杨晓丽意识障碍与NS感染

神经内科营养科普系列专题讲座,意识障碍与NS感染,主讲人：杨晓丽 河南省人民医院 电神经内科营养科普系列专题讲座,意识障碍,目 录,NS感染,小结,神经内科营养科普系列专题讲座,定义,是指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。是人脑的高级功能。是人类感知内外环境的变化、形成印象、并与过去类似的经历产生联系、进行比较、作出判断、确定其意义的机能状态。思维活动、随意运动和意志行为是意识活动的具体表现。多由大脑及脑干损伤所致，重者表现为昏迷。,神经内科营养科普系列专题讲座,发病机制,意识由觉醒状态和意识内容组成。觉醒状态由脑干网状结构所维持。意识内容是在意识觉醒状态的基础上产生，包括思维、情感、记忆、定向、理解等精神活动。意识状态的正常有赖于大脑皮质和皮质下网状结构的正常功能，任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或网状结构上行激动系统被阻断，均可产生意识障碍。,神经内科营养科普系列专题讲座,病因,感染性因素（1）颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。（2）全身严重感染：伤寒、败血症、中毒性肺炎、中毒性痢疾等。,神经内科营养科普系列专题讲座,非感染性因素,（1）颅脑疾病：脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤、癫痫。（2）内分泌与代谢障碍：甲亢危象、甲减危象、糖尿病酮症酸中（3）心血管疾病：（4）中毒：（5）物理损伤,神经内科营养科普系列专题讲座,临床表现,1嗜睡：为程度最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又入睡。,神经内科营养科普系列专题讲座,临床表现,2昏睡：病人处于沉睡状态，不易唤醒，经压眶、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。3昏迷：为最严重的意识障碍，病人表现为意识完全丧失，不能唤醒，无自主运动。按程度不同又可分为：,神经内科营养科普系列专题讲座,（1）浅昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。吞咽反射、角膜反射和瞳孔对光反射可存在，血压、脉搏、呼吸无明显变化，可有排便、排尿失禁。（2）中度昏迷：对各种刺激无反应，对剧烈刺激可有防御反应，但减弱。角膜反射、瞳孔对光反射迟钝为其特征。（3）深昏迷：意识完全丧失，肢体呈驰缓状态，对外界任何刺激无反应，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射，血压、脉搏、呼吸常有改变，排便、排尿失禁。,神经内科营养科普系列专题讲座,意识内容改变,4意识模糊：表现为对时间、地点、人物等定向力障碍，情感淡漠，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。5谵妄：意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。,神经内科营养科普系列专题讲座,意识范围改变,朦胧状态（twilight state）：特点是意识范围缩小的同时有环境定向障碍，但患者仍保持与外来刺激的相互联系，外表及举止仍连贯有序。另一个特点是突然发生，持续不长，突然结束。可有视幻觉、妄想和惊恐、仇恨等强烈情感体验。在幻觉、妄想和紧张情感影响下可突然发生杀人、破坏等危险行动。发作结束时往往继有深沉的睡眠，事后对发作完全不能回忆，或仅保留部分回忆。 漫游自动症：是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。梦游症,神经内科营养科普系列专题讲座,特殊类型的意识障碍,最低意识状态去大脑皮质状态：为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。上肢屈曲，下肢伸直称为去皮层强直；上下肢均为伸性强直者称为去脑强直。