二级诊断技能

,二级心理诊断技能,王灵芝10609619,本章概览,精神疾病诊断和分类,ICD10、DSMIV、CCMD3,轴 临床障碍 可能成为临床注意焦点的其它情况轴 人格障碍 精神发育迟滞轴 躯体情况轴 心理社会和环境问题轴 全面功能评估,美国精神疾病诊断和分类手册第四版（DSM-）的多轴评估系统,精神障碍的分类,中国精神障碍分类系统（CCMD-3）0 器质性精神障碍1 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍2 精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍3 心境障碍（情感性精神障碍）4 癔症、应激相关障碍、神经症5 心理因素相关生理障碍6 人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍9 其他精神障碍和心理卫生情况,精神障碍的等级诊断系统,等级诊断：将精神障碍按症状严重性或特异性划分等级，优先考虑高度级精神障碍的诊断,器质性精神障碍,精神分裂症,人格障碍,神经症,心境障碍,神经症诊断的整体思路,第一节 鉴别诊断,第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断,第一节 鉴别诊断,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 学习目的：学会对神经症与心理不健康状态、其他常见精神障碍的鉴别。,神经症的诊断,神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。,神经症的诊断,症状标准 至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状 。严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 病程标准 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。 排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，心境障碍等,一、神经症的评定,1方法神经症心理冲突的特点：变形冲突和现实处境没有什么关系，或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了不带有明显的道德色彩,神经症评分,2.神经症与其它疾病的鉴别,（1）对每一位可疑的神经症病人都必须进行常规 的身体和神经系统检查，（2）根据一次会晤或精神科检查便下诊断，尤其 是缺乏经验的医生，常常是不可靠的。定期复诊，有时需要内的和神经科的检查报告或病案纪录，有时需与家属会晤。,一、神经症的评定,（3）诊断神经症不能单依靠排除。身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。如果神经症症状典型而且持久（如长期存在心理冲突的变形），既使病人确有内科疾病（慢性肝炎，高血压，结核病），神经症的诊断仍然是可以成立的。即：在某些情况下，必须下2个诊对于暂时不能确诊的病人，必须向病人做充分的解释，解除病人不必要的顾虑。也防止病人盲目乱投医。,补充：神经症与器质性精神障碍,神经症没有以下特点：生物源性病因。器质性病变、躯体病引发功能改变或精神活性物质的使用。脑器质性精神障碍症状。如意识障碍、智能障碍、记忆障碍、人格改变。精神病性症状。如幻觉、妄想、情感淡漠等。,3、神经症与人格障碍的鉴别神经症与人格障碍不是一个非此即彼的问题。西方国家已经通行多轴诊断。神经症病人大部分都有人格障碍。弄清神经症病人的人格，对于治疗和预后推断都有必要。,一、神经症的评定,神经症与人格障碍：,P.Tyrer（1983），神经症病人的40%有人格障碍A.Sinms（1975），一组神经症追踪12年发现：70%有人格障碍。A.Sinms（1983）计算14篇追踪研究报告，结论：神经症病人中有5.8%后来出现精神病。神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。,二、区分不同类型的神经症,典型神经症：神经衰弱、焦虑性神经症、恐惧性神经症、强迫性神经症、疑病性神经症不典型神经症：抑郁神经症、人格解体神经症、其他类型、无法分型的神经症,二、区分不同类型的神经症,神经症的共同特点：,1、起病常与心理社会因素有关。2、病前多有一定的易患素质与人格基础。3、症状没有相应的器质性病变为基础。4、社会功能相对完好5、一般没有明显或持续的精神病性症状。6、有自知力，一般均能主动求治。7、病程大多是持续迁延的。,1.神经衰弱,补充：诊断与鉴别,与抑郁性神经症（恶劣心境）：前者无持久的抑郁心境。与焦虑症：脑力活动减弱Vs焦虑体验。,案例1： 陈某，男性，26岁，大学，未婚，某公司高级主管自我陈述： 2年前参加工作，因平时工作表现出色，深受领导赏识，一年前被提拔为公司高级主管，具体负责业务方面的工作。当上公司业务主管后不久，市场行情发生了很大的变化，难以完成年初制定的目标，感到自己压力很大，同时也担心因此会失去领导对他的器重。,晚上逐渐出现失眠，多梦或难以入睡，一到床上脑子就感到很清醒，想法很多，一个接一个，顾虑重重，然而白天没有精神，无精打采。同时感到工作效率也明显比以前差，记忆力明显减退，刚做过的事过一会就忘了，常常丢三落四。