支架围手术期

颈动脉支架围手术期,神经介入科,哪些症状可能提示颈动脉狭窄？,轻、中度颈动脉狭窄患者可无临床症状。对于临床出现与狭窄相关的症状者，称为“症状性颈动脉狭窄”。颈动脉狭窄导致的缺血症状主要包括，头晕、记忆力、定向力减退、意识障碍、黑朦、偏侧面部和/或肢体麻木和/或无力、伸舌偏向、言语不利、不能听懂别人说的话等。,需要做哪些检查？,颈动脉的血管影像学检查方法主要包括：颈动脉超声、经颅彩色多普勒、CT血管成像(CTA)、核磁血管成像（MRA）、数字减影血管造影(DSA)。其中，DSA为检查的“金标准”。,怎样治疗？,颈动脉狭窄的治疗主要包括危险因素的控制、药治疗、手术治疗以及介入 治疗。内科治疗： (1)降低体重。(2)戒烟。(3)限制酒精消耗。(4)抗血小板聚集治疗：许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。(5)改善脑缺血的症状。(6)定期的超声检查，动态监测病情的变化。手术治疗：颈动脉内膜切除术介入治疗：颈动脉经皮腔内血管成形术，颈动脉支架成形植入术。,什么时候要做颈动脉支架？,1.对有症状的颈动脉狭窄50%的患者，无条件或不适合CEA治疗时，可考虑CAS治疗（级推荐，B级证据）。2.对于大面积脑梗死患者实施血管敢干预治疗时，应在2周后实施CEA或CAS治疗，其他患者在无禁忌症的情况下，可考虑2周内实施CEA或CAS（级推荐，B级证据）。3.对于无症状的颈动脉狭窄70%患者，无条件或不适合行CEA治疗时，可考虑CAS治疗（ 级推荐，C级证据）。4.行CAS治疗的患者术前应给予氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者联用至少1个月（ 级推荐，C级证据）。5.其他二级预防的方法参见中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南。6.CAS应由能将围手术期致残和致死率控制在6%以下的手术者或机构实施（级推荐，B级证据）。,按照颈动脉支架术的指南，考虑患者健康状况以及安全性，排除标准包括：对阿司匹林、氯吡格雷、镍钛金属过敏抗凝禁忌不能纠正的出血性疾病已明确颈总动脉开口存在病变7天内发生严重/轻微卒中或TIA72小时内发生MI7天内NIHSS评分15周围血管疾病影响血管穿刺由于其他疾病预期生存期1年,哪些患者不可以做？,行支架植入术有何风险？,术后脑血管栓塞是支架植入术后少见的严重并发症，是由血栓栓子或斑块残渣随血流栓塞脑血管引起，可引起脑中风。其他可能导致脑中风的并发症包括支架内血栓形成或手术造成颈动脉内膜撕裂，称之为动脉夹层。颈动脉再狭窄是另一可能出现的并发症。此外，术中应用的造影剂对肾脏有一定损害，尤其是既往有肾脏疾病的患者。腹股沟或上肢穿刺部位血肿或假性动脉瘤发生也是少见的并发症。穿刺点瘀斑或皮肤青紫是较普遍的现象，一般很快便可消失。,可增加并发症发生几率的情况有什么？,高血压颈动脉钙化狭窄段较长颈动脉严重成角或其他解剖上异常不稳定斑块 颈动脉起始处的主动脉弓明显钙化 年龄超过80岁上肢或下肢血管严重狭窄肾功能不全,手术前需要做什么？,阿司匹林：每天100mg，术前3到5天。 替代方法：手术当天给予300mg负荷剂量（术前4小时） 氯吡格雷：75mg 每天，术前3到5天。替代方法：手术当天给予300mg负荷剂量（术前4小时）。如果病人对氯吡格雷过敏，术前3天给予噻氯匹啶250mg，每天2次；如果病人对氯吡格雷和噻氯匹啶均过敏，不要进行CAS。,血压管理：建议高血压病人手术当天照常使用降压药物。术前有必要将血压调整稳定。术中监测控制血压，将收缩压保持在160 mHg以下；术后需要将血压调整到120 mmHg以下。静脉降压药：亚宁定，尼卡地平和艾司洛尔，硝普钠。 血糖管理：继续口服降糖药物。 完善常规检查，包括心、肝、肾等重要脏器的功能检查，凝血功能、血液生化全项、免疫8项等检查； 术前6h禁食禁水；做碘过敏试验；双侧腹股沟区和会阴部备皮。,手术过程,手术通常是在局麻下进行，术前，医生会让您手拿一个可以发声的玩具以备术中可随时了解您的神经功能。将给您注射肝素抗凝以防止术中血栓形成，给予阿托品降低心率。手术开始后，首先进行穿刺部位（通常选择腹股沟）的局部麻醉。麻醉成功后，医生进行股动脉穿刺，然后插入一根细长的导丝沿血管走行进入颈动脉，在此过程中，您不会有任何疼痛的感觉，因为血管内是没有神经的。之后医生通过造影了解颈动脉病变情况。接着，医生会通过导丝放置一个小的滤网在病变部位的上方，我们称之为脑保护伞，用以拦截脱落的斑块残渣，以防止术中小的斑块随血流进入脑血管造成脑栓塞。之后，医生将会沿着导丝放置球囊进入颈动脉狭窄部位，通过扩张球囊使狭窄部位扩张，当狭窄病变被完全扩开后，再导入前端带有压缩支架的导管，当支架被准确定位在病变部位后将其释放，支架便随之撑在狭窄部位，以保证扩张后狭窄部位不再回缩。上述操作完成后，医生撤出脑保护伞及其他导丝、导管，压迫穿刺点1530min以防出血，最后加压包扎伤口。,术后注意什么？,回到病房后，您应尽量保持穿刺侧肢体伸直，不做大范围活动以防穿刺点出血。此外，您应适当大量喝水，以便使造影剂迅速排出。术后第二天起，医生可能会让您服用抗血小板药物（如阿司匹林或波立维）防止血栓形成。术后24小时后，医生将会解除伤口加压包扎，此时您可以适当下床活动，由于伤口不需拆线，一般术后23天即可出院。,术后观察,术后24小时监测心电、血压；可酌情延长监测时间血流动力学紊乱的患者有高灌注征象的患者出现头痛或者神经功能缺损症状急诊头颅CT检查，除外再灌注损伤所致的颅内出血颈动脉超声或多普勒明确大血管是否收到影响穿刺点注意观察以下并发症：穿刺点血肿假性动脉瘤腹膜后出血,高灌注综合症,症状同侧颞、额或后眶部搏动性头痛恶心、呕吐同侧面部抽搐局灶性神经功能缺损，但影像学上未发现梗死灶癫痫发作高灌注综合征发生率约为1%，所致颅内出血发生率0.67%,下面时间点需行超声检查:出院前；术后30天；术后 6、 12 个月；术后1年推荐门诊随访：了解患者恢复过程，评估治疗血管血流是否通畅，评估对侧颈动脉情况。临床评估；神经功能评估；颈动脉超声；随访期用药调查 （阿司匹林，降压药物， 降脂药物）；ECG。,服药+复查,狭窄超过70%。狭窄50%-60%，伴明显关联症状如反复TIA发作、同侧脑梗死病史等；或6个月内狭窄程度增加超过15%。动脉内膜剥脱术后效果不理想或术后再狭窄。手术风险高或无法以手术方法