肝胆ct诊断课件

2020 2 20 1 肝胆CT扫描 2020 2 20 2 第一节肝脏 第一节检查技术一 检查准备空腹 口服水500 800ml二 平扫三 增强扫描 一 快速滴注增强扫描 二 团注动非态扫描 三 团注动态扫描 四 CTACTAP四 延迟扫描 2020 2 20 3 肝正常解剖 2020 2 20 4 肝的发育异常 畸形与异位 一 副肝 小块肝组织生长在胆囊表面 甚至胸腔内 不与肝脏相连者叫副肝 二 副肝叶 肝本身叶数增多者称副肝叶 肝右叶胆囊附近的肝前缘出现一舌状下垂的副肝叶称为利德尔 Reidel 叶 一般长约2 5cm 偶尔有长达骨盆 蒂略窄 2020 2 20 5 肝的发育异常 畸形与异位 獭尾叶 左叶大小形态变化更多见 有时左叶超过中线达上腹左外侧壁与脾脏接近或重叠 宛如水獭的尾巴 称獭尾叶 水獭 2020 2 20 6 原发性肝癌的CT诊断及鉴别诊断CTdiagnosisanddifferentialinprimaryhepaticcarcinoma 2020 2 20 7 原发性肝癌的CT诊断CTdiagnosisinprimaryhepaticcarcinoma 肝细胞癌是比较常见的恶性肿瘤 占原发性肝恶性肿瘤的75 85 世界各地发病率不同 亚洲 非洲发病率较高 欧美较低 我国为高发区 任何年龄都可发病 40 49岁发病率最高 男性明显多于女性 日本统计五年生存率30 40 手术越早越好 2020 2 20 8 临床表现clinicalfeatures 早期无明显症状 一般症状有消瘦 无力 食欲减退 肝区疼痛 约1 3 2 3患者有低烧 黄疸为晚期症状 有的表现为急性腹痛 肿瘤破裂出血性休克 消化道出血以及高烧等 肝细胞癌合并肝硬化的发生率很高 统计约占80 左右 同时 肝硬化患者中有25 40 合并肝细胞癌 2020 2 20 9 临床表现clinicalfeatures 此外HbsAg阳性者 特发性血色病 A1抗胰蛋白酶缺乏症以及Budd Chiarisyndrome等肝细胞癌的发生率也高 早期肝癌放免法多次AFP 400 2020 2 20 10 病理分型pathogentyers 1 结节型 结节型 肿瘤呈结节状 与周围组织境界清晰 可有纤维性假被膜 一般早期无或极少向被膜外浸润及形成门静脉内瘤栓 占肝癌的50 以上至2 3 分单结节型 多结节型 为多中心发生或肝内转移 可见两个以上基本相同的癌结节 2020 2 20 11 2 巨块型 占33 3 弥漫型 按大小分类 1 巨块型 5cm 2 小肝癌 3cm 3 微小肝癌 1cm 2020 2 20 12 肝硬化癌变是一个逐渐演变的过程 经历了下列阶段 肝内再生结节 腺瘤样增生 不典型腺瘤样增生 癌前病变 早期癌 早期进展癌 典型癌 2020 2 20 13 病程从出现病灶 1 10mm 到亚临床期平均26 64个月 早期及AFP 的肝癌分化好 大肝癌分化差 有的2 3年无变化 一旦开始生长马上长大 2020 2 20 14 CT检查方法CTmethodofexamination 扫描前空腹 口服白开水500 800ml 平扫按设计范围依次扫描 一般选用层厚10mm 层距10mm 肝脏CT检查常规应行平扫加增强扫描 平扫意义不大 2020 2 20 15 增强扫描作用 1 进一步发现病变 提高病变的检出率 2 根据其增强特点 利于确定病变性质 有助于定性诊断及鉴别诊断 3 根据所显示的肝内血管解剖 可鉴别平扫图像上的血管断面 扩张的肝内胆管断面 还是小结节病变 4 可进一步显示肝静脉 门静脉及胆管等结构 平扫 增强 2020 2 20 16 增强扫描作用 1 进一步发现病变 提高病变的检出率 2 根据其增强特点 利于确定病变性质 有助于定性诊断及鉴别诊断 3 根据所显示的肝内血管解剖 可鉴别平扫图像上的血管断面 扩张的肝内胆管断面 还是小结节病变 4 可进一步显示肝静脉 门静脉及胆管等结构 平扫 增强 