共同提高处方质量协力促进医疗质量持续改进

共同提高处方质量 协力促进医疗质量持续改进,药剂科 三工鸟2011年6月,处方标准,一、处方内容 1.前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 3.后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。,二、处方颜色 1.普通处方的印刷用纸为白色。 2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。 3.儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。 4.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。 5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。,如何控制处方质量,医师开具处方环节药师调剂处方环节护士执行医嘱环节,开具处方的依据,诊疗规范、药品说明书 、药品管理法、处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例抗菌药物临床应用指导原则、中成药临床应用指导原则、卫生部38号文等法律、法规、规章和规范性文件内容。,处方管理办法的要求,第十七条 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。第十九条 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。,处方管理办法的要求,第二十三条 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。,处方管理办法的要求,第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。第二十五条 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。,处方管理办法的要求,第二十六条 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。,处方管理办法对的要求,第三十四条 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。,处方管理办法的要求,第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理性； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。,全球医院药学共识5Right,正确的病人正确的药品正确的剂量 正确的剂量正确的给药途径 正确的给药途径正确的时间,对于临床医生、药师来说，合理用合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：,1所开处方药物名称（包括国际非专有名、商品名和别名等品名和别名等）是否正确是否正确 2处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用 3了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔及给药间隔） 4了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监是否需要进行血药浓度监测）,5确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等） 6了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理 7了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响有影响 8病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量品是否适宜或是否需调整剂量）,9病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性） 10病人对处方所开药物和其他药物的过敏史 11病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病 12病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用开药物有相互作用）13病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量调整给药剂量）,14了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用） 15药物对化验结果是否有影响药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别以便于鉴别 假阳性或假阴性） 16药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）,17注射用药品体外的配伍禁忌注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等） 18明确药物治疗所需要的时间明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。,处方管理办法的要求,第三十六条 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。 药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。,处方管理办法的要求,第三十七条 药师调剂处方时必须做到 “四查十对”： 查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。,处方管理办法的要求,第四十四条 医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。第四十五条 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。,医疗机构药事管理规定,第三十六条 医疗机构药师工作职责：（一）负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、静脉用药集中调配和医院制剂配制，指导病房(区)护士请领、使用与药品管理；（二）参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；,医疗机构药师工作职责,（三）参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责； （四）开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警，促进药物合理使用；,医疗机构药师工作职责,（五）开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报告等工作；（六）掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识；,医疗机构药师工作职责,（七）结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测；（八）其他与医院药学相关的专业技术工作。,人物关系的变化,医师,药师,医师,药师,护士,患者,过 去,现 在,患者,处方,药品,临床药学是医院药学发展方向,第十二条 药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。,临床药学是医院药学发展方向,第三章 药物临床应用管理第十七条 医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。第十九条 医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作；对患者进行用药教育，指导患者安全用药。,处方点评,处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段 。,处方点评的目的,发现处方或医嘱中存在的问题、实施干预措施、达到改进与提高的目的，概括为以下四点：1.为了规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量2.为了促进合理用药，保障患者的用药权益3.要逐步解决从“事后点评”提升到“事前认真审核处方”4.最终目的：提高医疗质量，保障医疗安全，体现了医药卫生事业是：重大的民生工程,处方点评的依据,诊疗规范、药品说明书 、药品管理法、处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例抗菌药物临床应用指导原则、中成药临床应用指导原则、卫生部38号文等法律、法规、规章和规范性文件内容。