,神经内科营养科普系列专题讲座,无动性缄默症：脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出却无病变。病人能够注视周围环境及人物，貌似清醒但不能够活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。对外界刺激无反应，强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒睡眠周期。 植物状态：大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。,神经内科营养科普系列专题讲座,鉴别诊断,闭锁综合征意志缺乏症木僵,神经内科营养科普系列专题讲座,伴随症状,1.意识障碍伴发热：2.意识障碍伴呼吸缓慢：3.意识障碍伴高血压：4.意识障碍伴低血压：5.障碍伴瞳孔改变：,神经内科营养科普系列专题讲座,颅内感染,神经内科营养科普系列专题讲座,目 录,概述脑炎的分类单纯疱疹性脑炎病因和发病机理病理,临床表现辅助检查诊断治疗,神经内科营养科普系列专题讲座,概述,中枢神经系统感染是中枢神经系统的常见病之一。其病原体包括所有能致病的细菌，病毒，螺旋体（钩端螺旋体、梅毒螺旋体），立克次体，真菌以及寄生虫原虫和虫卵等。,神经内科营养科普系列专题讲座,根据受侵犯的主要部位，将中枢神经系统感染（颅内感染）分为两大类：1、凡感染或炎症反应仅累及软脑膜者称为脑膜炎；2、病原体侵犯脑实质引起炎症反应者称为脑炎。,神经内科营养科普系列专题讲座,不论是脑炎或是脑膜炎，在疾病过程脑膜和脑实质往往不同程度地受到侵犯。因此，当两者均明显时，则称为脑膜脑炎。,神经内科营养科普系列专题讲座,另外，对非生物原性致病因子（理化因素、毒素、缺氧、变态反应等因素）损害脑实质而产生的弥漫性脑损害，则称为脑病，如肺性脑病，肝性脑病，中毒性脑病等。（全身感染时的脑症状称为中毒性脑病）不属于本章的讨论内容。,神经内科营养科普系列专题讲座,分类,目前主要按病因分类：按病原体（即病因）分类：分为病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性。如：乙脑、结脑、化脑、新隐球菌脑炎，脑囊虫病等。按病程分类：可分为急性、亚急性、慢性。,神经内科营养科普系列专题讲座,分类,按流行情况分类：可分为流行性和散发性等。如流脑。 按病变位置分类：可分为大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。,神经内科营养科普系列专题讲座,分类,按临床表现分类：分为癫痫型、精神异常型、脑瘤型。临床上分类常为病因分类+病变位置分类,神经内科营养科普系列专题讲座,单纯疱疹病毒性脑炎,单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephslitis HSE）是由单纯疱疹病毒侵入脑内所致的急性中枢神经系统感染。呈散发性、无季节性和地区性，成年人多见。据统计其约占已知的病毒性脑炎的20%68%，占全部脑炎的5%20%。,神经内科营养科普系列专题讲座,病因和发病机理,单纯疱疹病毒是1941年从脑炎患者脑组织中分离出来的，属DNA疱疹病毒，分为型和型。型病毒主要通过三叉神经和嗅神经侵入脑组织，常选择性损害额叶基底部和颞叶，以成人及少年儿童感染为多。型病毒感染主要见于新生儿，与生殖道的感染有关。,神经内科营养科普系列专题讲座,病 理,病理改变为弥漫性双侧脑实质内（以额叶、颞叶为主）出血、坏死，神经元、神经胶质细胞内有包涵体存在。,神经内科营养科普系列专题讲座,临 床 表 现,1.发病一般状况本病散发，可发生于任何年龄，无明显地区性、季节性及性别差异。25%的病人可有口唇疱疹史，呈急性或亚急性起病。多数病人可出现发热、头痛、全身不适，流鼻涕等前驱症状。,神经内科营养科普系列专题讲座,临 床 表 现,2.主要表现：（2）癫痫：约1/4病人以癫痫为首发症状，出现局灶性或全身性癫痫发作。 （3）意识障碍：发病后可出现不同程度的意识障碍，如：嗜睡、昏睡、严重者昏迷或去大脑强直。,神经内科营养科普系列专题讲座,辅 助 检 查,脑脊液检查：压力增高，细胞数轻度或中度增加。