2020 2 20 17 螺旋CT双期增强扫描的理论依据 肝脏是具有双重血供的特殊器官 正常情况下肝动脉血供约占20 门静脉供血占80 而肝癌正好相反 几乎全部 90 99 由肝动脉供血 门脉极少参与 为螺旋CT双期扫描提供了不可缺少的条件 2020 2 20 18 螺旋CT双期动态增强扫描spiralCTdynamicenhencementscan 扫描分单纯门脉期扫描 双期或者三期扫描 扫描方法 采用 二快一长 技术 注射方法 团注法 intravenourbolusinjectiontechnique 造影剂量 80 100ml 1 5ml kg 注射V 2 5 3 5ml s 扫描时间 A期 25 30s V期 60 70s HAP从开始注射到扫描的延迟时间与注射方式有关 2020 2 20 19 A期 25 30s 1 肝固有动脉显影 2 花脾 3 门静脉不显影 4 桔征 A期判断标准 2020 2 20 20 桔征 桔征 对肾肿块 一般均需做皮质期和实质期双期扫描 皮质期 动脉期 注入造影剂后20 30s后表现为肾皮质明显均匀强化 而髓质不强化 此时肾的横断面图像宛如切开桔子的断面 叫 桔征 持续60s左右 2020 2 20 21 原发性肝癌的CT表现CTmanifestationsinprimaryhepaticcarcinoma 平扫 plainscan CT MRI一样 无法定性 一般病变与正常组织密度差 10Hu才能对比出来 肿瘤一般呈低密度 结节型 可见结节状肿块 出现高密度的原因 钙化 5 以下 出血 合并脂肪肝 2020 2 20 22 增强扫描contrastenhancementscan 肝内肿块 有晕圈征 由假包膜形成 1 A期 肿瘤明显强化 呈高密度 2 门脉期 密度降低 呈 快进快出 仅见于小肝癌 3 A V短路 A脉期增强可见肝癌与邻近部分肝组织同时强化 4 A期显示率为86 V期为67 3 2020 2 20 23 巨快型肝癌 大于5cm 2020 2 20 24 肝癌的其它CT表现 1 静脉内肿瘤浸润 2 胆管内肿瘤浸润14 4 3 肝内转移也称子灶 4 出血 5 肝硬化 80 脾大 6 肝外浸润及转移 2020 2 20 25 几种特殊类型的肝癌 1 外生型肝癌2 异位性肝癌3 硬化型肝癌4 纤维板层样肝癌 2020 2 20 26 纤维板层样肝癌 FLHCC 为肝细胞癌的一个亚型 1965年由Edmondson首先报道 发生于无肝硬化之年轻患者 15 35岁 约占肝细胞癌的1 2 男女发病率相等 肝功能一般良好 AFP一般不升高 10 以下 2020 2 20 27 纤维板层样肝癌 FLHCC 病理改变 肉眼形态可见肿瘤边缘有分叶状凹陷 中心为纤维化改变 切面观与局限性结节增生类似 2020 2 20 28 CT表现 除有肝细胞癌之影像学特征外 增强扫描可见中心呈低密度区 还可见钙化 及少有AV脉短路 门脉癌栓等 纤维板层样肝癌 2020 2 20 29 鉴别诊断differentialdiagnosisP420 1 肝海绵状血管瘤 hepaticcavernoushaemangioma 为肝脏最常见的良性肿瘤 女性居多 绝大部分肝血管瘤无任何临床症状 肿瘤较大时可有压迫症状 单个多见 2020 2 20 30 肝海绵状血管瘤 病理肝血管瘤分两种 毛细血管瘤 毛细血管瘤好发于幼儿 体积小 常多发 海绵状血管瘤 常单发 直径常3cm以上 两种血管瘤病理组织学相似 表现为大小不等的血管腔隙 腔内充满新鲜血液 间质中有中等量的结缔组织 少数出现纤维化 偶尔血管腔内出现钙化 静脉石 2020 2 20 31 CT表现 1 平扫表现 均呈圆形或卵圆形低密度 小血管瘤境界不清楚 密度均匀 大的血管瘤 通常4cm以上 瘤灶中央可见更低密度区 呈裂隙状 星形或不规则形 2 增强 早期边缘结节状强化 74 戒指征 特征性表现 26 中心增强 增强区域进行性向病灶中央扩散 