健康评估腹部

1,腹 部,3石大一附院老干一科 周雁花,简介,腹部的范围腹部检查的重要性及其特点腹部的体表标志及分区,一、腹部的范围,上起：横膈 下至：骨盆 前面：腹壁 侧面：腹壁 后面：脊柱 腰肌,2017/11/17,4,二、腹部检查的重要性及其特点,是体格检查的重要组成部分；腹部检查内容多，复杂；触诊是腹部主要的检查方法；触诊在腹部疾病诊断中占重要地位；腹部触诊是诊断学的难点和必须掌握的内容。,2017/11/17,6,三体表标志及分区,体表标志 腹部分区,腹部的体表标志（landmarks of abdomen）,肋弓下缘（costal margin）剑突 （xiphoid process）腹上角 （infrasternal angle）脐 （umbilicus）髂前上棘（anterosuperior process of ilium）腹直肌外缘（external margin of retus muscle）腹中线 （midline of abdomen）腹股沟韧带（inguinal ligament）脊肋角 （costalspinal angle）,1、肋弓下缘（costal margin）,2、剑突（xiphoid process）,3.腹上角 （infrasternal angle）,组成：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。意义：判断体型： 正力型=90 超力型90 无力型90 肝脏测量：,4、脐 （umbilicus）,5、髂前上棘（anterosuperior process of ilium）,6、腹直肌外缘（external margin of retus muscle）,组成： 相当于锁骨中线的延续意义：手术切口位置胆囊点,7、腹中线 （midline of abdomen）,组成： 前正中线的延续意义：腹部分区的标志易发生白线疝,8、腹股沟韧带（inguinal ligament）,意义：与耻骨联合上缘构成体表腹部的下界股动、静脉标志腹股沟疝通过部位,耻骨联合,9、脊肋角（costalspinal angle）,耻骨联合,2017/11/17,17,腹部分区 （ division of abdomen）,1.四区分法：通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。2.九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区，呈“井”字形。 3.七区分法：在九区分法基础上,1.四区分法,通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。,2017/11/17,20,2.九区分法,由两条水平线和两条垂直线将腹部分九区，呈“井”字形。,2017/11/17,22,3.七区分法,在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分上下两区。,视 诊 （inspection）,检查方法、注意事项仰卧位，暴露全腹，医生站于病人右侧光线充足温和，从头侧或脚侧射来必要时切线方向视诊 自上而下,2017/11/17,25,视诊 （inspection）,视诊内容： 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型及蠕动波 腹壁情况,一、腹部外形,正 常 人：1.腹部平坦：前腹壁与肋缘至耻骨处同一水平面2.腹部饱满：前腹壁稍圆形突出水平面3.腹部低平：前腹壁稍内凹低于水平面病理状态：腹部膨隆； 腹部凹陷,(一) 腹部膨隆(abdominal bulge),1.全腹膨隆： 生理状态 ：肥胖（fat） 病理状态 ：腹腔积液（ ascites） 腹内积气（air） 腹内巨大包块（mass）2.局部膨隆： 脏器肿大 腹内肿物 胃肠曲胀气 腹壁肿物、疝,（二）腹部凹陷 （abdominal retraction）,1.全腹凹陷：消瘦、脱水。 舟状腹（scaphoid abdomen） 见于恶病质2.局部凹陷： 腹壁瘢痕收缩,2017/11/17,30,二、呼吸运动 resporatory movement,1.腹式呼吸运动减弱：腹膜炎、急性腹痛 腹水、 腹腔内巨大肿物、妊娠2.腹式呼吸运动消失： 胃肠穿孔、膈肌麻痹3.