早产儿的临床管理.ppt

早产儿临床管理 温州医学院附属二医育英儿童医院张姿英 一 呼吸管理 1 氧疗 1 目的纠正低氧血症同时又要预防高氧血症 2 指征收室内空气时TcSO2 85 87 并有呼吸困难者 3 方法采用有空气和氧气混合的气源配备氧浓度监测仪 维持SPO285 93 头罩吸O2总流量3 6L min 鼻导管0 5L min 1 有呼吸困难需要给氧且能进行有效呼吸者 如轻中度RDS 肺炎 湿肺 呼吸暂停等 2 刚拔除气管插管的早产儿 3 CPAP压力4 6cmH2O 2 无创呼吸支持CPAP 3 机械通气 1 FiO2 0 5或用CPAP后病情加重 PaCo2 60 70mmHg PaO2 50mmHg SPO2 0 85 2 严重频发呼吸暂停 中枢性呼吸衰竭 3 重度RDS重症肺炎等呼吸系统疾病 4 窒息复苏后未能建立有效自主呼吸者 5 肌肉 神经系统疾病 呼吸机麻痹 6 开胸术后或胸部严重创伤 重症膈疝 呼吸机初始参数设定 初调参数应因人 因病而异 早产儿常见疾病初调参数 表1早产儿常见疾病机械通气初调参数 1 PS预防用药 生后15min 1 胎龄 28w 2 体重 1000g 3 PS剂量100mg kg 4 经气管插管给药1次 4 PS应用与RDS 预防性用药的其他指征 非常低的孕龄产妇在产前未用或未规范应用糖皮质激素男性围产期窒息出生时需要气管插管剖宫产双胞胎或多胞胎母亲患糖尿病家族易感体质9个高危因素中存在3个或3个以上时 3 治疗性应用 1 第一剂 RDS一旦出现呼吸困难 呻吟或需氧气量不断增加即可用药 2 第二剂 RDS在呼吸机支持下或CPAP达6cmH2O仍需氧浓度 0 5 平均气道压 8cmH2O 0 78KPa 需从CPAP改为MV的RDS患儿可酌情给予 3 剂量与方法 剂量100 200mg 次2 3次 q4 6h用PS前先给患儿充分吸痰 清理呼吸道 仰卧位然后将PS经气管插管注入肺内 立即气囊通气使其在肺内播散分布均匀 再接入机械通气 4 PS应用后呼吸管理 快速下调FiO2 以避免高氧血症峰值出现 快速降低PIP 以避免过度通气 低CO2和肺损伤 适当降低PEEP 5 呼吸暂停 1 加强监护 头部中线位置 颈部姿势自然 置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻 2 刺激呼吸出现青紫需气囊给氧 3 药物治疗 4 NCPAP 5 机械通气 6 原发病的治疗 1 加强监护与刺激呼吸 2 氨茶碱 含茶碱85 负荷量4 6mg kg静注 12h后给维持量每次2mg kg q8 12h 维持血药浓度5 15ug L 3 枸橼酸咖啡因负荷量20mg kg 维持量5mg kg 每天1次 静滴 维持血药浓度10 20ug L 4 多沙普伦推荐剂量为0 5 1mg kg h 最大剂量2 2 5mg kg d持续静脉给药 撤药时逐渐减量至0 2 0 5mg kg h 呼吸暂停的药物治疗 6 支气管肺发育不良 BPD 生后28天或校正胎龄36周时仍需氧 重度者吸氧浓度 30 和 或 对呼吸机依赖 并有肺功能异常 胸片异常 表2001年美国BPD研究组发布的BPD定义和诊断标准注 对出生胎龄21 至少28d 加上评估时氧依赖程度分别进行BPD分级 预防早产 尤其是过早的ELVWI出生 治疗无特效方法 采用综合性治疗措施 1 以尽可能低的气道压力和氧浓度 维持血气指标基本正常 减轻氧中毒和气压性 容量性肺损伤 争取尽早撤机 2 保证各种营养素摄入 供给足够热卡 补充维生素A E 微量元素 适当限制液量 出生三天内液量50ml kg d 血钠 140mmol L保持血糖 电介质正常范围 3 利尿剂速尿0 5mg kg d 双氢克尿塞和安体舒通各1mg kg d 剂量宜小 4 解除支气管痉挛氨茶碱2mg kg d 重度BPD伴呼衰者 普米克或必可酮吸入 每次50u 每天2次 1 2w一疗程 5 激素不常规使用 6 控制感染 预防及治疗 二 保暖管理 1 立即置远红外抢救台 用预热毛巾吸干 2 ELBW用塑料薄膜覆盖 尽量不裸露 3 生命体征相对稳定者直接置暖箱 4 适中箱温 32 35 ELBW10天内35 腹壁温度 36 36 5 湿度 60 表1不同出生体重早产儿适中温度 暖箱 表2超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度 三 营养管理 1 TPN 1 液量50 60ml kg d以后每天增加15ml直至150ml 2 用5 10 GS维持 开始输糖速度4 6mg kg