延迟扫描呈等密度 T 3min 平扫 动脉期 戒指征 延迟 2020 2 20 32 2 胆管细胞癌 起源于肝内胆管的上皮细胞 若肿瘤起源于左右肝管或总肝管称为肝外胆管癌 将在胆道系统讨论 临床表现 胆管细胞癌在肝脏原发恶性肿瘤中占第二位 男女比例相近 平均年龄50岁左右 临床以上腹不适和肿块为首发症状 均无乙型肝炎或肝硬化的证据 血液AFP 2020 2 20 33 病理上 多为单发肿块 由于其中较多结缔组织 故质地坚韧 向四周不规则浸润 2020 2 20 34 CT表现 平扫 无包膜 轮廓欠清的低密度实质性病灶 部分病灶内有不规则高密度钙化影 其特点为位于病灶内 数目多而小 密度高 形态不规则 增强后 病灶边缘较平扫时清楚 病灶有不均匀增强 A期 轻度强化 V期 密度更高 类似血管瘤的延迟强化 形成一个由多个结节组成的病灶 还可见小卫星灶 远段肝管扩张 2020 2 20 35 CT表现 增强后 病灶边缘较平扫时清楚 病灶有不均匀增强 A期 强化 V期 密度更高 类似血管瘤的延迟强化 形成一个由多个结节组成的病灶 还可见小卫星灶 远段肝管扩张 2020 2 20 36 3 肝腺瘤 hepaticadenoma 本病主要发生在育龄期妇女 与长期口服避孕药关系密切 病灶呈圆形或卵圆形 几乎都有包膜 2020 2 20 37 病理肝腺瘤为一种有肝细胞组成的包膜完整的良性肿瘤 多单发 圆形或卵圆形 边界清晰 大部分肿瘤突出肝表面 并常有大血管伴行 与肝癌 FNH很难鉴别 3 肝腺瘤 hepaticadenoma 2020 2 20 38 CT表现 1 平扫 在没有并发出血时 肿瘤密度与正常肝实质接近或略低 边缘清晰 呈球形 如不仔细观察平扫易漏诊 有假包膜 出血率大于HCC C 动脉期强化 静脉期密度降低 周围可见 透明环 影 为特异性表现 有时在CT或病理上都难以与肝癌鉴别 2020 2 20 39 4 肝局灶性结节增生 Focalnodularhyperplasisofliver 为肝脏非常少见的良性占位病变 实际上并非真正的肿瘤 是一种瘤样增生 无恶性变 无出血并发症等 该病男女发病率为1 4 主要见于年轻女性 常无临床症状 常于腹部或肝脏因其他原因作影像学检查时被发现 与肝腺瘤不同 无出血倾向 一般不需处理 2020 2 20 40 病理 典型表现为肝脏脐状凹陷 切面观中央为一星状瘢痕组织 纤维间隔从中间向四周放射 有界限但无包膜 常为孤立结节 病灶内由正常肝细胞 kuffer细胞和胆管组成 肝局灶性结节增生 2020 2 20 41 CT表现 1 平扫呈等密度 看到星芒壮瘢痕机会只有40 2 动态增强扫描可充分反映病灶的特点 如早期往往呈均匀高密度 灶中心的疤痕组织无强化 成为低密度区域 门脉期呈等密度 中央有一根血管 中心开花 3 延迟扫描中心瘢痕强化 2020 2 20 42 5 转移瘤 metastaticmasses 转移途径 1 门静脉 消化系统脏器的恶性肿瘤主要由门静脉转移至肝脏 其中以胃癌和胰腺癌最为常见 2 肝动脉 最常见的为乳腺癌和肺癌 3 淋巴途径转移到肝脏 2020 2 20 43 CT表现 1 大多为多发 也有形成巨块的 2 以肝脏表面分布为主 3 多数为少血供 病灶血供的多少与原发肿瘤有一定关系 4 病灶周围一般无假性包膜 5 有 牛眼征 病灶中心为低密度 边缘为高密度强化 最外层密度又低于肝实质 2020 2 20 44 CT表现 6 中心钙化 多见于结肠粘液癌 胃粘液癌 卵巢癌 乳腺胶质癌 其他尚有胰岛细胞瘤 平滑肌肉瘤 黑色素瘤和骨肉溜等 7 囊肿性转移占 2 4 8 出血多见 9 有腹膜后林巴结肿大 2020 2 20 45 6 肝脓疡 hepaticabscess 肝脓肿分细菌性和阿米巴性两类 前者多见 临床症状严重 死亡率高 主要感染途径为 胆道 包括胆囊炎 胆管炎和胆道蛔虫病 门静脉 所有腹腔内 胃肠道感染均可经门静脉系统进入肝脏 常见相典型例广为急性化脓性阑尾炎 