瘿病十二五教学,王改

瘿 病,广西中医药大学第一临床医学院中医内科教研室王振刚,导学,主要内容 一、概述 六、预防调护 二、病因病机 七、临证备要 三、诊断 八、小结 四、辨证论治 九、复习思考题 五、转归预后,学习重点 1.瘿病的概念。 2.瘿病的病因、病位、病性、病机、病 机转化。 3.瘿病的辨证要点、治疗方法、分证治疗。,导学,学习要求1掌握瘿病的概念、积与聚的区别、病 机、病位、病性。2熟悉瘿病的诊断、辨证要点、治疗原则 与治法及分证论治。3了解瘿病的西医学范畴、相关检查、鉴 别诊断、转归预后、临证要点。,导学,病例,女性，36岁。因“发现颈前肿大1周”就诊。现病史：自诉平素工作不顺，1周前洗澡时发现颈前肿大，无明显心悸多汗，无手颤及体重下降等症，无局部疼痛，无发热，今求治门诊。症见：颈前肿大，稍烦躁，余无明显不适，纳可，眠一般，二便正常。既往史、家族史、月经史无特殊。个人史：生活条件可，工作压力大，平时易情绪低落，偶急躁。查体：生命征平稳，甲状腺II肿大，左甲状腺可及一直径约1.5cm类圆形结节，质中，活动可。HR 76次/分，律齐，无杂音。舌淡暗，苔白，脉弦。辅助检查：甲状腺功能正常、B超示左甲状腺低回声结节，边界清，纵横比1。,病例,中医诊断？证型？理法方药？,一.概 述,定 义历史沿革讨论范围,1.定义,瘿病是由于情志内伤，饮食及水土失宜，以致气滞痰凝血瘀壅结颈前所引起的，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。 瘿病一名，首见于诸病源候论.瘿候。在中医著作里，又有称为瘿、瘿气、瘿瘤、影袋等名称者。,2.历史沿革, 早在公元前三世纪，我国已有关于瘿病的记载。 战国时期的庄子.德充符即有“瘿”的病名。 吕氏春秋.尽数篇不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切有关。 三国志魏书引魏略有“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死”的记载，提示当时已经认识到本病的发生与情志因素有关，并有手术治疗瘿病的探索。, 晋隋唐时期指出病因主要是情志内伤及水土因素，对含碘药物及脏器治疗已有相当认识。 晋肘后方首用昆布、海藻治疗瘿病。 诸病源候论瘿候认为“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。 千金要方及外台秘要记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。, 宋金元时期对病因病机认识较完善，积累了丰富的治疗经验。 圣济总录瘿瘤门指出瘿病以山区发病较多，“山居多瘿颈，处险而瘿也”，并从病因的角度进行了分类，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”。 儒门事亲瘿指出常食海带、海藻、昆布可消瘿，以之作为防治瘿病的方法。, 明清时期突出了气滞、血瘀、痰浊在致病中的重要作用，治疗上除继承消瘿散结外，增加了许多有效的治法方药。 本草纲目明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效，并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时，“常把镜自照，觉消即停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗效的方法。 外科正宗.瘿瘤论提出瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅结的观点采用的主要治法是“行散气血、行痰顺气、活血消坚” ，所载的“海藻玉壶汤”等方至今仍为临床所习用。,3.西医学范畴,瘿病相当于西医学的具有甲状腺肿大表现的一类疾病。 主要包括 单纯性甲状腺肿大、 甲状腺机能亢进症、 甲状腺腺瘤、 甲状腺癌、 甲状腺炎等 此类疾病可参考相关篇章进行辨治,二.病因病机,病因：1.情志内伤 长期忿郁恼怒或忧思郁虑，肝失条达，气机郁滞，津液凝聚成痰。气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。痰气凝滞日久，使血液的运行亦受到障碍而产生血行瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节。,2.饮食及水土失宜 饮食失调，或久居高地，水土失宜，一则影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二则影响气血的运行，痰气瘀结颈前则发为瘿病。 诸病源候论.瘿候谓“饮山水”“诸山水黑土中”容易发生瘿病。,3.体质因素 妇女的经孕产乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。 另外，素体阴虚的人痰气郁滞之后易于化火，更加伤阴，常使病情缠绵。,病机演变,忿郁恼怒情志内伤 肝失调达，气机郁滞气滞痰凝 忧愁思虑 脾失健运聚湿成痰饮食水土失宜 气滞 影响气血运行 血瘀 以肝为先天 气郁痰结 痰结 女性 情志及饮食 气滞血瘀 体质因素 经孕产乳生理特点 肝郁化火 素体阴虚痰气郁滞、化火伤阴,病机：1.气滞痰凝壅结颈前 基本病机 日久引起血脉瘀阻，以气痰瘀三者合而为患。2.本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。