生理、心理变化、身心保健、正常分娩过程及准备、正常产褥期生理、临产入院前的准备、母乳喂养的好处、方法及准备、新生儿 生长发育的情况。 评价,第三节 新生儿保健,一、新生儿保健的重要性： 新生儿期死亡占婴儿期死亡总数的 60-70%（64%）33.07、农村 37.9、城市12.52、( 5岁以下1/3 的战略目标),二、新生儿保健内容：围产期保健：1992年新生儿国际会议上提出保证新生儿健康存活的四条原则：保持呼吸道通畅，预防和及时救治缺氧窒息；无损伤的消毒分娩预防感染；及时保温，防止低温和寒冷损害；生后尽早母乳喂养，防止低血糖发生。,新生儿保健：合理喂养；护理（衣服、尿布；体重；严格消毒处理脐带及断端；做好皮肤护理）异常情况的早期识别：面色；哭声；姿势；吸吮困难；发热或体温不升；皮肤颜色；呼吸异常（40次/分左右）；嗜睡或不易唤醒；惊厥（抽风）；新生低血糖。听力筛查：聋儿74万（0-6岁），每年还将新出生24万名。高危新生儿监测及早期干预。,三、新生儿期母乳喂养中常见问题及处理。低出生体重儿的喂养：6.39%，早产儿占2/5强。母乳是婴儿尤其是早产儿最理想的 天然营养食品。,母乳不足：发生率：70%左右。原因：母乳喂养因素、母亲心理因素、母亲健康状况、暂时性供需不足。处理方法：询问哺乳情况；教会母亲判断婴儿获得奶量的方法：测体重、观察奶量。提供有关母乳喂养知识和哺乳技巧。针对存在问题给予具体的帮助指导。,晚发性维生素K缺乏症的预防。 0.63，高13.84，生后2周至3个月发生。小儿佝偻病的预防。 发生率38.5%，北方52.3%，南方27.6%，1岁以内53.8%，先天性16.4%。婴儿生理性腹泻。 人工喂养6月内患腹泻死亡比母乳喂养高25倍。,四、保健措施：家庭访视制度和常规，不少于3-4次（初访12天；复访1014天；满月访2830天）。新生儿高危管理的实施。健全儿童生命监测制度。做好有关信息的统计。,五、新生儿筛查：苯丙酮尿症；先天性甲低；先天性肾上腺皮质增生。,第四节 产褥期精神障碍的防治,产褥期精神障碍指的是与分娩后6周内有关的精神和行为障碍，不可归类在他处者。其临床主要特征是发病急、精神紊乱、多样化症状及其易变性。其具有较高的缓解率和较低的复发率。属特殊的疾病类型。,一、发病相关因素,目前不十分清楚。生物学因素神经内分泌变化：（1）雌、孕激素。（2）下丘脑-垂体-肾上腺轴。（3）甲状腺。（4）催产素。生化改变：（1）神经递质。（2）-内啡肽。（3）-肾上腺素受体。躯体并发症：遗传因素：人格特征：心理因素社会因素,二、分类及防治,分为轻度和重度两类，前者是指产褥期抑郁（症），后者是指产褥期精神病（产后精神病）。,三、产后抑郁及其防治,3.554.5%（各国）17.9%（1993.我国）,诊断 （1）好发因素 （2）病史（3）临床表现（4）体格检查（5）心理测试1）爱丁堡产后抑郁测量表 阳性阈值为13分，大于或等于13分即可考虑诊断为产后抑郁。2）艾森克人格问卷。3）事件评定测量表。,预防（1）加强婚前保健 （2）开展孕产期心理保健 （3）推广家庭分娩（4）大力提倡母乳喂养（5）提高围产保健服务技能（6）改善产妇社会生活环境,治疗（1）心理治疗（2）药物治疗 安定、利眠宁、舒宁等治疗轻度抑郁但有明显睡眠障碍者。对明显产后抑郁患者首选阿米替林（75mg tid）、多虑平等。