心情也变得很烦躁，容易发脾气，动不动就对下级员工发火，领导还以为他是管理严格。同时感到腰酸背痛，头昏沉沉的，有时还有头痛，脖子发硬。觉得平时的灯光特别刺眼，别人讲话声稍微大一点就感到受不了，觉得声音很响。因感到无法摆脱这种状态而主动前来咨询。,案例2,17岁高三女生小美由母亲陪同前来咨询。自诉升入高三以来，她经常感到身心持续疲惫，做什么事常感到有心无力。开始只是表现在些比较重要和复杂的活动中，如考试、比赛等，后来就几乎影响到所有方面。学习时间稍长就哈欠连天，头昏脑胀，分心、眼花、嗜睡，有时星期天睡上一整天，也觉得很不解乏，浑身酸懒无力。平时经常失眠。尽管她知道学习已经进入到高考总复习阶段，学习任务越来越重，保持足够的睡眠很重要，但她偏偏难以顺利入睡。,案例2,室内钟表的滴答声，电冰箱的制冷声，窗外风吹落叶声乃至远方汽车驶过的轰鸣声等都格外清晰、刺耳。为此，父亲撤下了钟表，把电冰箱搬到离她卧室最远的地方，晚上尽量关紧窗子，但仍然不能解决问题。有时，好不容易睡着了，却又因一点声音而惊醒。光为睡眠，她不知比别人多花了多少时间，但依旧感到头脑昏沉。每晚需靠安眠药帮助才能入睡。 她感觉脑子反应越来越差，记忆力下降，考试前表现得更为明显。她还谈到，虽然她的性格总的来说属于内向，但近来却极易急躁、冲动，又说不清楚是什么缘故。,2.焦虑性神经症,二、区分不同类型的神经症,焦虑症描述,1. 以焦虑为主要临床相的神经症；2. 临床形式:惊恐障碍和广泛性焦虑;没有明确的客体和具体内容出现提心吊胆和恐惧不安；3. 伴显著的植物神经症状；4. 焦虑症状为原发非继发；5. 与现实处境很不相称，并常为此感到十分痛苦；,焦虑症的诊断标准,症状标准 1 符合神经症的诊断标准；2 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项： 以常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； 伴自主神经症状或运动性不安。,焦虑症的诊断标准,严重标准 社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 病程标准 符合症状标准至少已6个月。排除标准 1 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；2 排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。,2.1急性焦虑发作/惊恐障碍,主要临床相：发作无明显诱因，无相关的特定情境、发作不可预测在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的植物性神经系统症状，可有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆,一般520分钟，不超过1小时1月3次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月,2.2 广泛性焦虑（慢性焦虑）,（1）焦虑的情绪体验：提心吊胆和紧张不安 （缺乏明确对象和具体内容）（2）植物神经功能能紊乱 以交感神经系统活动过度为主。 如：口干、上腹不适、恶心、胀气、腹泻、 心悸、出汗、尿频、尿激等（3）运动不安:与肌紧张有关。 紧张性头痛、肌肉紧张痛和强直 （腰背痛等）、双手轻微震颤等。,案 例,王某，30岁，某公司管理干部，平素喜爱体育活动，身体强壮。3月前的某日，王某在与客人进餐进突然无任何原因地出现剧烈的恐惧、胸闷、心慌和觉得心快要跳出嘴来了，房中的氧气似乎没有了而觉得呼吸困难，似乎马上就要失去理智，马上就要面临可怕的死亡，手脚发抖，头也晕得厉害。在场的同事见到王某痛苦的表情，以为王某得了某种危及生命的病症，急呼“120”，将其送往附近的一家医院急诊进行“抢救”。,案 例,在急救车上，王某的所有症状突然全部消失，一切恢复常态。在不到10分钟的时间内，王某“从即将跨进地狱之门回到了人间。”尽管一切症状都没有了，王某仍然随急救车到了医院，在进行了一系列的全面检查证实无异常后离开医院。在此后的3个月内，王某在工作时，在休息时，在购物时，在无任何先兆的情况下多次发生与第一次“发病”时一样的症状，每次均突然发生，突然消失，每次也均到医院进行全面的检查，但也均未发现任何问题。,案例2： 某男，45岁，已婚，外企工作，因焦虑不安求助。求助者在一家外企驻某市办事处负责，已十余年。老板为美国人，常注美国，有时来本市。经营业务的内容是在本市组织货源，用集装箱海运到美国销售。前几年生意好做，自己的的薪金较高，房子车子都有。妻子做中学教师，夫妻感情好，女儿正在上高中，学习优异。近1年来生意有些难做，老板似有不满之意，但是市场变化很复杂，自己虽然很努力，也不尽如人意。逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。有时担心货运船只会不会中途沉没，又担心美国老板会突发某种疾病不治身亡。,有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来退休白发苍苍，妻子仍然貌美年轻，可能会离婚再嫁，又想到女儿考上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难，自己如何能应付得了，头痛、失眠、心慌、胸闷、烦躁，半夜醒来经常是一身大汗，坐立不安，吸烟量明显增加。