腹式呼吸运动增强：癔症、胸腔积液等,三、腹壁静脉 venous of abdominal wall,1.正常人：一般不显露2.腹壁静脉曲张或扩张 （ varicosis） 临床意义：门脉高压症 上腔静脉阻塞 下腔静脉阻塞,曲张静脉分布及血流方向：,门脉高压症：围绕脐周，放射状分布 血流方向正常上腔静脉阻塞：上腹壁和胸壁； 血流方向均向下下腔静脉阻塞：侧腹壁、臀部 血流方向均向上,血流方向的判断：指压法,2017/11/17,35,2017/11/17,36,2017/11/17,37,四、胃肠型和蠕动波 gastric and intestinal pattern and peristalsis,1.检查方法： 适当体位（俯视、侧面观） 可用手轻拍腹壁而诱发2.临床意义：正常人：一般看不见 见于胃肠道梗阻,2017/11/17,39,五、腹壁情况 states of abdominal wall, 皮疹 （skin rash） 色素 （pigmentation） 腹纹 （abdominal lines） 瘢痕 （ scar） 疝 （ hernia） 脐部 （umbilicus ） 体毛 （body hair）上腹搏动 （epigastric impulse）,2017/11/17,41,（一）腹部外形,生理形态：平坦、饱满、低平病理状态： 腹部膨隆：全腹膨隆：腹腔积液蛙状腹 腹内积气 巨大包块 局部膨隆: 脏器肿大，肿瘤， 炎性包块，胃肠胀 气，腹壁肿物，疝,腹部膨隆 不同种类包块的鉴别局部膨隆呈圆形囊肿、肿瘤、炎性局部膨隆呈长形肠管病变：肠梗阻、扭转、肠套叠、巨结肠膨隆随呼吸移动隔下脏器：肝脾膨隆随体位变化游走脏器：肾、脾、带蒂肿物、大网膜、肠系膜上肿物膨隆膨隆随腹压出现疝,2017/11/17,42,全腹隆起,2017/11/17,43,局部隆起,2017/11/17,44,2017/11/17,45,腹部外形,腹部凹陷全腹凹陷 舟状腹：恶病质、恶性肿瘤晚期、慢性消耗性疾病晚期、神经性厌食、糖尿病、垂体前叶功能减退症、晚期甲亢 吸气时上腹凹陷：膈麻痹，上呼吸道梗阻局部凹陷 手术瘢痕，切口疝,2017/11/17,46,（二）呼吸运动,男，小儿腹式呼吸为主； 女性胸式呼吸为主腹式呼吸减弱：腹膜炎症，腹水，急性腹 痛，腹腔内巨大肿物，妊 腹式呼吸消失：胃肠穿孔致急性腹膜炎， 膈肌麻痹,2017/11/17,47,（三）腹壁静脉,隐约可见：瘦，皮肤白皙者 显露：腹压高者腹水，肿物，妊娠， 曲张：门脉高压征，上下腔静脉阻塞 （血流方向鉴别）,2017/11/17,48,（四）胃肠型和蠕动波,正常人看不到 梗阻时出现，常见胃蠕动波 肠梗阻时肠蠕动波多在脐周 严重梗阻：多个蠕动波、肠型 肠麻痹：蠕动波消失，腹胀，肠型 注意点：切线位观察；轻拍腹壁诱发,2017/11/17,49,（五）其他,皮疹色素：血色病，Addison病，Grey-Truner 综合征，Cullen征腹纹：肥胖者，妊娠纹，紫纹瘢痕上腹部搏动：主动脉搏动，右心室增大脐体毛疝,触 诊 palpation,触诊 palpation,重要性：是腹部检查的主要方法腹部疾病确诊的主要依据验证视诊所见，指导叩诊和听诊,意义：确定视诊所见，为叩诊听诊提示重点注意点：1.体位：仰卧，头低枕，下肢屈曲，腹肌放松，平静呼吸，两上肢置躯干两侧 2.医师站于病人右侧，手温暖柔和 3.顺序：逆时针方向，先健康部位 4.先浅部触诊法，后深部，浮沉，双手触诊法,2017/11/17,52,触诊内容：,腹壁紧张度（rigidity）压痛和反跳（tenderness rebound tenderness）脏器触诊（organs）腹部包块（mass）液波震颤（flud thrill）振水音 （succussion splash）,一、腹壁紧张度 rigidity of abdominal wall,正常人： 腹壁柔软，无明显抵抗病理状况：1.腹壁紧张度增加：全腹肌紧张： 腹膜炎：结核性腹膜炎 腹腔内容物增加：腹水、气腹等局部肌紧张：局限性腹膜炎,2、腹壁紧张度减低：,全腹紧张度减低： 慢性消耗性疾病 大量放腹水或脱水 经产妇、老年体弱腹壁紧张度消失： 脊髓损伤、重症肌无力局部紧张度减低： 局部腹肌瘫痪或缺陷,二、压痛及反跳痛 tenderness and rebound tenderness,1.压痛： 临床意义： 腹壁病变： 腹腔病变：炎症、出血、 结石、肿瘤等。