（3）电惊厥治疗,四、产后精神病及其防治,12%，占女性精神病患者的28%,诊断（1）好发因素（2）病史（3）临床表现 （4）体格检查（5）心理测试,1）抑郁状态 2）谵妄状态 3）躁狂状态 4）幻觉妄想状态,1）明尼苏达多项个性调查表2）症状评定表 90项症状自评表、抑郁自评表、焦虑自评表。3）事件评定表,预防 （1）加强孕期心理保健 （2）改善产科工作环境 （3）重视产褥期保健（4）改善社会和环境因素,治疗 （1）心理治疗（2）药物治疗氟哌啶醇（30mg）和氯丙嗪（50mg）。锂盐对狂躁状态治疗效果好。（3）电惊厥治疗,第五节 孕产妇营养,孕产妇营养状况的营养监测和膳食指导，是围产保健的一个重要组成部分。妇女在妊娠期为适应胎儿在体内的生长发育，生理上发生一系列的变化，同时对营养的需要亦有所增加。孕期母体的营养状态，对孕产妇本身、胎儿及婴儿的体格生长和智力发育，均有着直接的影响。,一、孕期营养生理特点,代谢改变 合成代谢增加、基础代谢率增高。消化系统功能改变 消化液分泌减少，胀气、便秘等。肾功能改变 肾脏负担加重，肾小球滤过能力增强尿糖、氨基酸等。血浆容量及营养素水平改变 2.6 L 4050%，RBC 1820%, 除VitE以外几乎所有营养素均降低。体重增长及脂肪储存 2025%，一般增加1012.5kg。储存脂肪34kg。11kg中水分7kg脂肪3kg和蛋白质1kg.,二、孕期的营养需要,（一）热能（二）蛋白质（三）无机盐和微量元素 钙、铁、锌、碘等。（四）维生素 脂溶性维生素包括VitA、D、E、K四种。水溶性维生素包括VitC和VitB族。后者有硫胺素（B1）、核黄素（B2）、烟酸、吡多醇（B6）氰钴素（B12）、叶酸、泛酸、生物素等。,三、孕期营养不良对母亲和胎儿的影响,对母亲的影响 1. 营养性贫血 包括缺铁性贫血和叶酸、维生素B12缺乏引起的巨幼红细胞贫血，以缺铁性贫血占多数。30% 50% 20%。 2. 骨质软化症 维生素D缺乏引起血钙浓度下降。 3.营养不良性水肿 蛋白质严重缺乏或硫胺素缺乏均可引起水肿。 4. 维生素缺乏症 较易缺乏的维生素包括维生素A、D、B1、B2、B6、C、叶酸及B12等。,对胎儿的影响 1.低出生体重 2500g 低出生体重的因素很多：1）母亲孕期的体重增长与胎儿出生体重高度相关。2）孕期血浆总蛋白和白蛋白低者低出生体重发生率高。3）贫血孕妇产低出生体重儿的发生率较高。4）膳食因素中，孕期的热能摄入量与婴儿出生体重关系最密切。,2.早产儿及小于胎龄儿 （IUGR）孕前体重小于40kg，孕期增重小于12kg，发生IUGR的危险性增加。 3. 围产期新生儿死亡率增高 占新生儿死亡数的70%，是正常体重儿的5倍。 4.脑发育受影响 孕30周至出生后1年为脑细胞快速增殖期，好坏可影响到日后的智力发育。,5.先天畸形1）缺锌 无脑、露脑、脑积水、脊柱裂等。2）维生素A缺乏 露脑、腭裂、唇裂、眼缺陷等畸形。3）妇女怀孕早期体内叶酸缺乏是引起胎儿神经管畸形。,四、孕期合理膳食,多食少餐，广泛选择含有优质蛋白质的乳、蛋、禽、肉、鱼等动物性食物和豆类制品，以及含有丰富矿物质和维生素和绿叶蔬菜和新鲜水果，以保证营养素的供给。,第六节 环境与优生,一、环境和优生的关系,（一）环境的概念 自然和社会环境 讲的是外界环境，其又分为原生环境和次生环境。