血液保护与输血

血液保护与输血,问题的提出,输血与血液保护问题一直倍受关注ASA、WCA或ESA会议原因：输血是临床重要的治疗措施之一但对输血还有很多问题未清晰输血本身仍存在许多问题因此，有必要经常性了解有关进展,I. 输血相关研究,I-1 血源短缺日渐严峻,血源不足美国几乎每个城市都发生或正经历我国也发生供血不足主要原因合格献血者减少血液需求增加捐血筛查更严格1980年代：美国人英国生活6个月者不得作为捐血者疯牛病后：去欧洲6周者不能作为捐血者结果：供血减少5.5后果：外科手术推迟医院资源(人力、物力)浪费,I-2 输血费用日益高长,I-2 输血成本争论,基本费用： $285/单位(采集、处理、储存、分发和输用)血液检测(核酸技术)：筛查HIV、肝炎等，每项增加$5080/单位血液处理： 去白细胞（$50/单位）结果：2010年的输血费：$500/单位将输血风险计入成本每单位血成本将超过$1500,I-3理性思考输血的作用,美国FDA和 ICC管制的输血一直未能测试认可因为未能阐明：输血到底有多大作用?循证医学至今仍未能说清楚怎样输血才合理?某些输血并未显示改善预后某些不输血可获同样甚至更好的预后某些输血还导致病人早期死亡,I-4输血研究与困惑,指南的困惑：许多国家都以7g/dl作为输血指征Hb临界值约34.5 g/dl25-27 (Jehovahs Witness)但输血属于预防性治疗，一般不会到临界才输系统性疾病适当提高输血临界值观点是否正确？,I-4-1 输血临床对比试验,800例重症:限制性：Hb低于7 g/dl输血非限制性：低于910 g/dl输血结果：并发证、住院天数等预后未见差异300例心脏：限制输血组多器官衰竭较低其它预后指标无不同meta分析30,31也得到相似结果初步结论：非限制性输血并未带来更好的临床预后,I-4-2库血氧供作用的疑问33-36,库存红细胞问题多：细胞内和细胞膜物质丢失细胞因子、缓激肽、补体、细胞碎片及脂质不能正常摄取和释放氧气甚至窃氧，对供氧临界组织不利影响37,38初步结论库血输入早期不能使体内氧供增加新鲜血改善氧供，陈旧库血未证实（Br J Anaesth编者按）,I-5 输血对机体的不良作用,早期：免疫导致溶血后来：传播疾病现在：传播疾病免疫性疾病感染和肿瘤复发肺损伤免疫性疾病,I-6输血传播疾病问题,当今发达国家普遍NAT筛查，残留风险和传播非常低亚非地区依然严峻,I-6-1主要输血传播疾病,1HIV：有HIV-1和HIV-2两种亚型2肝炎病毒：现知有种，明确的有种3WNV：2002年美国3300例感染，其中2300例脑炎和脑膜炎4HTLV：神经系统及淋巴肿大或白血病5微病毒B19：红斑狼疮、损伤红细胞及妊娠并发症6疱疹病毒：6型和7型婴儿疹热；8型Kaposi肉瘤辅助病毒7CMV：严重发热和免疫抑制，畸胎，儿童消耗，移植物排斥8EBV：淋巴瘤和鼻烟癌病人中感染率很高9TTV：致肝炎，但不同于已知甲戊型病毒10SEN病毒：感染率与输血量相关，可致输血后肝炎11.Prions(CJD) ：致神经变性，02年英国130例，法、意少量病例,I-7 小 结,血源紧张和输血费用高长仍在继续异体输血并发症与疾病传播风险依然存在严把输血指征和输血指征个体化仍待努力,II、血液保护研究进展,II-1 对血液保护措施的理解 II-1-1 自体血储备,结论有一定价值，但费用高、风险较大性/价比并不优因此不十分提倡25-27,II-1-2 对促红素与铁剂,围术期促红素铁剂得到认可可使贫血病人RBC容积扩增50%对慢性疾病所致贫血有益类风湿,II-1-3 (1)急性等容血液稀释（ANH）,模型提示，Hct降到20%才能有效减少失血29临床显示，低度ANH(15%)节省100ml红细胞30,31中度ANH（目标Hct28%)，失血2600ml，可减少RBC丢失215ml,(2)对ANH的作用分析,成人Hct 