护士应急处突技巧

上海市监狱总医院护士应急处突技能培训理论部分,上海市监狱总医院护理部王春芳,培训的背景,特殊的医院被特别关注监管场所病人死亡后的法律程序病人家属的立场与态度现状2011年下半年3起抢救配合的经过 不知所措知道做什么巩固细化 问卷调查中反映的问题,关于问卷,有培训的需要紧张度 突发事件(病情变化 非正常死亡) 急救技能 药品 物资 值班医生素质 医护配合 人身安全急救理论知识、技能、仪器使用方面薄弱点,培训安排,理论讲授：研究型、应用型 应变能力、预见性思维、创新能力单项技术操作：徒手心肺复苏、电除颤、简易呼吸囊、气管插管配合、呼吸机、心电监护、建立静脉通路、负压吸引、吸氧、CPR操作流程等情景模拟：各护理组急症危病及突发事件设计场景 流程 操作技能观摩 评分 讨论应急演练：全院范围 协同配合 考核：任意场景 人员随机 抽查,上海市监狱总医院住院病员突发异常情况实施急救的管理规定（试行）,第三条（情况类型） 住院病员突发异常情况包括突发昏迷、严重持续性抽搐、自伤自残（含自杀、自缢）、猝死、危重病员病情加重以及其他需要立即采取医疗抢救措施的情况。疾病晚期濒临死亡前（含晚期肿瘤患者）的处置可参照此规定实施。,上海市监狱总医院住院病员突发异常情况实施急救的管理规定（试行）,第七条（现场处置） 值班期间，值班护士发现病员病情危急或接到上述报病信息后，应当立即通知值班医生；同时应将抢救车推至病员床边，快速有效判断病员意识情况，测量血压、呼吸、大动脉搏动等生命体征，予以吸氧、开通静脉通道（常规使用生理盐水或平衡液）等，并适当保护病员。对病区抢救车维护和检查做到常态化，各类物品处于备用状态。,上海市监狱总医院住院病员突发异常情况实施急救的管理规定（试行）,第八条（时限要求和责任人） 医生接到通知后，必须及时到位。本处医生是指值班医生、接诊医生及第一位接到通知的医生。医生和护士为急救第一责任人。一般情况下，抢救病员，5分钟内到位，急会诊，10分钟内到位。第九条（特别义务） 在紧急情况下，为抢救垂危病员生命，护士应当先行实施必要的紧急救护措施如心肺复苏术，直至值班医生到位。,上海市监狱总医院住院病员突发异常情况实施急救的管理规定（试行）,值班期间急救处置流程图,护士心理,紧张镇静：经验锻炼,态度,主动 被动,监管护理思维,护士的角度：临床思维监狱民警的角度：事实陈述,常见急危重症的范畴,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,常见急危重症的范畴,2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,常见急危重症的范畴,3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,常见急危重症的范畴,5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,常见急危重症的范畴,7、有生命危险的急危重症五种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）,急危重症的快速识别,识别要点生命“八征” 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。,急危重症的快速识别,1、体温（T）（腋温）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。,急危重症的快速识别,2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸困难：频率、节律、深度呼吸系统：吸气性三凹征、呼气性、混合性心源性：左心功能不全、夜间阵发性呼吸困难、粉红色泡沫痰,急危重症的快速识别,4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；休克的类型：病理生理特征：有效循环血量减少,急危重症的快速识别,血 压 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,急危重症的快速识别,5、神志（C）：格拉斯哥评分 正常神志清楚、对答如流， 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼应）、与深昏迷（无肢体反应）。,急危重症的快速识别,6、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,急危重症的快速识别,8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,急危重症的快速识别,皮肤粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,急危重症的护理特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,护理思维与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,最基本的五项急救首要措施,适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和生理盐水）,广义的ABCD“万用”急救流程,适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,狭义的ABCD急救流程,仅适用于心肺复苏A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）,现场急救“七大”基本技术,具体包括两大类基本操作技能，心肺复苏有3项，创伤急救有4项，1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）,现场急救“七大”基本技术,2）基础创伤急救（BTLS）： 有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运,各种支持疗法与高级手段,呼吸支持呼吸机循环支持强