其他：肺炎、胸膜炎、心梗 压痛点：胆囊点 McBurney点,2.反跳痛,检查方法： 手触压痛点后， 突然抬手，腹痛加剧。 机理：受累的壁层腹膜受牵拉临床意义： 腹腔内脏病变累腹膜 原发性腹膜炎,三、脏器触诊 palpation of organs,肝脏触诊 (palpation of liver)脾脏触诊 (palpation of spleen)胆囊触诊 (palpation of gallbladder)肾脏触诊 (palpation of kidney)膀胱触诊 (palpation of bladder)胰腺触诊 (palpation of pancreas),肝脏触诊及注意事项手指前端挠侧最敏感腹直肌发达者，于腹直肌外缘处触诊密切配合呼吸运动必须在肝缘以下触诊腹水者用浮沉触诊法,2017/11/17,59,肝脏触诊 palpation of liver,1.目的： 了解其大小、质地、表面 边缘、压痛、搏动等2.检查方法：双手触诊法 单手触诊法 勾指触诊法 沉浮触诊法,双手触诊法：,病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸医生： 左手：托住病人右腰，前推； 右手：中间三指并拢，指尖或桡侧 平放右上腹，自下而上触摸 锁骨中线上右髂窝向右肋缘 前正中线上由脐部向剑突下,单手触诊法：同双手触诊法 勾指触诊法：适于儿童沉浮触诊法：适于大量腹水,4.触诊内容及描述：,大小 ( size )质地 (quality) ：质软、韧、硬。表面形态及边缘 （superficial state and edge）压痛（ tenderness）搏动 （impulse）肝区摩擦感 （friction fremitus）肝震颤（ liver thrill）,5.临床意义：,大小（size）正常人：肋缘下触不到 深吸气时肋缘下1cm； 深吸气时剑突下3cm ； 深吸气时剑突根部下5cm。肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化 局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期,质地（quality）,质软：正常肝脏质中：急、慢性肝炎 脂肪肝、肝淤血质硬：肝硬化、肝癌囊性：肝脓肿、肝囊肿,表面和边缘（ superficial state and edge ）,正常肝脏： 表面光滑，边缘整齐肝淤血： 表面光滑，边缘钝圆肝癌： 表面不光滑，结节状或巨块状 边缘不整齐,压痛（tenderness）,正常肝脏：无压痛 见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿 机理：肝包膜炎症或受牵拉 搏动（impulse） 一般人：无 见于 ：右心室扩大（扩张性） 腹主动脉搏动（传导性） 肝颈静脉回流征（hepatojugular reflex）,肝区摩擦感（friction fremitus）,见于：肝周围炎 肝震颤（liver thrill） 见于：肝包虫囊肿,肝脏触诊描述的内容大小：正常人肋下1cm，剑下3cm以内 超出上述标准：肝下移，肝肿大 （弥漫性，局限性）质地：软，韧（中等），硬表面状态和边缘压痛搏动：单向性搏动；扩张性搏动; 肝颈静脉流动征肝区摩擦感肝震颤,2017/11/17,71,（二）脾脏触诊 palpation of spleen,1.检查方法：双手触诊法病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸 （可右侧卧位）医生：左手置左腰部，向前托起 右手平放上腹部，与肋弓垂直 从脐由下而上至左肋缘,2.触诊内容及描述：,大小（size）“三线”、“三度”质地（quality）：软、中、硬表面情况（superficial state）边缘（edge）压痛（tenderness）摩擦感（friction fremitus）,3.脾肿大的测量： “三线”,第1线（甲乙线）： 左锁骨中线左肋缘交点至脾下缘第2线（甲丙线）： 左锁骨中线左肋缘交点至脾最远 距离第3线（丁戊线）： 脾右缘与前正中线的距离,4.脾肿大的分度： “三度”,轻度： 深吸气脾下缘不超过肋下2cm；中度： 深吸气脾下缘超过肋下2cm；高度（巨脾）： 脾下缘超过脐水平线或前正中线。,5.