（二）影响宫内环境的外源性环境因素 影响胚胎和胎儿发育的环境因素，包括外源性环境因素、母体因素和胎盘因素。外源性有害因素有物理因素、化学因素、生物因素、以及地理环境等。（三）致畸原和致畸敏感性 能引起胚胎发育异常或先天缺陷的环境因素称为致畸原。,二、原生环境与出生人口素质,（一）环境缺碘与碘缺乏病 1 .消除碘缺乏病的意义 16亿低碘，3亿智力损伤，3万胎儿流产或死亡。2. 碘缺乏病的概念 环境和机体不同程度缺碘对人类不同发育时期造成的一系列损伤称之，最大危害是使脑发育落后，直接危害人口素质。,3. 胚胎和胎儿期缺碘的表现1）流产、早产、死胎、先天缺陷发生率高 2）地方克汀病3）胎儿发育迟滞4）新生儿甲状腺功能低下5）新生儿甲状腺肿6）亚临床克汀病7）单纯性耳聋,4. 碘缺乏病的孕期保健要点（1）保证孕妇摄入足够量的碘1）碘盐2）碘油3）其他补碘方法（2）尿碘检测 不低于100ug/L,高氟地区与先天性氟中毒 氟中毒的两种类型 1）氟斑牙2）氟骨症高氟区孕妇保健要点 1）饮用低氟水 2）加强孕妇抗氟中毒能力,三、环境污染与出生人口素质,水体甲基汞污染与先天性俣病环境铅污染与铅中毒,四、性照射与出生人口素质,电离辐射 宫内照射对胚胎、胎儿发育的影响 医疗照射的孕期保健要点 30周之前禁做透视 20周前受照剂量超过100Gy(10rad)时，可适当考虑中指妊娠。,B超检查B超检查对胚胎、胎儿的影响 温热作用、机械作用和空化作用B超的孕期保健要点 1）以最小剂量获取必要的诊断信息，即小频率、小强度、短时间照射。2）严格掌握指征，尽量避免孕早期不必要的检查，控制检查次数控制定点对胎儿心脏、眼、脑等重要器官的照射。,第七节高危管理在围产保健中的应用,一、高围管理的概念、意义及重要性,（一）高围管理的概念 实际是对所有危险的管理故也称危险管理，危险因素有的是潜在性的。（二）高危管理的意义及重要性 尽管在一个国家，一个人群或个人虽然还没有取得良好经济、物质、文化等生活水平之前，也可以得到所需的卫生保健及健康。反之，健康的人群又可以促进国家经济、社会、文化的发展。如果一个国家有高的孕产妇、围产儿死亡率，则很难得到公认的国家高妇产科工作的水平。,二、高危管理的内涵及特点,内涵 1. 问题的大小2. 问题的严重性3. 可预防性4. 领导及群众的关切性5. 随时间变动的趋势,特点1. 定量化2. 具有新医学摸式、兼顾医疗与预防3. 全社会参与4. 适合应用于我国围产保健中,三、高危管理的做法及步骤,识别重点卫生问题及其主要危险因素发现卫生保健工作中的主要问题针对以上两方面问题制定方案1. 寻找可行的干预办法及途径2. 制定方案要注意社会及经济效益对方案实施的监测及评价,四、高危管理可应用的各领域及其作用,应用于个人及家庭1. 提高对保健重点和健康生活方式和行为的认识 2. 个人和家庭保健的自我监测3. 做到早期个人或家庭的转诊地方社区保健,在保健组织系统内的应用1. 扩大保健范围 即扩大覆盖面，需具备3个条件可得性、可及性及可接受性。2. 改善转诊3. 矫正危险因素4. 机构的重组和培训5. 在国家或大地区的应用部门间的合作,五、孕产期危险因素的筛查及处理,六、高危管理在我国的应用及发展,应用 1. 降低孕产妇、围产儿的死亡率试点1）降低围产儿死亡率 北京 四年总围产儿死亡率降低了9.1；其中因早产低体重造成的围产儿死亡降低了2，先天畸形降低了4.7，胎位不正降低了1.9，重度妊高征降低了1.8，其它未干预的因素反而有上升的趋势。 