min如体重减轻 10 15 或尿量少于0 5ml kg h 8h需加液量 3 生后第1个24h加氨基酸 ELBW0 25g 早产儿0 5g kg d递增最大量3 3 5g kg day 4 生后48h加脂肪乳剂 ELBW0 25 早产儿0 5 kg d递增最大量3g kg day 2 能量供给第一天30kcal kg d 以后增加10kal kg d直至110 150kcal kg d 完全PN70 80kal 3 EN 见新生儿及早产儿肠道喂养章节 四 维持血糖稳定 纠正低钙血症 1 低血糖症 1 诊断 不论胎龄和出生体重 凡出生24小时内血糖低于2 2mmol L 24小时后血糖低于2 6mmol L 2 病因 3 治疗a 血糖 2 6mmol且有症状or血糖 2 2mmol L无症状但有高危因素者 给10 GS2ml kg dose 续以GS8 10 12mg kg minb 补充GS血糖仍持续 2 2mmol L氢化可的松5 10mg kg dc 血糖 1 1mmol L者 禁食 纠正后开奶 2 高血糖症 1 诊断 血糖 7mmol L 2 病因 医源性 静脉给葡萄糖过高 速度过快应激性 危重疾病如严重感染 硬肿症 窒息缺氧等药物性 激素 氨茶碱 咖啡因 多巴胺 多巴酚丁胺等 3 高血糖防治 1 监测血糖 2 控制葡萄糖滴入速度 10 7 5 5 3 使用胰岛素 如血糖持续超过14mmol L胰岛素 0 05 0 1u kg h 并密切随访血糖 防止发生低血糖症 维持血糖7mmol L 4 低钙的治疗 1 取决于低钙严重程度 出现什么症状 2 血清钙 1 5mmol L 游离钙 0 62 0 75mmol L 开始补钙治疗 3 剂量 10 葡萄糖酸钙1 2mg kg 静脉滴注 维持血钙1 25mmol L 5mg dl 五 消化系统的处理 1 胃食管反流 GER 1 早产儿易发生胃食管反流 胎龄和出生体重越小发生率越高 胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停 需及时诊断和防治 诊断主要依据临床表现 同位素显像或食管下端24hpH检查 2 治疗措施主要有 体位 喂奶速度要缓慢 喂奶后多抱一会 头部和上身抬高30度 右侧卧位 药物 可以使用吗叮啉0 3ml kg 次 小剂量红霉素3 5mg kg d 3 5d或西米替丁3 5mg kg 次 3 4次 d PO 2 坏死性小肠结肠炎 NEC 1 早产儿易发生NEC 2 禁食 轻3 5d 重7 10d 感染 根据细菌学检查结果选用抗生素 在未报告前可用三代头孢抗生素 4 改善循环功能 NEC患儿常发生休克 休克原因多为感染性 低血容量或多脏器功能衰竭所致 需扩容 应用多巴胺和多巴酚丁胺等 5 外科治疗 肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗 切除坏死和穿孔的肠段 要密切观察腹部体征 动态跟踪腹部X线摄片表现 并与小儿外科医师密切联系 严密观察病情发展 3 早产儿胆汁瘀滞综合征 1 早产 肠道外营养 感染等因素 2 禁食时间愈长 发生率愈高 多数在PN3 4周后发生 3 常在生后3 4周开始出现阻塞性黄疸 肝脾肿大 直接胆红素显著升高 低蛋白血症 4 防治措施 尽可能早期肠内喂养 减少肠道外营养的剂量和时间 防治感染 口服或静脉使用利胆中药如茵枝黄3 5ml 口服熊去氧胆酸胶囊 优思佛30mg kg d 六 黄疸处理 微生态制剂 灌肠促进胎便排出 减少肠肝循环根据不同的胎龄 不同出生体重 不同日龄所达到的总胆红素值 决定治疗方法 选择光疗或换血疗法 七 脑损伤防治 1 室管膜下 脑室内出血PVH IVH分级一级 单纯室管膜下生发基质出血二级 出血进入脑室三级 IVH伴脑室扩大四级 IVH伴脑实质出血 2 脑室白质软化PVLPVL的病程转归在超声中分为四期一期 回声增加期 水肿期 二期 相对正常 囊腔形成前期 三期 囊腔形成期四期 囊腔消失期 3 防治措施 1 维持血压稳定和血气正常 改善脑血流 避免PaCO2下降或上升 2 避免液体输入过多过快 血渗透压过高 3 减少操作和搬动 保持安静 4 生后常规用VitK11mg静脉滴注 给1次 5 治疗予vik2 3mgivx2 3次 立止血 6 干预康复治疗 1 影像学检查 对出生体重 1500g者在生后第3 4天可进行床旁头颅B超检查 已发生者两周一次 以后还要定期随访 出院前或校正胎龄40w时行MRI检查 2 3 4级IVH有后遗症可能 5 出血后脑积水预防是关键 治疗尚无特效方法 连续腰穿治疗出血后脑积水 