以淋巴细胞或单核细胞为主，蛋白质轻度或中度增高，糖，氯化物正常。免疫学检查：HSV抗原检测阳性，HSV抗体测定滴度增高。,神经内科营养科普系列专题讲座,神经内科营养科普系列专题讲座,辅 助 检 查,脑电图：对本病具有重要诊断价值，在弥漫性高波幅慢波的背景上，出现局灶性异常（即在额、颞叶出现高波幅周期性的棘波和慢波）。,神经内科营养科普系列专题讲座,辅 助 检 查,4、头颅CT：额叶、颞叶局灶性低密度区，并有占位效应，即脑室受压、移位。 5、脑活检：可分离出疱疹病毒，发现细胞核内的包涵体。,神经内科营养科普系列专题讲座,神经内科营养科普系列专题讲座,诊 断,1、急性或亚急性起病。 2、有脑实质受损的症状和体征（如发热伴精神症状，抽搐，意识障碍，偏瘫，颅内压增高等）。3、部分病人有口唇皮肤疱疹病史。,神经内科营养科普系列专题讲座,诊 断,4、脑电图和头颅CT异常。5、脑脊液检查，HSV抗原检测阳性，HSV抗体滴度增高。6、排除其它脑部疾病。,神经内科营养科普系列专题讲座,鉴 别 诊 断,1.带状疱疹病毒性脑炎， 2.巨细胞病毒性脑炎 3.精神症状与精神病鉴别,神经内科营养科普系列专题讲座,治 疗,1.抗病毒治疗：无环鸟苷刚昔洛韦2.激素治疗,神经内科营养科普系列专题讲座,治 疗,3.神经营养剂及维生素维生素B1、B12，胞二磷胆碱等4.对症支持治疗：脱水降颅压，高热者头部冰袋降温，抗惊厥、镇静等。,神经内科营养科普系列专题讲座,结核性脑膜炎,是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症。 多为全身性粟粒结核病的一部分，通过血行播散而来。,神经内科营养科普系列专题讲座,临床表现,结核中毒症状颅内压增高和脑膜刺激症状脑实质损害：精神、意识、抽搐和瘫痪颅神经损害,神经内科营养科普系列专题讲座,不多见的临床表现 1.无脑膜刺激征 10%20% (成人) (儿童)2.精神症状 淡漠、烦躁、惊惶 谵妄、妄想、幻觉 期结脑中精神症状占54% Kirman报告13例伴急性精神症 状的结脑病人误收入精神病院。,神经内科营养科普系列专题讲座,3.颅神经损害 2031.5% 31% 、 各9% 29% 53% 4. 瘫痪 偏瘫 11.3%45% 四肢瘫 8.2%19.2% 瘫痪 9.5%42.3% (蛛网膜炎、动脉炎、肉芽肿),神经内科营养科普系列专题讲座,尽早治疗,1. 治与不治， 显著不同 抗痨治疗 不抗痨治疗 病死率 1530% 100%2. 早治与晚治， 大不一样 期 期 期 作者病死率 9% 25% 73% Ram(180)治愈率 96% 78% 21% Hum(199) (47/49) (61/78) (15/72),神经内科营养科普系列专题讲座,治疗愈早，预后愈好。只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。,神经内科营养科普系列专题讲座,千万不要因为某一项化验不典型 而犹豫寡断，不要因为某一个症 状体征不常见就一拖再拖。时间 就是生命，晚了就没命了！(例),神经内科营养科普系列专题讲座,强化期 巩固期 疗程 23月 910月 药物 杀菌药 杀菌、抑菌药 (H、R、S、Z)（H、E） 剂量 H 0.60.8/d E 0.60.8/d R 0.450.6/d H 0.30.4/d S 0.751/d Z 1.5/d 用法 晨空腹一次顿服 小儿剂量 H、R、E 1520mg/Kg/d S、Z 30mg/Kg/d H、Z均极易透过血脑屏障,联合化疗,神经内科营养科普系列专题讲座,强化期部分病人可见转氨酶增高，个别出现黄疸，此时R可改为每周2次或停用，但H不可停，只可减量至1012mg/Kg/d。无H的联合化疗病死率可高达85.1%（例）,神经内科营养科普系列专题讲座,并发症的治疗,1. 脑积水的治疗 乙酰唑胺 减少CSF分泌 腰穿放液降低CSF压力 疗程13W,有效22/24) 脑室引流 治交通性脑积水(例) 脑室分流 治梗阻性脑积水 链霉素脑室注入：0.1/d 23 周,2例常规疗法无 效者均有效。 开颅减压术：用于即将脑疝者， 4例全存活，93%。,神经内科营养科普系列专题讲座,激素的应用 在抗痨前提下并用激素可减轻脑水肿，减