2）降低孕产妇死亡率 80年末北京河南 两年降低了54.4%。2. 国内推广,发展 1. 矫正危险因素第一，转诊第二2. 逐级转诊与一次到位3. 区别对待4. 从寻找可干预的因素着手5. 对国际上不同意见的研究及看法,第八节围产儿和孕产妇死亡及其研究,一、围产儿死亡,围产儿死亡与围产期1. 围产期2. 围产儿死亡的分类1）死胎：指在分娩发动前胎儿死于宫内2）死产：在分娩发动以后（即产程中）胎儿死于宫内，出生时无任何生命征象。3）新生儿死亡胎儿出生时具有生命现象如呼吸、心跳、脐动脉搏动、随意肌缩动等任何一项均为活产，活产儿从出生至产后七天内死亡称之。,国内外围产儿死亡概况漏报率可高达70%（卫生保健网），全世界每年约有700万名围产儿死亡，其中98%发生在发展中国家，且大多数死亡都属可以避免的。我国差别也很大，北京、上海等大城市仅10左右，中等城市为1520，在农村地区平均为3040，边远山区则更高。,死亡的原因分析绝大多数为新生儿死亡，约占75.8%，死胎占17.9%，死产占6.3%。常见原因为早产、低出生体重、窒息、先天畸形、宫内感染或新生儿期感染、多胎妊娠、脐带因素、难产，产科并发症如胎膜早破、妊高征、产前出血（前置胎盘、胎盘早剥等）、产伤、妊娠合并内科疾患如糖尿病等。,降低围产儿死亡率的干预方法、途径及研究1. 围产儿死亡评审2. 加强围产期监护（1）妊娠期监护 1）先天异常的监护 2）胎儿储备功能的监护 3）胎儿成熟度的检查 （2）分娩期监护 1）胎心电子监护 2）胎儿头皮血血气分析 3）观察羊水性状 （3）提高接生质量3. 提高保健服务水平4. 改进和控制社会性因素对围产儿死亡的影响,二、孕产妇死亡,孕产妇死亡率 系指在妊娠期间至产后42天，不论妊娠时间和妊娠部位，因任何与妊娠有关或由于妊娠处理中，而加重疾病造成的死亡，不包括意外死亡者，每万或10万活产妇女中的孕产妇死亡数。,国内外孕产妇死亡概况 WHO报道，全世界每年约有60万妇女死于妊娠和分娩，99%发生在发展中国家，南亚为1/18，非洲大部分地区为1/14，而发达国家仅为1/4000，甚至是1/10000，发展中国家孕产妇死亡率比发达国家高200倍。我国解放初期为1500/10万，1995年下降为61.9/10万，距发达国家尚有较大的距离。1989年全国30个省、市、自治区247个监测点，1亿 死亡率为94.7/10万，城市49.9/10万，农村114.9/10万，华东地区最低62.2/10万，西南地区最高268.9/10万，北京、上海30/10万。1994年资料每年平均约有2万名孕产妇死亡。,孕产妇死亡漏报问题 原因：1）生命登记制度不够健全，甚至缺乏登记系统。2）死亡原因归类不当，致使一些孕产妇死亡未进行登记。3）部分孕产妇未在医院死亡因而未被登记。美国19741978年间9.6/10万，校正后12.1/10万。我国1989年48.8/10万，校正后94.7/10万。世界范围内漏报率约在2040%之间。,孕产妇死因分析 生物医学原因 直接产科原因及非产科原因，前者主要为产科出血、妊高征、羊水栓塞、感染等引起。后者主要为心、肝、肾等合并症，因妊娠而加重引起死亡。在发展中国家主要死因为产科出血、梗阻性分娩、败血症、子痫以及感染性流产。我国死亡原