肝动脉 全身各部化脓性炎症经血行到达肝脏 患者常有败血症 致病茵以革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌 直接蔓延 邻近组织器官如胆囊等化脓性炎症 2020 2 20 46 肝脓疡临床表现 典型临床表现为寒战高热 肝区疼痛和叩击痛 肝肿大及血白细胞计数和中性升高 以及全身中毒性症状 在这之前可能已有某处局部感染史 少数病例发热及肝区症状不明显 2020 2 20 47 CT表现 早期 蜂窝征 车轮征 典型肝脓肿 可见 平扫示低密度占位 其中心区域CT值略高于水而低于正常肝组织 4 26Hu 左右 圆形为主 病灶边缘多数不清楚 2020 2 20 48 CT表现 脓肿周围往往出现不同密度的环形带 称环征或靶征 可以是单环 双环甚至三环 三环表明 外环 水肿带 中环 一般为纤维肉芽组织 强化最明显 内环 由炎症组织构成 强化不及肉芽组织 如内层由坏死组织则不出现强化 肿块内积气 2020 2 20 49 7 肝母细胞瘤 hepatoblastoma 为儿童原发性肝恶性肿瘤 类似成人肝癌 AFP升高 好发年龄为3岁以下 一岁以下更多见 单发或多发性肿块 边界清楚 肿瘤由未分化的胚胎干细胞组成 还可见到其他间叶组织成分 2020 2 20 50 肝母细胞瘤 CT表现 肝内实性肿快 肿瘤密度不均 呈低 等混杂密度的分隔将肿瘤分成裂隙状 易液化坏死 中心呈低密度 可钙化 50 2020 2 20 51 8 肝血管平滑肌脂肪瘤 hepaticangiomylipoma 有血管 平滑肌 脂肪组织 CT值为 5 300Hu 2020 2 20 52 二 慢性血吸虫肝病 日本血吸虫的成虫寄生于肠系膜下静脉内 产生大量虫卵 主要累及结肠和肝脏 晚期导致血吸虫病肝硬化 其CT表现几乎是特征性的 CT检查可帮助确诊及了解有无合并症 2020 2 20 53 病因 病理 临床 血吸虫尾蚴穿过人体皮肤后经右心 肺循环和体循环 经过毛细血管到达肠系膜下静脉内发育为成虫并长期寄生 成虫产生大量虫卵 部分虫卵逆流到结肠粘膜下层 引起炎症反应 早期变化为结肠粘膜充血 水肿 溃疡 成虫死亡后出现钙化 大量虫卵经门脉系统到达肝脏 主要在汇管区沉积 造成肝的纤维化 钙化 引起脾大 腹水 大肚子病 出现相应的临床症状 2020 2 20 54 CT表现 1 肝硬化和门脉高压 2 肝内钙化 沿邻近小叶表面延伸纵横交叉成地图状或网状形态 又叫龟背征 3 肝内汇管区低密度灶及中心血管影 4 门静脉系统钙化 沿门脉系统分布 5 肠系膜纤维收缩 6 结肠壁增厚钙化 7 腹水 8 合并肝占位 2020 2 20 55 第八节肝脏弥漫性病变 肝脏既是网状内皮系统器官 又参与代谢过程 故肝脏的弥漫性病变病种甚多 包括各种原因的肝硬化 代谢异常如脂肪肝 尼曼 匹克氏病 糖元贮积病 肝淀粉样变性 血色素沉着症和肝豆状核变性 胶原结缔组织病变如红班狼疮 血液系统疾病如白血病和淋巴瘤细胞浸润等等 2020 2 20 56 一 肝硬化 CirrhosisofLiver 肝硬化病因甚多 如肝炎酒精药物中毒胆汁郁积肝脏淤血其他少见因素 代谢 寄生虫病等 国内以乙型肝炎为主要病因 2020 2 20 57 一 肝硬化 CirrhosisofLiver 病理改变 肝细胞大量坏死 正常肝组织代偿性增生 形成许多再生结节 肝小叶结构紊乱 假小叶形成 同时伴肝内广泛纤维化 使肝脏萎缩 变硬 体积缩小 2020 2 20 58 CT表现 1 肝脏大小和形态 1 肝脏体积和肝叶比例改变 2 纤维组织增生和肝叶收缩的结果致肝裂增宽和肝门区扩大 3 肝脏结节增生使表面高低不平 2020 2 20 59 CT表现 2 肝脏密度 纤维化 结节再生 变性坏死和脂肪变性等病理改变常致肝脏密度高低不均 3 继发性改变 脾肿大 腹水 门脉高压 表现为门脉主干扩张 常人直径18mm有扩张 4 合并症 肝癌 2020 2 