分娩镇痛2

分娩镇痛,分娩疼痛的原因镇痛药物对胎儿和新生儿的影响分娩镇痛,疼痛诊疗学 大纲要求,掌握分娩疼痛的原因和椎管内镇痛的适应症、禁忌症、给药方式。 熟悉分娩疼痛有关的解剖、镇痛方法。 了解药物对胎儿、新生儿的影响。,教学内容,详细讲解分娩疼痛的原因和椎管内镇痛的适应症、禁忌症、给药方式。 重点讲解分娩镇痛有关的解剖、镇痛方法。一般介绍药物对胎儿、新生儿的影响。,第一节 分娩疼痛的原因,一、与分娩疼痛有关的神经分布 分娩痛是指正式临产后，由于子宫和宫颈受到胎儿的压迫扩张所引起的疼痛。临床表现为产妇宫缩时出现的阵发性疼痛，特别是耻骨上区疼痛显著，伴有腰痛、骶尾部的疼痛。在宫缩间歇期缓解，子宫下段不应出现压痛。分娩疼痛在第一产程最为明显，在第二产程以坠胀感为主。,二、分娩疼痛的原因（一）第一产程过程中的分娩疼痛 在第一产程,疼痛是由于子宫的强烈收缩和宫颈扩张所致子宫收缩使宫内压升高,可达4.7- 6.7kpa (3550mmHg),子宫韧带和腹膜受到牵拉,子宫壁血管暂时受压闭塞,周围组织暂时性缺血、缺氧，这些都随宫缩加剧而引起强烈的痛感。（二）第二产程过程中的分娩疼痛 在第二产程中，疼痛是由盆底及会阴组织的扩张以及先露部分继续下降、扩张子宫所致。,分娩疼痛源,传导神经,支配子宫的神经,内脏神经直接来自卵巢丛和腹下丛交感神经节前纤维来自T12L1脊髓阶段副交感神经节前纤维从S2-4前支发出,支配阴道的神经,来自阴道丛和盆内神经 阴道下部受阴部神经管理,支配外生殖器的神经,阴部神经和盆丛，来自L1至骶脊髓阶段,第二节 镇痛药物对胎儿 和新生儿的影响,概述 分娩镇痛时，镇痛药物对产妇和胎儿、新生儿的影响及安全引人关注。而影响母体和胎儿的关键是药物经过胎盘的转运和药物对子宫收缩的影响。药物进入孕妇体内后，经过血液循环迅速到达子宫产生作用。,一、药物通过胎盘的转运 药物通过胎盘的动力是母体、胎儿血中游离药物浓度梯度。它决定于给药的剂量、方式、部位、和妊娠相关的药物的分布、代谢及排泄过程之间的相互作用，如使用局麻药还与是否加入收缩药有关。,二、麻醉镇痛药对胎儿的影响（一）麻醉性镇痛药1.哌替啶 哌替啶对新生儿的抑制作用较强，小剂量即可抑制呼吸。当在分娩前23小时内给药时，新生儿呼吸抑制的发生率最高。2.吗啡 硬膜外给吗啡造成新生儿呼吸抑制的危险在于给药量过大，给药和娩出之间的间期过短时母体血中吗啡浓度过高所致。,3.芬太尼 硬膜外给予芬太尼，其血浆峰值浓度和相同剂量肌注给药时类似。只有大剂量、反复给药才会产生对新生儿的抑制作用4.舒芬太尼 舒芬太尼硬膜外给药时，由于其用量非常小，而且是间断给药，母体及新生儿血中的药物浓度基本可以忽略。因此，舒芬太尼可以安全地用于产科镇痛。,（二）局部麻醉药 局麻药注入硬膜外腔，母体静脉血局麻药浓度可在2030分钟到达高峰，脐静脉血中浓度在30分钟达到高峰。影响局麻药物透过胎盘速度的因素包括1.麻醉药的蛋白结合率 2.局麻药的分子量3.局麻药的脂质溶解度 4.局麻药在胎盘中的分解代谢（三）全身吸入麻醉药 临床上用于分娩镇痛的全身麻醉药有氧化亚氮、氟烷、安氟醚等，所有吸入麻药均可透过胎盘作用于子宫，抑制子宫的收缩。因此，使用时应注意。,第三节 分娩镇痛,分娩疼痛的特点,1、疼痛级别高2、持续时间较长3、第一产程疼痛剧烈4、疼痛平面胸11水平以下5、镇痛治疗要考虑母婴的安全,分娩疼痛的影响,理想的无痛分娩要求,1、对母婴影响小；2、易于给药，起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；3、避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；4、产妇清醒，可参与和配合分娩过程；5、必要时可满足手术要求,分娩镇痛方法,1、心理疗法 2、吸入麻醉药：笑气 3、局部神经阻滞：宫颈旁及阴部神经阻滞 4、椎管内镇痛法：硬外和联合入路镇痛法,一、分娩与椎管内注药镇痛（一）椎管内镇痛的作用机制和特点 硬膜外镇痛是分娩镇痛最为常用的方法。相对高浓度的局麻药在产生良好镇痛的同时，也可导致明显运动阻滞，从而延缓产程。因此，采用硬膜外给药进行分娩镇痛时，应以不影响产程为原则，选择局麻药的浓度不应引起不必要的运动神经阻滞。,（二）椎管内给药的适应证和禁忌证1.