睡不着觉就只好起来在房间里走来走去，既影响家人的睡眠，楼下的邻居也有意见，但自己也没有什么更好办法。服用安定有些效果，但又怕长期服用会成瘾依赖。,归纳求助者的问题表现为：有焦虑的情绪体验，对未来的担心和害怕没有事实的依据。担心的内容很广泛，是很典型的“漂浮式”或“自由式”的焦虑；有植物性神经系统功能紊乱的症状， 表现为心慌、胸闷、出汗；有运动性不按（走来走去，坐立不安）。 症状持续的时间已超过半年。,例3：某男，33岁，已婚，大学毕业，任某市规划出办公室主任。 一年半前乘长途车时，强烈颠簸，摔倒在地，头昏眼花，腹部难受恶心，好像要“休克”，但神志清楚，去急救中心，静脉点滴药物后好转。以后又有几次类似发作，均无明显诱因，大约每月12次，都是静脉点滴药物缓解，每次检查都没有发现身体有异常情况，近一个月来发作频繁，大约56天一次。每次发作后都要出一身大汗，平时感到手足发冷、乏力，担心再发作。工作很努力，但仍有时不能达到领导的要求，有压力，每当向领导提交一份规划方案时，都担心会被领导否决。,近一年来，好像对许多事都担心，因为吸烟多、常咳嗽、吐痰，每次都要检查痰中有无血丝，担心自己生病，工作怎么办。坐飞机怕掉下来，坐火车怕出轨，坐汽车怕事故，住楼怕地震，即使步行也害怕交通事故，总之，成天提心吊胆。因为工作忙，应酬多，近56年来不运动，早饭经常不吃，妻子工作忙，很少交流，性生活每周23次，感觉还可以。本例是在广泛性焦虑的基础上，又急性惊恐的发作。,3.恐惧神经症,恐惧症描述,以恐惧症状为主要描述临床相的神经症； 恐惧(怕)的客体或处境在其身体之外(与疑病症鉴别),而当时并无危险；恐惧发生伴随显著的植物神经症状；病人极力回避所害怕的客体或处境为其特征病人有自知力，但不能主动防止恐惧发作伴继发性抑郁症状。,恐怖性神经症的诊断标准,诊断标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 以恐惧为主，需符合以下4项： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和程度与实际危险不相称； 发作时有焦虑和自主神经症状； 有反复或持续的回避行为 ； 知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制；3 对恐惧情景和事物的回避必需是或曾经是突出症状；4 排除焦虑症、分裂症、疑病症。,场所恐怖,害怕到人多拥挤的场所害怕使用公共交通工具害怕单独离家外出或单独留在家里害怕到空旷的场所,场所恐惧症,诊断标准 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口；3 排除其他恐惧障,社交恐惧症,诊断标准 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）；3 常伴有自我评价和害怕批评；4 排除其他恐惧障碍。,单纯恐怖症,动物恐怖自然环境恐怖（登高，水）场所恐怖（封闭空间）血伤害注射恐怖其他特殊恐怖（害怕公共厕所排尿）,特定的恐惧症,诊断标准1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；3 排除其他恐惧障碍。,诊断与鉴别与焦虑症：都有焦虑，前者有特定对象，呈发作性和境遇性。后者没有明确对象且可持续存在与强迫症：前者怕现实，后者怕失去自我控制。与疑病症：后者的恐惧不突出。前者怕外在对象。,案例1,小刚和小丽经人介绍，恋爱了两年多，终于决定结婚了。小刚父母早就为儿子买了一套位于18层的二居室，小刚请未婚妻来看装修好的新房，可是没想到小丽执意不乘电梯而要爬楼梯。开始小刚以为小丽是浪漫，后来才知道小丽最怕乘电梯：一上电梯就心慌恶心、手抖腿软、脸煞白，视电梯为地狱。为了心爱的未婚妻，小刚只好卖掉了新房，重新购买了一套位于3层的房子。,案例2：某女，34岁，已婚，会计，因害怕别人在自己面前吸烟而求助。 自己的丈夫本来也吸烟，并未成为二人婚姻的障碍，但自从去年父亲因肺癌去世后，想到父亲的病可能和吸烟有关，就开始对“烟味”特别讨厌。一开始时，嗅到烟味时要咳嗽，尽量回避，逐渐发展到一嗅到烟味就要“哮喘”，呼吸困难，有时有要憋死的感觉。为此，多年吸烟的丈夫戒了烟，朋友到她家来，都不能吸烟，办公室的同志谅解她，办公室也成了“无烟办公室”。最近症状加重，看到电视上有吸烟的镜头，也要犯“哮喘”，甚至看到烟盒也感到不舒服。有时感到“烟味”无处不在，因而不想上街，不想上班，很苦恼。,这一例女性，虽然表现为对“烟”的过敏，但实质上是对吸烟能引起肺癌这一现象的恐惧。恐惧的心里又转化成为一种哮喘的躯体症状。许又新教授提出诊断恐怖症有三条标准：1害怕与处境不相称恐怖症病人的害怕是异常的。2病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物神经功能障碍。3对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。,案例3：杨某，女性，18岁，某大学一年级学生，未婚自我陈述：我从来就性格孤僻，没有伙伴，甚至和弟弟也不接触，当时并不觉得这是什么缺陷。上初中以后看到其他女同学经常同男同学在一块儿又说又笑，十分开心，对他们既羡慕又嫉妒，自己为什么就做不到呢，我虽然个性孤僻但内心却渴望与人交往并希望被他们重视，可我又做不到，同学们很少和我交谈，因此我内心矛盾重重。,进入高中，这种内心矛盾越发强烈，每天独来独往十分痛苦。