0.4、血容量5L：手术失血3000ml，术后Hct25，一般安全ANH前Hct为0.40.45，允许失血2,5003,500 ml，术后Hct在0.28ANH降低CaO2但心功代偿和原先过剩氧供作保障CO有效代偿，0.250.30Hct与0.3035的氧供相当ANH收集血室温储存，8h内回输凝血成分破坏少对凝血障碍或体外循环手术意义大32ANH在前列腺、膝、髋置换应用节血明显操作费、管理费和安全性等优于自血储备33-35,II-1-4(1)术中血液回收,术中失血量大者有特殊价值洗涤回收RBC质量高，与库血相近或更好恶性肿瘤手术血液回收仍属禁忌术野应用促凝物质如胶原酶等也属禁忌,(2)术后血液回收,引流血收集回输，应用于心脏或关节置换术后特点：较稀释溶血和去纤维蛋白含有高浓度细胞因子安全性有争议回输限量：1400ml以内效益44-48 ：报道不一2份提示有好处3份显示缺乏效益,(3) 血液回收不良反应,不良反应少，偶有细菌培养阳性，但临床感染少见40但报告3例致死性空气栓塞（美国）可能激活白细胞，致炎性增加，抑肽酶可能有减抑作用（我院资料）,(4)血液回收的效益,成本:非洗涤式：相当于1单位血洗涤式：相当于2单位血心、胸及矫形手术缺乏效益40, 41与输库血费用相当效益体现在出血多的手术主动脉瘤修复二次关节置换肝移植等,II-2几类手术的血液保护实践,II-2-1(1) 心脏手术抑肽酶作用,1975年Nagaoka报告58例抑肽酶显著减少CPB出血91987年美国FDA认可减少CABG出血和输血1995年多中心对比254例使二次CABG失血减少40%50%使输血病例数减少30%1998年，多中心研究796例大剂量抑肽酶11减少术后出血40%减少输血病例50%结论：初次或再次CABG，半量或全量抑肽酶都减少出血和输血,(2) 抑肽酶费用与效益,数学模型结果：初次CABG、全量或半量不明显增加总费用再次CABG，减少住院和远期实质费用，全量更具效益全量虽然药费增加，但可节省$1,500其他费用减少脑卒中及较少围术期心梗也承认：模型有局限性，并受围术期某些治疗因素影响,II-2-2(1) 矫形外科的血液保护,关节置换和脊柱矫形是常见出血多手术以往输血病人约30%类风湿者输血高达69%术前贫血是输血率增加的原因之一,(2) 减少输血策略,术前促红素，不主张自体血储备二次关节置换者采取二期手术即一期去除假体接受促红素治疗再行二期关节置换结果：使输血率从88降低到44,(3)抑肽酶作用,Kasper （1998年）小剂量(20,000 KIU/kg)：未见有作用Langdown150万KIU：无减少失血作用Janssens10,000 KIU/kg500,000 KIU/h减少失血26%和输血量47Murkin分试验组和对照组比较输血率试验组输血率6对照组输血率15%结论：大剂量抑肽酶可减少术中失血,(4)抑肽酶在脊柱手术,Rochette：可减少50输血Urban：减少失血和输血Lentschner对比72例后路腰椎手术减少失血31%，p0.007减少输血量55.8% p0.02,(5)抑肽酶与恶性肿瘤手术,Amar (69例)骨盆、四肢或脊柱恶性肿瘤手术抑肽酶200万KIU后50万KIU/h输注未发现减少失血Capdevila髋部、大腿或骨盆恶性肿瘤抑肽酶100万KIU50万KIU/h减少术中失血56%(p 0.05)减少输血57%(p0.05),II-3-1肝移植血液保护,抑肽酶在肝移植中的作用,抑肽酶作用1989年Neuhaus首次报告减少失血35、输血50但随后的研究阴性结果，效果难确定Mayo Clinic的研究（66例）抑肽酶组：100万25万/h术中RBC用量减少28,19951998，欧洲多中心研究肝移植137例(European Multicenter Study on the use of Aprotinin in Liver Transplantation EMSALT),结果分析：与对照组相比，两实验组失血和输血明显减