适应证2.禁忌证（三）椎管内镇痛的给药方式1.连续硬膜外镇痛（CEA）2.病人自控硬膜外镇痛（PCEA）3.腰麻-硬膜外联合阻滞（CSE）4.采用微导管的连续腰麻镇痛（CSA） 经28G导管将舒芬太尼和（或）布比卡因注入蛛网膜下隙，用于分娩镇痛，安全有效。同时加上肾上腺素对镇痛效果和副作用均无明显的影响。5.可行走的硬膜外镇痛 需减少每小时所用的局麻药的剂量。具体方法有三种：,硬膜外阻滞应用的时机,多数研究显示，过早采用硬膜外阻滞可以增加剖宫产率和器械助产的机率。美国妇产科医师协会推荐：如果情况允许，应该等宫口开至45cm再采用硬膜外阻滞行分娩镇痛，其他的镇痛措施也应该在这一时机应用，目的是减少剖宫产及器械助产率 这一观点也在改变,优点,1、产妇方面心理 2、个 体化用药 3、血药浓度 4、产妇生命体征 5、新生儿评分,缺点,1、费用 2、技术 3、协作,PCEA分娩镇痛适应症：,1、无剖腹产指征 胎儿正常；产妇产道正常；产妇产力正常。2、无硬膜外禁忌症3、产妇志愿,禁忌症：,二、分娩与全身镇痛用药(一)麻醉性镇痛药 理想的镇痛药物应有效地缓解疼痛，但对产妇和婴儿无不良影响。产程中是否采用药物镇痛，应根据具体情况而定，做到指征、有的放矢地合理用药，尽量减少不必要的药物镇痛。麻醉性镇痛药使用的安全性关键在于选择适当的药物以及合理地选择药物的剂量和给药时间。,（二）吸入性麻醉镇痛药1.氧化亚氮（笑气）a.短暂吸入不影响子宫收缩，对胎儿无不良影响；b.起效块；c.对呼吸道无刺激作用；d.临床操作安全、简便。2.挥发性麻醉药 常用的药物有安氟醚、异氟醚、七氟醚和氟烷等。吸入麻醉药物用于分娩镇痛，起效迅速，恢复平稳，但注意这些药物均能迅速地通过胎盘，并可减少子宫的血流量和抑制子宫收缩，因此，应注意吸入麻醉药的浓度不宜过大。,三、分娩与局部神经阻滞镇痛（一）宫颈旁神经阻滞 操作方法为经宫颈两侧的阴道穹隆穿刺，针尖刺入穹隆粘膜下，深度不应超过0.5cm，并须避开胎头，回抽无误后每侧注入局麻药510ml。此法用于第一产程，镇痛效果满意者达80%以上，但有时在阻滞后可出现胎心缓慢，因此，在早产儿、胎儿窘迫的产妇禁用。,（二）阴部神经阻滞 常用于第二产程，以解除阴道下部和会阴的疼痛，也适用于低位产钳和外阴切除术。产妇取截石位，操作者经阴道及两侧的坐骨棘，以此为标志，当穿刺针穿过阴道粘膜后1cm左右即到骶棘韧带，回抽无血后注入局麻药。采用同样的方法阻滞对侧。常用的局麻药为1%利多卡因 10ml。,局部神经阻滞用于分娩镇痛的优点有：1.方法简单2.宫颈旁阻滞对第一、二产程的疼痛均有效3.对子宫收缩力无明显影响其缺点为：1.宫颈旁神经阻滞可使胎儿心率一过性减慢2.存在局麻药中毒的可能性3.较其他方法的镇痛效果差,我院无痛分娩的实施,多采用PCEA,病人的选择,同适应症,穿刺点,选择点同剖腹产,药物的配制,单纯耐乐品 耐乐品+芬太尼,药理学特性,耐乐品和利多卡因、布比卡因一样，属于酰胺类局麻药 感觉、运动神经阻滞分离 心脏、中枢神经系统毒性低 本身有缩血管特性，不需加用肾上腺素,穿刺、用药时机和方法,宫口大小 首次剂量 背景剂量 追加剂量,联合入路,适应症、禁忌症同前,穿刺点,同腰麻点,用药,罗哌卡因3.75mg+芬太尼7.5ug 2ml,观察内容,BP、P、胎心、SpO2、羊水、宫速、宫口大小.VAS评分阻滞平面（T10平面）运动阻滞（MBS） 0分 正常肌力，无下肢运动阻滞 1分 不能直腿抬高，但能屈膝关节 2分 不能屈膝关节 3分 不能弯曲活动脚,拔管时间,根据产妇要求,其他方法,人工辅助(Continuous labor support provided by a doula) 温水浴法 注射无菌水： 体位、按摩,Intradermal injections of 0.1 mL of sterile water in the treatment of women with back pain during labor. Sterile water is injected into four locations on the lower back, two over each posterior superior iliac spine (PSIS) and two 3 cm