脑室导管皮下贮水池 subcutaneousventricularrservoir 间歇抽取脑脊液 治疗出血后脑积水 八 防治感染 1 预防建立消毒隔离制度 禁止滥用抗生素 非损伤性操作作为第一原则 勤洗手 2 诊断 临床表现不典型 须密切观察病情变化 对可疑感染者应做血培养 C反应蛋白 血常规 血气分析 尿培养 胸片等检查 及时诊断 并评估病情变化 对发生感染者要尽可能获得病原学资料 1 早产儿产前感染发生率较高 需仔细询问病史 观察感染表现 及时诊断 2 感染部位以败血症和肺炎为多 其他有尿路感染和中枢感染 3 由于早产儿常长时间住NICU和接受侵袭性诊疗 常发生院内感染 产超广谱 内酰胺酶 ESBL 细菌 真菌感染比较多见 4 治疗 根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物 对严重感染者加强支持疗法 可使用静脉丙种球蛋白 IVIG 或冰冻血浆 对机械通气合并肺部感染者 应加强局部治疗和肺部物理治疗 PDA治疗 1 限液 一般每天80 100 ml kg 2 消炎痛 0 7d者首剂0 2mg kg 第2 3剂0 1mg kg 每剂间隔12 24h 大于7d者三次剂量均为0 2mg kg 一般静脉滴注 也可口服或栓剂灌肠 小于7d者疗效较好 消炎痛不良反应有肾功能损害 尿量减少 出血倾向 黄疸加重 血钠降低 血钾升高等 3 布洛芬 如考虑消炎痛不良反应较多 也可使用布洛芬 首剂10mg kg 第2 3剂每次5mg kg 每剂间隔时间24h 一般静脉滴注 也可口服 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少 4 手术治疗 若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管 并严重影响心肺功能时 可考虑手术结扎 九 早产儿贫血防治 尽量减少医源性失血 微量采血 记录失血量是否需输血取决于HCT50次 min 心率加快 160次 min 进食易疲劳 呼吸暂停 每日体重增加 25g 十 ROP防治 1 ROP筛查与预防 1 由于早产儿视网膜发育未成熟 ROP发生率较高 加强ROP的早期诊断及防治 降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切 2 积极预防 要积极治疗早产儿各种合并症 减少对氧的需要 合理用氧 如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间 监测经皮血氧饱和度 不宜超过93 避免血氧分压波动过大 早期诊断 开展筛查 1 筛查对象 BW 2000g 2 筛查时机 生后第4周或矫正胎龄32周开始 3 筛查方法 用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底 4 随访 根据第一次检查结果决定随访及治疗方案 随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作 2 ROP分期 1 1期约发生在矫正胎龄34周 在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线 2 2期平均发生在35周 32 40周 眼底分界线隆起呈脊样改变 3 3期发生在平均36周 32 43周 眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖 伴随纤维组织增殖 阈值前病变发生在平均36周 阈值病变发生在平均37周 4 4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离 先起于周边 逐渐向后极部发展 此期据黄斑有无脱离又分为A和B A无黄斑脱离 B黄斑脱离 5 5期视网膜发生全脱离 大约在出生后10周 3 早期治疗 期为早期ROP 以密切观察为主 期ROP是早期治疗的关键 对 期阈值病变 在72h内行激光治疗 十一 听力筛查 早产儿易发生许多并发症 如缺氧 黄疸 酸中毒 低碳酸血症 感染等 需机械通气 长时间在NICU监护治疗 这些因素可促使发生听力障碍 因此 对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查 OAE 生后3d 30d各查1次如筛查未通过 需做脑干诱发电位检查 BAEP 做到早期发现早期治疗 十二 积极护理 1 一般护理对早产儿需进行特别护理 专人负责 应特别