3.瘿病的病理性质初起以实证居多，病久则由实致虚，尤以阴虚、气虚为主，以致成为虚实夹杂之证。,痰气郁结日久可化火 肝火亢盛证火热内盛，耗伤阴津 阴虚火旺 ( 心肝阴虚)气滞或痰气郁结日久 深入血分，血液运行不畅 痰结血瘀重症患者则阴虚火旺 加重 烦躁不安、高热、脉疾等 病情危重,病机转化,三.诊查要点,1.诊断依据瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。触之多柔软、光滑；病程日久则质地较硬，或可扪及结节。多发于女性，常有饮食不节，情志不舒的病史，发病有一定的地区性。 早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等表现。,2.相关检查 甲状腺功能； 甲状腺B超 甲状腺核素扫描检查； 甲状腺CT、MRI； 甲状腺穿刺；,甲状腺B超,甲状腺ECT,3.类证鉴别 瘿病与瘰疬的鉴别 瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。正如外台秘要瘿病说：“瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也”。 瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如素问病机气宜保命集瘰疬论说：“夫瘰疬者，经所谓结核是也。或在耳前后，连及颐颔，下连缺盆，皆为瘰疬。”外科正宗瘰疬论言：“瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚”。, 瘿病与消渴的鉴别 瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。 消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。 瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。, 辨瘿囊、瘿瘤 瘿囊：颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻，若日久兼瘀血内停者，局部可出现结节。 瘿瘤：表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平，主要病机为气滞、痰结、血瘀。,四.辨证论治,1.辨证要点 本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重。 辨在气与在血 颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。,2.辨火旺与阴伤烦热、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄,脉数者，为火旺；如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。,3.辨病情的轻重 若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，表现有结节，高低不平-重症 阴虚火旺重，出现高热，大汗，烦躁，谵妄，神志淡漠，脉疾或微细欲绝-重症,2.治疗原则 理气化痰，消瘿散结- 基本治则 瘿肿质地较硬及有结者-活血化瘀 火郁阴伤阴虚火旺者-滋阴降火,3.分型论治 气郁痰阻证 主症：颈前喉结两旁结块肿大，结块小而质软 不痛，颈部觉胀。 兼症：胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。 舌脉：苔薄白，脉弦。【证机概要】：气机郁滞，痰浊壅阻，凝结颈前。 【治法 】：理气舒郁，化痰消瘿。,【主方 】：四海舒郁丸。本方功能理气解郁，化痰软坚，消瘿散结，适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。【常用药】：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母化痰软坚，消瘿散结。 郁金、青木香、青陈皮疏肝理气。【加减】：肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者，加柴胡、枳壳、香附、元胡、川楝子； 咽部不适，声音嘶哑者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消肿。, 痰结血瘀证 主症：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消。 兼症：胸闷，纳差。 舌脉：舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。【证机概要】：痰气交阻，血脉瘀滞，搏结成瘿。【治法 】：理气活血，化痰消瘿。【主方 】：海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿，又能养血活血，适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。,【常用药】：海藻、昆布、海带化痰软坚，消瘿散结。青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草理气化痰散结。当归、赤芍、川芎、丹参养血活血。