高三后期几乎不敢去上课，在家看书还能勉强静的下来，一到学校就心烦意乱，由于过去基础很好，考大学时才没有落榜，进大学以后又产生一种自卑感，总感到自己不如别人，有一次考试时，一位男同学问我一道题的答案，我很高兴地告诉了他，但被监考老师发现并说“有些同学眉来眼去地干什么”。我听后十分害怕，总感觉自己眼神不正常，不敢和别人对视，总怕别人说我不正经，怕同学耻笑，有时不敢去上课，不敢与同学往来，怕与别人的视线相对，说自己不正经。,我父母都是大学教授，事业心较强，一心想在教学科研方面出点成绩，对学生很有耐心，帮助和辅导他们争取学有所成，但对自己的孩子却很少过问，更不用说彼此谈心了。我有一个小我一岁的弟弟，正在读高中，我们也很少在一起聊天。父母不注重管理家务，家里非常零乱，吃穿方面更不讲究，我穿的都是父母的旧衣服改制的衣服，我总觉得不如别人，在男同学面前没有吸引力。,了解资料：父母介绍：求助者自幼胆小，不敢单独一个人在家，不敢和同学来往，不敢单独出去做事，自进入大学后，连上课也不敢抬头看老师讲课。夏天不管天气如何热，在室内总是挂着窗帘，在家里经常照镜子，反复表现出自认为最佳的表情和风度。父母没有办法，感觉女儿总得离家走上社会，所以求助于心理咨询。,案例4：刘某，女，二十一岁，某科技大学三年级学生。来信诉说了近年来的苦恼，并希望如有可能一定前来咨询。她在信中说：“长期以来，我一直经受着心理障碍的困扰和折磨，时至今日，我仍旧无法摆脱这个阴影。它已经给我的生活和学习造成了很大的损失。我真心希望心理医生能帮助我！”她还在信中提出了会见时间，又特意嘱咐道：“我不愿这件事让别人知道，也不希望众多过往的同学看见我，我没有勇气前来敲门，请你们将咨询室外的门开一小缝，我即可进来。”,按照约定时间，心理医生把门敞开着。她来了，神色慌张而羞怯，大步跨入咨询室后赶紧把门关上。心理医生一面热情地为她让坐，一面告诉了心理医生有关 心理咨询的保密原则，并表明乐意为她排忧解难。她认为自已是个怪人，有个害羞的怪毛病。两年多来，从不多与人讲话，与人讲话时不敢直视，眼睛躲闪，像做了亏心事。一说话脸就发烧，低头盯住脚尖。心怦怦跳，肌肉起鸡皮疙瘩，好像全身都在发抖。她不愿与班上同学接触，觉得别人讨厌自己，在别人眼中是个：“怪人”。最怕接触男生即使在寝室里，只要有男生出现，也会不知所措。对老师也害怕，上课时，只有老师背对学生板书时才不紧张。只要老师面对学生，就不敢朝黑板方向看。,常常因为紧张，对老师所讲的内容不知所云。更糟糕的是，现在在亲友、邻居面前说话也“不自然”了。由于这些毛病，极少去社交场所，很少与人接触。自己曾力图克服这个怪毛病，也看了不少心理学科普图书，按照社交技巧去指导自己；用理智说服自己，用意志控制自己，但作用就是不大。后来她哭诉说，这个怪毛病严重影响了她各方面的发展：学习成绩下降；交往失败，同学们说她清高。她正在争取入党，同学关系不好肯定不行。眼看就快毕业了，这样下去怎样适应社会呢?她急切地就：“医生，请你快点告诉我，我为什么会这样呢，我该怎样才能克服怪毛病呢?”,4.强迫性神经症,指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者要以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损,4.强迫性神经症,主要临床相：强迫、反强迫同时存在（ 虽但）； 观念或冲动来源于自我； 有自知力，主动求治； 焦虑和痛苦。主要种类： 原发性：强迫观念、强迫表象、强迫恐惧、强迫意向 继发性：强迫动作,强迫性神经症,强迫症人格的特点： 不能容忍自己不完美，过分苛求严格 强迫动作的三大特点： 1.条理化 2.程序化 3.仪式化,强迫症的临床表现,（1）强迫观念，如强迫性怀疑，强迫性穷思竭虑，对立观念，等。（2）强迫表象，强迫回忆（3）强迫恐惧。（4）强迫意向。（5）强迫性缓慢。（6）屈从性/对抗性强迫动作,强迫症的诊断标准,症状标准 1 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项： 以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等； 上述的混合形式；2 病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； 3 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试力抵抗，但不能奏效。,强迫症的诊断标准,严重标准 社会功能受损。病程标准 符合症状标准至少已3个月。排除标准 1 排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；2 排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状,强迫症的简易判断,（1）主观上感到受强迫的体验；（2）主观上必须加以意识的抵抗；（3）有症状自知力。（三者任缺其一便不是强迫症）,诊断与鉴别与精神分裂症：后者有精分症状，不为强迫所苦恼，无自知力。与抑郁症：识别症状的原发与继发、主与次。与焦虑症和恐惧症：确定原发症状。恐惧症对象来源于客观现实，前来源于强迫担心。,例1:某男，16岁，高中一年级学生。来信中写到“别人的灵魂是自由的，而自己的灵魂被张网来缠着，这张网对别人来说一触即破，可自己却只能在网中挣扎，的不到解脱”。电话咨询中得知，两年前，该生一次偶然机会发现父亲手机中有一条短信，是一个女人和他“谈情说爱”的内容。