（与开具处方依据相同）医院处方点评管理规范、医疗机构药事管理规定,处方点评的结果,合理处方和不合理处方 标准：处方管理办法的“处方标准”,不合理处方,不规范处方 用药不适宜处方 超常处方,不合理处方 不规范处方,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；处方前记填写不全： 主要包括年龄、科别、门诊号、临床诊断，主要原因是部分医生对这些项目的重要性认识不够。若无年龄，不利于药师准确地判断医生给患者用药治疗剂量的准确性；若无门诊号，患者查寻其相关的服务信息比较困难；若无临床诊断，不利于药师审核临床用药及是否具有潜在临床意义的禁忌证，不能有效地预防与减少差错事故和医疗纠纷。处方正文存在问题：突出表现为诊断单一，用药与诊断不符。不写规格剂量，及存在不合理用药问题突出。处方后记签名不全：处方后记部分为：医师签名和或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核发、发药的药学专业技术人员签名。后记存在问题有医师签字潦草，有的处方后记调配、核发无签名。,不合理处方 不规范处方,（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,处方后记问题执行签名制度,在药师未对处方进行适宜性审核中注明“单人值班调剂未执行双签名规定”，可以理解单人值班应该对处方进行适宜性审核，完成审核、调配、核对、发药，调配工序，不得遗漏。按照处方管理办法处方调剂工序包括审核、调配、核对、发药，调配是处方调剂工序之一。“单人值班调剂双签名” 此“调剂”非指“调配”（处方管理办法规定“药士从事处方调配工作”，即药士不单人值班），“双签名”不是指双人签名，应该单人值班完成处方调剂后，在处方的后记审核调配药师及核对发药药师项下都签名即双签名，不得偷工减料，以保证处方的后记内容不缺项，以示值班人对审核、调配、核对、发药等调剂工作负责。,不合理处方 不规范处方,（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；影响药师对处方剂量的审查，量效关系。（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,不合理处方 不规范处方,（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；“诊断”是医师对病人身体状况及患病资料综合分析后做出的结论性意见。是药师审核点评用药适宜性的根据。病人已出现明显的不适症状或体症，由于技术水平，检查条件或病变早期隐匿等原因，病因不能确定，可以用症状诊断做为初步诊断，如发热原因待查。注意诊断用语不规范或无诊断，用咳嗽、头痛、腰痛等症状应该加上“原因待查”或不得以“体检”、“购药”等操作行为代替诊断，甚至未注明诊断开抗菌药或西药等（中医常见），影响药师执行处方管理办法查用药合理性，对临床诊断。,不合理处方 不规范处方,（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,不合理处方 不规范处方,（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;违反部门规章如38号文与抗菌药临床使用指导原则，医师越权开具抗菌药物处方，不符合抗菌药物临床应用指导原则分线分级管理规定的,不合理处方 不规范处方,（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等； 对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；,中药饮片处方,处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”,不合理处方用药不适宜处方,（一）适应证不适宜的；要求处方用药应审重选择。 患者虽然具有某适应症，但医生在选用药物时忽略了药物潜在的不良反应以及患者的年龄、特殊生理期及其他疾病史等因素，而选用了不适合患者个体情况的药物，用药出现禁忌症或慎用或抗菌谱不适宜。,不合理处方用药不适宜处方,（二）遴选的药品不适宜的；应该注意遴选原则：安全性高，根据治疗指南或专家共识或规范及有关管理规定，注重循证医药学证据用药。长期临床使用证实不良反应小、无潜在毒性，不会掩盖其他疾病症状。但循证医学不是排他医学，亦无法完全回答所有的问题。对于一般并不严重的疾病，尤其是慢性疾病，应该严格遵循证据，避免不必要的资源浪费，增加不良反应；但面临危重病情又缺乏证据时，医师仍然要对患者积极抢救，此时经验和基础研究结论都可成为治疗决策依据。 处方合理，无不良相互作用，中药组方中无“十八反，十九畏”。疗效确切，药物作用针对性强，功能与主治或适应症明确；连续使用不容易发生耐药性，抗药性。使用方便：剂型，规格便于自用与携带，如门诊一般病情以口服，外用，吸入，肛塞等剂型为主。质量稳定，一般不需要特殊保存条件。,不合理处方用药不适宜处方,（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；,不合理处方用药不适宜处方,（五）用法、用量不适宜的；正确的用法用量是指药物使用的剂量、给药次数、给药途径、给药浓度和疗程既能达到应有的疗效，又能避免发生不必要的不良反应。给药剂量不正确是指每次或每天剂量不正确，剂量过大或过小。给药次数不正确是指两次用药的时间间隔不正确，使用频率过低或过高。给药途径不正确是指由于选择的用药方式达不到用药的目的或加大了用药风险的发生，其中最突出的是过度使用静脉给药的现象。给药疗程不正确是指一个疗程的用药时段过长或不足。给药浓度不正确是指液体制剂没有按规定的浓度配制给药或静脉滴速不正确。）,不合理处方用药不适宜处方,（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；,不恰当的联合用药,一是没有联合用药指征。二是没有明显协同作用的药物无意义多联使用，包括作用机制、功效以及受体相同的同一类别活性成分的不同制剂同时使用；中成药具有处方相近、功能主治相同的不同制剂同时使用等。包括重复用药。重复用药是指相同活性成分的不同药物制剂同时使用，主要表现有六方面：,重复用药常见现象,1.复方制剂与单方；2.制剂与复方制剂；3.西药组分的中成药与复方制剂或单方西药；4.中成药与中成药；5.多科开同一成分药品（点评一般无法发现）；6.成分相同但商品名不同的药物在同一处方中同用（处方写通用名后几乎不存在）。,不恰当的联合用药,三是联合用药出现配伍禁忌（体外）或相互作用拮抗（体内），使得疗效降低或不良反应增加，有些甚至出现毒性反应等。,不合理处方用药不适宜处方,（九）其它用药不适宜情况的。病历点评出现药物不良反应而未及时处理病历点评与用药相关的检查不完善病历点评用药未记载用药分析评估,不合理处方超常处方,1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,何为“适应证”,用药适应证是指选择使用药物的适应症要与患者疾病的诊断、临床表现以及预防用药的目的相符合（不包括科研用药），它是临床用药所遵循的基本原则之一。,辨证施治,指运用中医的诊断方法，对于病人复杂的症状，进行分析综合，判断为某种性质的证（症候），进而根据中医的治疗原则，确定相应的治法，症候与治法要相符合。是使用中药、中成药的基本原则。临床中使用中药、中成药最突出的不合理问题就是未按辨证施治的原则进行用药。也是引起中药、中成药疗效降低的主要原因之一。,中成药临床应用选择基本原则,辨证用药：即依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药。是中成药应用的主要原则。传统品种中成药的药物说明书，以中医辨证用药作为适应证的居多。,中成药临床应用选择基本原则,辨病用药：即针对中医的疾病，或西医诊断明确的疾病，根据疾病特点，选用相应中成药。如部分中成药说明书是以西医疾病（或某状态）来制定药品适应证的，对于此类中成药，可以依据西医疾病（病理状态）来用药。,中成药临床应用选择基本原则,辨病辨证结合用药：即将中医辨证与辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，选用相应的中成药。目前上市的中成药有不少品种在西医病名的基础上增加了中医证候适应证，对此类药物可按此原则选药。,明确临床诊断,判断“无适应证用药”、“适应证不适宜”、“遴选的药品不适宜”主要靠临床诊断，但如果不注意病历诊断动态性，就可能判断错误。,明确临床诊断,“诊断”是医师对病人身体状况及患病资料综合分析后做出的结论性意见。病历诊断书写类型比较复杂,有初步诊断、补充诊断、更正诊断、最后诊断。目前的病历书写规定中，有关诊断的书写只提出“初步诊断”和“最后诊断”两种诊断书写类型，也就是入院接诊时医师对患者患病情况和资料做出确定或不确定的诊断。病人已出现明显的