【加减】：胸闷不舒加郁金、香附、枳壳理气开郁； 郁久化火而见烦热、舌红、苔黄、脉数者，加夏枯草、丹皮、玄参、栀子； 纳差、便溏者，加白术、茯苓、怀山药健脾益气； 结块较硬或有结节者，可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲等，以增强活血软坚，消瘿散结的作用； 若结块坚硬且不可移者，可酌加土贝母、莪术、山慈姑、天葵子、半枝莲、犀黄丸等以散瘀通络，解毒消肿。, 肝火旺盛证【症状】： 主症：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软、光滑。 兼症：烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦。 舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。【证机概要】：痰气交阻，气郁化火，壅结颈前。【治法 】：清肝泄火，消瘿散结。【主方 】：栀子清肝汤合消瘰丸加减。栀子清肝汤清肝泻火，适用于肝郁化火之瘿病；消瘰丸清热化痰，软坚散结，适用于痰结化热之瘿病。,【常用药】：柴胡疏肝解郁，栀子、丹皮清泄肝火 当归养血活血 白芍柔肝 牛蒡子散热利咽消肿 生牡蛎、浙贝母化痰软坚散结 玄参滋阴降火【加减】：肝火旺盛，烦躁易怒，脉弦数者，可加龙胆草、黄芩、青黛、夏枯草； 手指颤抖者，加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻平肝熄风； 兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏、知母； 火郁伤阴，阴虚火旺而见烦热，多汗，消瘦乏力，舌红少苔，脉细数等症者，可用二冬汤合消瘰丸加减。, 心肝阴虚证【症状】： 主症：颈前喉结两旁结块或大或小、质软。 兼症：心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力。 舌脉：舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。【证机概要】：气火内结，心肝之阴耗伤。【治法 】：滋阴降火，宁心柔肝。【主方 】：天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清热，宁心安神，适用于心阴亏虚为主者；一贯煎养阴疏肝，适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。,【常用药】： 以生地、沙参、玄参、麦冬、天冬养阴清热；人参、茯苓益气宁心，当归、枸杞子养肝补血；丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志养心安神；川楝子疏肝理气。【加减】： 虚风内动，手指及舌体颤抖者，加钩藤、白蒺藜、鳖甲、白芍； 脾胃运化失调致大便稀溏、便次增加者，加白术、薏仁、怀山药、麦芽； 肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者，酌加龟版、桑寄生、牛膝、女贞子； 病久正气伤耗、精血不足而见消瘦乏力，妇女月经量少或经闭，男子阳萎者，可酌加黄芪、太子参、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等。,五、预后转归,大多预后较后；肿块坚硬，移动性差且增大迅速者预后差；肝火旺盛及心肝阴虚的轻、中症患者，疗效较好；重症患者则阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重和增多；出现烦躁不安、高热、脉疾等症状时，为病情危重的表现。,六、预防调护,情志饮食随访,七、临证要点,1.瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关 , 临证时甲状腺疾病无论有无甲状腺肿大 , 皆可参照本节辨证论治。如部分甲状腺功能亢进病人 , 甲状腺并不肿大 , 但表现为肝火亢盛证 , 后期表现为阴虚火旺证 , 可按照本病的上述两型辨证论治。,七、临证要点,2.根据病机选方用药如火盛，宜清热泄火，药用丹皮、栀子、生石膏、黄连、黄苓、青黛、夏枯草、玄参等；如痰凝，宜化痰散结，药用海藻、昆布、浙贝母、海蛤壳、陈皮、半夏、获苓、制南星、瓜萎、生牡蛎等；如血瘀，宜活血软坚, 药用当归、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、丹参、炮山甲等。本病后期，多出现由实转虚，如阴伤，宜养阴生津，药用生地、元参、麦冬、天冬、沙参、白芍、五味子、石斛等 ；如气虚，宜益气健脾，药用黄茂、党参、白术、茯苓、山药、黄精等；气阴两虚者，药用黄丧、太子参、麦冬、五味子、黄精、玉竹、女贞子等。,七、临证要点,3.根据病情阶段用药 瘿病早期出现眼突者, 证属肝火痰气凝结, 应治以化痰散结 , 清肝明目, 药用夏枯草、生牡蛎、菊花、青葙子、蒲公英、石决明。后期出现眼突者, 为脉络涩滞, 瘀血内阻所 致, 应治以活血散瘀, 益气养阴, 药用丹参、赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈菇、黄芪、枸杞子、谷精草等。,七、临证要点,4.慎用含碘药物 中医学的许多消瘿散结的药物,如四海舒郁丸中的海带、海藻、海螺捕、海蛤壳等药物的含腆量都较高,临证时须注意,若患者确系腆缺乏引起的单纯性甲状腺肿大,此类药物可以