当时感到很震惊和痛苦，有一种“世界末日”之感。因为自己对父亲非常崇敬，不敢相信这是真的。想到父母二人非常相爱，又觉得为受父亲欺骗的母亲感到十分痛苦。想揭穿父亲的“罪行”又没有勇气。,自己是个正直、善良的孩子，内向而认真，崇拜鬼神，认为做坏事要受到惩罚的。于是每天晚上临睡前双眼注视墙上的菩萨像，不准脑子中有杂念，如果有就要重新做一遍。关灯时，必须在关灯的那一瞬间在脑中浮现出一种全家幸福的在一起的意境。如果不能，就要重新开启和关闭一下电灯，有时反复做十几次。这种“睡前仪式”通常要持续半个小时或更长的时间。虽然知道世上没有鬼神，这样做并没有什么意义，很想用顽强的意志克服她，曾经有一段时间“睡前仪式”有些简化，但由于恰在这时，大妈心脏病手术失败而死。,自己认为是因为“睡前仪式”简化所引起的，因此，症状加重，学习成绩直线下降。找到一位“心理医生”，但她所进行的那些简单开导比自己的“自我开导”逊色得多。自己知道得的是“强迫症”，为此与它展开了殊死搏斗，写了九份宣言和无数条自警语句，两次刺破手指血写“克服强迫”，然而无济于事，它似乎有九条命,这位中学生在发现父亲“不轨内容”的短信后，对于要不要揭穿父亲的“罪行”内心十分矛盾，形成心理冲突。这种冲突逐渐演变成为具有强迫特征的“睡前仪式”，自己明知不必要，并且向克服它。说明确实是一种强迫和反强迫的冲突，并导致自己的痛苦。,案例2：某男，19岁，高中生，自述：做事反复思考，犹豫不决，自知不必要的事反复想，不该做的事想去做，因而自觉痛苦紧张已3年。患者从小懂事守规矩，做事循规蹈矩 。15岁后频繁手淫，暗中自责；对担任学生干部十分矛盾，既怕耽误学习，又怕辜负老师，冥想苦思，通宵不眠，每天晨4点起床，夜12点就寝，常常手捧书本，思想却云游四方，自称“该记的记不住，该忘的忘不了”，做事小心缓慢，吐痰时瞻前顾后，提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上溅了几滴水，于心不安，非要替别人擦干净；,去邮局取款反复核对钱数，关灯锁门均需几次验证，书桌衣箱清理再三，自感多余，但非如此心不得安；某日还一妇人家的水桶，客气地说了声“麻烦您了”，后在回家途中感到应该说“谢谢您”而不是“麻烦您”，便回头去找妇人更正，又觉得此事荒唐，一直耿耿于怀；患者在日记中记载：“今天不小心踩了一块晒在操场上的水泥预制板，碰坏一角，长10cm，宽18cm，厚4cm，我不是有意的，打听一中午，还未找到主人是谁一个半月后，临近考试，有些事仍放心不下，水泥板的主人一直下落不明，更糟糕的是水泥板已经被抬走了，不说声对不起，我心里总不能平静最好在校门口贴张纸条，打听谁是水泥板的主人”,5.疑病症,5.疑病症,是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念也属于本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同），常为慢性波动性病程 。,5.疑病神经症,（1）特征：对健康过虑； 对身体过分注意； 感觉过敏和疑病观念（是一种超价观念，达不到妄想程度）。（2）主要临床相： 对健康状况过多关切，有各种主观症状； 检查无肯定器质性疾病，未发现主观症状的躯体原因； 医生解释不能消除疑虑； 多合并焦虑和抑郁。,疑病症的诊断标准,症状标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 以疑病症状为主至少有下列1项： 对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称； 对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想； 牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；3 反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。,疑病症的诊断标准,严重标准 社会功能受损。 病程标准 符合症状标准至少已3个月。排除标准 排除躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。,案例“阴滋病”疑云,罗海是一名在校大学生，贵州人，“患病”已经一年多了。据他介绍，自己还没有好转的迹象，每天都在担惊受怕。“我现在全身肌肉感觉萎缩了，人瘦了很多，舌头发白。骨头疼。已经检测了三次HIV，结果都是阴性。” 罗海自称，让他恐惧的源头是：“我和网友有过一次接吻，之后就有了这样的症状。”记者了解到，称患有“阴滋病”的“患者”，即使在多次检测HIV病毒均为阴性结果后，他们却坚持怀疑自己得病，而且是受到了“未知病毒”的感染。记者联系到一名外地的广东“患者”，在一个月里，做了七次HIV检测，都是阴性结果。,案例“阴滋病”疑云,这些病患描述的共同特征是“骨头疼、肌肉痛、舌头发白、免疫力低下，有的甚至走路，骨关节都能发出咔咔的响声”，多数有不洁的性接触。,不同神经症的焦虑应对方式,强迫症：重复恐怖症：回避疑病症：对躯体的关注 惊恐发作：急性焦虑广泛性焦虑：慢性发作,6.抑郁神经症,（1）轻度抑郁症：兴趣减退甚至丧失。对前途悲观失望。无助感。感到精神疲惫。自我评价下降。感到生活或生命本身没有意义，活着不如死了好。两周以上。（2）抑郁神经症： 心情低落伴随尖锐而持久的心理冲突。 无内源性抑郁特征性症状。 有明显神经症性症状。 