脾肿大的临床意义,见于：肝病、血液病、传染病等轻度肿大：急性肝炎、伤寒、 结核、疟疾、败血症等；中度肿大：肝硬化、疟疾、 慢粒、 淋巴瘤等；高度肿大：慢粒、黑热病、 慢性疟疾等。,（三）胆囊触诊 palpation of gallbladder,1.检查方法： 单手滑行触诊法 勾指触诊法2.检查内容：大小、触痛,3、胆囊方法：单手滑行触诊法，钩指触诊法胆囊肿大：梨形，卵圆形，张力较高，随 呼吸上下移动胆囊肿大：囊性，压痛急性胆囊炎胆囊肿大：囊性，无压痛壶腹周围癌胆囊肿大：实性感胆囊结石，胆囊癌Murphy征；胆囊触痛阳性,2017/11/17,79,4.胆囊触痛的检查方法,胆囊触痛：医生左手掌平放右肋缘下拇指勾压胆囊点病人深吸气，出现疼痛Murphy 征：因疼痛而吸气终止临床意义：见于急性胆囊炎,2017/11/17,82,5.Courvoisier征（库瓦济埃征）,临床表现： 黄疸 胆囊明显肿大，无压痛临床意义：见于胰头癌机理： 胰头癌压迫胆总管致胆道梗阻,（四）肾触诊 palpation of kidney,1、肾脏方法：双手触诊法，平卧位或立位正常人：不能触及，身材瘦长者可及右肾下极深吸气时触及1/2以上肾脏肾下垂肾下垂并能在腹腔各部位移动游走肾肾肿大：肾盂积水，积脓，肾肿瘤，多囊肾,2017/11/17,85,2.临床意义：,正常人：不能触及可触及见于： 肾位置下移：瘦长型、肾下垂、游走肾 肾肿大： 肾盂积水：柔软有弹性、波动感 肾 肿 瘤：表面不平，质坚硬 多 囊 肾：不规则，囊性感,泌尿系统压痛点季肋点：第10肋骨前端上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘肋脊点：背部第12肋骨与脊柱夹角的顶点肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点压痛意义：肾和输尿管炎症、结石等,2017/11/17,88,（五）膀胱触诊 (palpation of bladder),1.检查方法：单手滑行触诊2.临床意义：空虚时：触不到 膀胱胀大见于： 尿道梗阻：前列腺肥大、肿瘤 脊髓病变：截瘫 昏迷，腰、骶麻醉，手术后 膀胱内结石、肿瘤,(六) 胰腺触诊 （palpation of pancreas）,1.检查内容：压痛、皮肤、包块2.临床意义： 急性胰腺炎：上或左上腹压痛 出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑 慢性胰腺炎：上腹横行条索状块 胰腺癌：上腹包块坚硬，结节状 胰头癌：Courvoisier征 胰腺囊肿：上或左上腹囊性肿块,注意位于腹膜后，位置深，柔软，不能触及上腹部质硬，不移动，横行索条状物慢性胰腺炎上腹部坚硬块状，表面不光滑有结节之肿物胰腺癌,2017/11/17,93,四、腹部包块 abdominal mass,正常腹部可触及的包块： 腹直肌肌腹及腱划 腰椎体及骶骨岬 乙状结肠粪块 横 结 肠 盲 肠 右 肾 下 极,2.异常包块：,触到包块时应注意以下各点： 位置 （location）提示病变来源 大小 （size）长宽厚（cm） 或用恒定的实物表示 形态 （form）圆形、光滑：良性;不规则，表面不平：恶性 质地 （quality）炎性：质中 肿瘤：质硬 压痛 （tenderness）炎性：有 肿瘤：无 搏动 （impulse） 移动度（moving degree）,搏动：腹主动脉搏动 腹主动脉瘤移动度： 随呼吸移动：肝、胆、脾、肾、胃 可用手推动：胃、肠、肠系膜 移动范围大：游走肾、脾脏 不移动：炎性包块、后腹膜包块与腹壁的关系,小结,炎性包块：质中、压痛、不移动良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、 移动度大恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、 移动度差,五、液波震颤（fluidthrill）,1.检查方法：一手掌平贴一侧腹壁一手指端叩击对侧腹壁2.临床意义：腹腔内有大量游离腹水 （3000-4000ml）,2017/11/17,100,六、振水音 succussion,1.检查方法： 耳或听诊器胸件放在上腹部 冲击触诊法触击上腹部 听到胃内气、液撞击的声音2.临床意义： 正常人餐后; 胃内液体潴留：幽门梗阻、胃扩张,叩 诊 percussion,一、目的及方法：,1.目的： 脏器的大小及叩击痛 腹腔内有无积