慢病管理实践与思考—郭实

基层卫生服务机构慢病管理实践与探索,福州市台江区瀛洲街道社区卫生服务中心 郭 实,一、前 言,慢病管理，特别是规范化管理是社区卫生服务开展以来始终存在着一个难点、热点。如何更好、更规范的管理慢性病（高血压、糖尿病），结合本中心慢性病管理实践及参考省内外中心管理模式，现将慢性病社区管理实践的一些体会与大家交流。不妥之处敬请各位领导、专家、同仁予以批评、指正。,难！,难！,难！,3、社区慢病患者配合难,一、慢病管理难,1、合适管理人员难寻,2、管理标准要求难度大,难点一：谁来承担慢病管理任务,慢病管理人才需具备的条件： 1、一定临床经验的全科医师； 2、良好的沟通技巧； 3、具备吃苦耐劳精神,现有慢病管理模式,两种管理模式,专干管理,团队责任医师管理,1、专干管理,以2-3人作为慢病管理专职人员，负责中心辖区内所有慢病的管理及随访工作。,2、团队责任医师管理,由若干名全科医生、全科护士、公卫人员及辅助人员组成的负责一定区域的社区卫生服务“六位一体”的工作小组。,团队组成原则,辅助人员,按照每3300人配备1名全科医师和1名全科护士，每6000人配备1名公共卫生医师，对社区居民进行分片管理。,管理模式对比,11,如何应对,实践与结论,团队责任医师管理的优点： 1、工作量适合； 2、有利于慢性病连续性、综合性管理。 3、能够加强医生与居民的联系，与居民取得良好的信任，提高慢性病人的依从性。,难点二：管理标准难度大,（一）、管理标准太高 按照2009年全省公共卫生服务项目考核标准对慢病管理的要求如下：1、高血压、糖尿病建档率50%2、高血压、糖尿病管理率60%,实践与结论,2010年省厅充分考虑标准的合理性，对标准进行重新核定：高血压：建档率50%，规范管理率10%；控制率30%糖尿病：建档率50%，规范管理率10%；控制率30%,2009年与2010年慢病各项管理率对比,4万人口为例,规范化管理理解,理解1 高血压按照中国高血压防治指南 中的分级分层管理理解2 高血压规范化管理按照国家基本公共 卫生服务规范内规定的高血压分类干 预管理,中国高血压防治指南高血压的危险分层,中国高血压防治指南.2005年修订版,18,规范内容,其他危险因素和病史,*社区卫生服务中心无法进行此项检查#社区卫生服务站无法进行此项检查 依据：卫医发2006240号关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知,社区卫生服务中心：心电图机、B超、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪社区卫生服务站：听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体重身高计、血糖仪,19,规范内容,中国高血压防治指南建议的检查项目,20,规范内容,服务流程高血压患者随访,高血压患者随访服务记录表,21,规范内容,国家基本公共卫生服务规范高血压分类干预管理要求,实践与结论,以目前中心、站的现有情况及配置，只能先按照卫生部规范要求的分类干预对慢性病进行规范化管理，待条件成熟后再按照中国高血压防治指南要求的分层分级管理，,难度三：社区居民配合难,原因： 慢病管理者与社区居民关系不够密切。,解决方式：,1、采用团队责任医师管理模式，加强与慢病患者的沟通、联系，对慢性病患者提供综合性、连续性管理，从而提高其依从性，进一步提高慢病管理率。,通过发放记录居民健康档案号的居民健康身份证，使居民对中心产生一种归属感，同时依托档案的信息化，开设中心内部触摸屏查询窗口、中心网站居民健康档案个人查询窗口，让居民可随时随地从中心、家庭查询到个人健康信息，了解个人慢病发展情况及责任医生对其用药、保健指导，提高档案的利用率，增进与居民的互动。,2、加强与社区居民互动信息化,信息化联系纽带居民健康身份证,中心网站,中心触摸屏,为居民免费进行健康体检、举办健康教育讲座、发放健康小喇叭等服务。,3、惠民、便民措施