病前多有人格缺陷。 慢性病程，两年以上，多年不愈。,6.抑郁性神经症,不典型的神经症1、持续的、轻到中度的抑郁为主症。2、伴有以下症状中至少三项：（1）兴趣减退，但未丧失。（2）对前途失去希望，但不绝望。（3）自觉疲乏无力，或精神不振。（4）自我评价降低，但愿接受鼓励和赞扬。,（5）不愿主动与人交往，但被动接触良好。（6）有想死的念头，但顾虑重重，留恋亲人。（7）自觉病情严重难治，但又主从求治，希望 能治好。3、常有失眠，食欲、性欲下降，注意力不集中，记忆力下降。 以上症状至少持续 2 年， 且至少三分之二的时间处于抑郁状态,抑郁性神经症和抑郁症的鉴别点,P12,区分内源性抑郁和抑郁性神经症的意义,内源性抑郁：是一种疾病，需要服药，自己不要自责来折磨自己，因为自己没有责任，也无法负责抑郁性神经症：是某种生活风格的产物，一定行为模式的结果，与以前的生活态度直接相关。必须发挥主动性促使自己健康，上帝只能帮助自助者二者处理方式不可颠倒，否则产生严重后果,案例,刘某从小听话、顺从、独立性差，“高考”落榜后曾找了一份工作，比较满意，但后来父母认为不好而将工作辞掉，两年来自费在某职业大学的一个“热门”专业学习。表面上看刘某似乎很努力、很珍惜这一学习机会。实际上刘某对继续读书并无兴趣，也不喜欢所学的专业，学习只是为了让父母满意。对于刘某，读书已成为一种精神负担，而且越来越重。,案例,两年来刘某心情抑郁寡欢，觉得活着没有意思，近来食欲睡眠较差，觉得精力不济。对于学习没有兴趣，每逢考试即紧张焦虑，有大难临头的感觉。难以集中注意力复习功课，常伴头痛、失眠。尽管考试尚能及格，觉得自己没用，成绩太差，对不起父母。近几个月来常因头痛而缺课，对此非常不安、自责。,注意事项,一般资料：求助者，男性，45岁，已婚，外企工作。案例介绍：求助者是一家外企驻某市办事处负责人，已十余年。老板为美国人，常住美国，有时来本市。经营业务的内容是在本市组织货源，用集装箱海运到美国销售。前几年生意好做，自己的薪金较高，房子车子都有。妻子是中学教师，夫妻感情好，女儿正在上高中，学习成绩优异。近一年来生意难做，老板似有不满之意，但市场变化很复杂，自己虽然很努力，但情况不尽人意。逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。有时担心货船会不会中途沉没，有时担心美国老板会突发某种疾病不治身亡，有时想到虽然现在夫妻恩爱，但等到将来自己退休,白发苍苍时，妻子可能仍然貌美年轻，可能会选择离婚再嫁，又想到女儿考上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难，自己如何应付得了？头痛、失眠、心慌、胸闷、烦躁，半夜醒来经常是一身大汗，坐立不安，吸烟量也明显增加。睡不着觉时就只好起来在房间里走来走去，但又怕影响家人的睡眠，也担心楼下的邻居有意见，可自己也没有什么更好的办法。到医院检查，也查不出什么病来，服用安定有些效果，但又怕长期服用会有依赖。,案例分析：1.有焦虑的情绪体验，其内容是对未来的担心和害怕，而这种担心和害怕并没有事实的依据。担心的内容很广泛，想到什么就害怕什么，是很典型的“漂浮式”或“自由式”的焦虑。2.有植物性神经系统功能紊乱的症状，表现为心慌，胸闷，出汗等。3.有运动性不安（走来走去）。4.这些症状持续的时间已超过半年。*故可初步诊断为焦虑神经症中的广泛性焦虑。,一般资料：求助者，女性，34岁，已婚，会计。案例介绍：求助者因害怕别人在自己面前吸烟而来求助。自己的丈夫本来也吸烟，这并未成为二人婚姻的障碍，但自从去年父亲因肺癌去世后，想到父亲的病可能和吸烟有关，就开始对 “烟味”特别讨厌。一开始，嗅到烟味时要咳嗽，尽量回避，逐渐发展到一嗅到烟味就要“哮喘”，呼吸困难，有时有要憋死了的感觉。,为此，多年吸烟的丈夫戒了烟，朋友到她家来，也都不吸烟，办公室的同事谅解她，办公室也成了“无烟办公室”。最近症状加重，看到电视上有吸烟的镜头，也要犯“哮喘”，甚至看到烟盒也会感到不舒服。有时感到“烟味”无处不在，因而不想上班，不想上街，自己为此很苦恼。,案例分析：1.求助者对“烟味”的害怕与处境不相称。2.虽然表面上看是对“烟”的过敏，但实质上是对吸烟会引起肺癌这一现象的恐惧，而恐惧的心理又转化成为一种哮喘的躯体症状。求助者精神也很痛苦。3.对无处不在的”烟味“的害怕，造成了对一些公众场合的回避，社会功能严重受损。*以上求助者的症状符合恐惧神经症的三条标准，故可初步诊断为恐惧神经症。,第二单元 识别其他常见精神障碍,第二单元 识别其他常见精神障碍,复习精神障碍的症状学重点掌握ICD10中常见精神和行为障碍的诊断要点,精神病性症状,幻觉 ; 妄想 ； 显著的兴奋和活动增多；并非由抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会退缩；显著性精神运动性迟滞；紧张性行为。,三种诊断标准,ICD-10中的有关内容,ICD-10中的有关内容,双向情感障碍抑郁症恐怖障碍惊恐障碍广泛性焦虑混合性焦虑抑郁适应障碍分离性（转换）障碍难以解释的躯体主诉,神经衰弱进食障碍睡眠问题（失眠）性功能障碍精神发育迟滞多动障碍品行障碍遗尿症居丧障碍,躁狂发作F30,躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病性轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。,躁狂发作诊断标准,症状标准 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项 ）：1 注意力不集中或随境转移；2 语量增多； 3 思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；4 自我评价过高或夸大；5 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；6 鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）7 睡眠需要减少； 8 性欲亢进。,躁狂发作诊断标准,严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续1周； 2 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。 排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。,2.抑郁发作F32,抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。,抑郁发作诊断标准,症状标准 以心境低落为主，并至少有下列4项： 1 兴趣丧失、无愉快感； 2 精力减退或疲乏感；3 精神运动性迟滞或激越； 4 自我评价过低、自责，或有内疚感； 5 联想困难或自觉思考能力下降；6 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；8 食欲降低或体重明显减轻； 9 性欲减退 。,抑郁发作诊断标准,严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续2周。2 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。排除标准 排除器质性精神障碍或，精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁,抑郁症的临床表现,核心症状情绪低落兴趣减退、享乐不能精力不足、过度疲乏心理学伴随症状焦虑、自责、精神病性症状、认知功能下降、认知扭曲、自杀（观念与行为）、精神运动性症状（激越或迟滞）、自知力不完整躯体伴随症状疼痛、睡眠紊乱、食欲紊乱、性欲减退、非特异性躯体症状,1.双相障碍诊断标准,目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。 311双相障碍，目前为轻躁狂F31.0目前发作符合30.1轻躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。312双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂F31.1 目前发作符合30.2无精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。,313双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂F31.2 目前发作符合30.3有精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。314双相障碍，目前为轻抑郁F31.3 目前发作符合32.1轻抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。315双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁F31.4 目前发作符合32.2无精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。,CCMD-341 应激相关障碍41.1 急性应激障碍41.2创伤后应激障碍41.3适应障碍42与文化相关的精神障碍,急性应激障碍,概念： 是指由于遭受到严重的急剧而强烈的心理社会应激因素后在数分钟或数小时之内急性发病.病程短暂,一般在数天或一周内缓解,预后良好.又称急性心因反应。临床表现： 1、主要以伴有情感迟钝的精神运动性抑制为主的临床表现。 2、以伴有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋为主的临床表现。 3、情绪障碍 4、植物神经系统症状,急性应激障碍,诊断： 1、异乎寻常的，严重而急剧的应激事件。 2、起病急。 3、精神症状出现的时间与应激事件密切相关。 4、临床主要表现变异性较大，意识障碍，“茫然”状态，抑制状态，兴奋状态；失眠，易激惹，警觉等，少见幻觉妄想。 5、病程短。,急性应激障碍,鉴别诊断：1、急性脑器质性综合症:意识障碍多见，但大多有幻觉，且有神经系统症状和体征，以及实验室检查异常2、情感性精神障碍3、癔症:短期内难以鉴别，病前性格 夸张表演性，暗示性4、短暂性精神障碍发作 常无重大心因,创伤后应激障碍（PTSD）,概念：是指由于受到严重而剧烈的威胁性或灾难性打击而引起精神障碍的延迟出现或长期持续存在。临床表现： 1、反复回忆创伤性体验：闪回 触景生情。 2、警觉性增高：难于入睡，易惊醒，激惹性增高，过分的心惊肉跳，遇到类似的处境时，产生明显的生理反应。,创伤后应激障碍（PTSD）,3、情绪障碍（抑郁、消极失去信心）。 4、持续的回避：极力不去想有关创伤性经历，对周围环境的普通刺激反应迟钝。 5、对创伤性经历的选择性遗忘。,诊断： 1、由严重的威胁性或灾难性的应激事件。 2、精神障碍发生在数日至数月后，罕见半年以上。 3、临床表现。 4病程进展不同，多数可治愈或自愈。少数社会功能缺损。,鉴别诊断： 1、抑郁症 2、焦虑症,3.适应障碍,概念：是由于明显的生活环境改变或应激事件后的适应期间，产生主观上的烦恼、痛苦和情绪变化，常有社会功能受损的一种状态。特点： 1、在临床上有情绪失调、情感症状为主不出现精神症状。 2、往往愈个体易感素质、个性特点有密切关系。 3、病程较长，但一般少于六个月。 4、通常随应激事件的消除和应付能力的改善而恢复,临床表现： 1、以情绪失调为主要的临床表现。如烦恼、抑郁、胆小、害怕等。 2、沉默少语，少与外界接触，明显的社会功能缺损，其它形式，躯体不适、社会退缩、工作和学习能力受抑制等。 3、青少年可品行障碍，儿童可推行性表现。,诊断： 1.明显的应激事件或生活环境变化。 2.精神症状出现在应激事件后的3个月内。 3.临床表现以情绪障碍为主，同时伴有社会功能的缺损等。 4.事件本身和病人的人格特征在疾病的发生过程中同样重要。 5.由此妨碍了社会功能，病程在1个月以上，但不超过6个月,鉴别诊断： 1、抑郁症 2、人格障碍 3、焦虑症 4、分离性障碍,4.癔症F44解离（转换）障碍,癔症指一种以解离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，CCMD-3称为癔症性精神症状）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现，CCMD-3称为癔症性躯体症状）为主的精神障碍，这些症状没有可证实的器质性病变基础。本障碍有癔症性人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响，除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整，病程多反复迁延。常见于青春期和更年期，女性较多。,癔症诊断标准,症状标准 1 有心理社会因素作为诱因，并至少下列1项综合征： 癔症性遗忘； 癔症性漫游； 癔症性多重人格； 癔症性精神病； 癔症性运动和感觉障碍； 其他癔症形式；,没有可解释上述症状的躯体疾病。严重标准 社会功能受损。 病程标准 起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。排除标准 排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病,5.难以解释的躯体主诉,主诉：可以存在任何躯体症状，症状可能因文化不同而变化多端。主诉可能单一 或多样，并可随时间而变化。诊断要点： 各种无躯体性解释的躯体症状。 无视各种阴性检查结果而经常就诊。 某些患者可能主要关心摆脱躯体症状。有些患者可能担心患有躯体疾病，不相信没有躯体疾病。 抑郁和焦虑症状较为常见。,6.进食障碍F50,进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍，主要包括神经性厌食、神经性贪食，及神经性呕吐。儿童期拒食、偏食，及异食症等见儿童进食障碍。,神经性厌食,是一种多见于青少年女性的进食行为异常，特征为故意限制饮食，使体重降至明显低于正常的标准，为此采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重。常有过分担心发胖，甚至已以明显消瘦仍自认为太胖，即使医生进行解释也无效。部分病人可以用胃涨不适，食欲下降等理由，来解释其限制饮食。常有营养不良、代谢和内分泌紊乱，女性可出现闭经，男性可有性功能减退，青春期前的病人性器官呈幼稚型。有的病人可有间歇发作的暴饮暴食。本症并非躯体疾病所致的体重减轻，病人节食也不是其他精神障碍的继发症状。,神经性厌食诊断标准,1 明显的体重减轻比正常平均体重减轻15%以上，或者Quetelet体重指数为17.5或更低，或在青春期前不有达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止；2 自大故意造成体重减轻，至少有下列1项： 回避“导致发胖的食物”； 自我诱发呕吐； 自我引发排便；, 过度运动； 服用厌食剂或利尿剂等；3 常可有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且病人给自己制订一个过低的体重界限，这个界值远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重；,神经性厌食诊断标准,4 常可有下丘脑垂体性腺轴的广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经（停经至少已3个连续月经周期，但妇女如用激素替代治疗可出现持续阴道出血，最常见的是用避孕药），男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。可有生长激素升高，皮质醇浓度上升，外周甲状腺代谢异常，及胰岛素分泌异；5 常症状至少已3个月；6 可有间歇发作的暴饮暴食（此时只诊断为神经性厌食）；7 排除躯体疾病所致的体重减轻（如脑瘤、肠道疾病例如Crohn病或吸收不良综合征等）,神经性贪食,是一种进食障碍，特征为反复发作和不可抗拒的摄食欲