20 60 二 肝脂肪变性 FanttyDegeneration 正常情况下人体肝细胞内脂肪含量约占5 与细胞成分结合在一起 故不出现脂滴 脂肪肝为肝脏的一种代谢功能异常 系过量脂肪尤其是甘油三酯在肝细胞内的过度沉积 并有脂滴出现时 称为肝脏脂肪浸润 2020 2 20 61 二 肝脂肪变性 FanttyDegeneration 发病机制与下列因素有关 喝酒 内分泌和代谢性疾病 如糖尿病 柯兴氏综合征和高血脂病 以及肥胖 营养不良 妊娠 化疗和激素治疗等 2020 2 20 62 二 肝脂肪变性 FanttyDegeneration 肝脂肪在肝脏分布多样化 分为局灶性或弥漫性 程度不一 常伴有肝体积的轻度或中度增大 质地变软 肝细胞肿大 周围血管和肝窦受压变细 肝硬化 肝功能衰竭 轻者或局灶性脂肪肝多无临床症状 重者伴肝功能损害 患者感肝区不适 胀痛等 2020 2 20 63 CT表现 1 肝密度降低 肝CT值 50Hu 正常高于脾 与脂肪沉积的量呈负相关2 肝内血管阴影的改变 肝静脉和门静脉的主要主支清晰可辩 3 有时可见正常肝岛 2020 2 20 64 肝CT值与肝脂肪变性程度的关系研究 脂肪肝影像学诊断指标为 1 轻度脂肪肝 0 7 肝内血管边缘模糊或肝内血管湮没于周围肝实质 CT值参考范围40 50Hu 2 中度脂肪肝 0 5 肝 脾CT比值 0 7 肝内血管CT值略高于肝实质 CT值范围在23 40Hu 3 重度脂肪肝 肝 脾CT比值 0 5 肝内血管CT值明显高于肝实质CT值约20Hu CT值在23Hu以下 血液的CT值在40 50Hu 2020 2 20 65 鉴别诊断 无论局灶型脂肪浸润或弥漫型脂肪肝中的正常肝岛 均须与以病变鉴别 浸润型肝癌转移癌血管瘤肝脓肿等区别 2020 2 20 66 肝囊肿 属先天性疾病 目前认为是胚胎期形成的胆管过多又不能及时退化而残留下来形成的先天性小胆管丛 出生后随机体发育 小胆管丛持续扩张并互相融合而成 囊内充满清亮的液体 2020 2 20 67 CT表现 绝大部分肝囊肿有典型CT表现 肝内类圆形水样密度影 边缘光滑 分界清楚 无强化 嚢壁薄而不能显示 小的囊肿常由于部分容积效应与肝实质性占位混淆 鉴别方法薄层 2 5mm 扫描 2020 2 20 68 多囊肝和多发性肝囊肿鉴别 多囊肝 属常染色体显性遗传疾病 常和多囊肾等同时存在 大囊套小囊 囊中囊 数不清 多发性肝囊肿能数清楚 2020 2 20 69 第二章胆道系统 二 扫描方法第二节 正常解剖 2020 2 20 70 第三节胆系结石 按CT密度可将胆石分成高密度结石 等密度结石 低密度结石和混合密度结石 含钙和胆色素成分多者密度高 含胆固醇多者密度低 CT平扫可以发现74 82 的结石 CT可推测结石的化学成分 有利于选择治疗方案 2020 2 20 71 一 胆囊癌 胆囊癌在消化道恶性肿瘤中占第五位 好发于老年女性 60岁以上者占80 以上 男女比例为1 3 2 常伴胆石症 慢性胆囊炎 病理上腺癌多见 占71 90 早期无症状 出现临床症状常属晚期 典型的临床症状包括腹痛 黄疸 体重下降 2020 2 20 72 一 胆囊癌 胆囊癌的CT表现分为四型 结节型 从胆囊壁突入腔内的单发或多发乳头状结节影 胆裹腔仍明显可见 壁厚型 胞裹壁局限性或弥漫性不规则增厚 2020 2 20 73 肿块型 胆囊表现为与肝密度相似的实性软组织肿块 胆囊腔大部或完全消失 此型多为晚期表现 阻塞型 肿瘤侵犯胆囊管造成阻塞 胆囊积液增大 胆囊壁略增厚或不增厚 因肿瘤小往往不易发现 增强扫描在胆囊管处有时可发现增强的小肿瘤 胆囊癌的CT表现 2020 2 20 74 胆囊癌的其他表现是 肿瘤侵犯肝脏 合并胆结石 梗阻性胆管扩张 淋巴结转移 胆囊癌的CT表现 2020 2 20 75 先天性胆管囊肿 胆管囊肿因先天性发育异常所致 形成原因 胆管发育早期组织增值快慢不均 有的节段发育慢 变现有狭窄或闭锁 其远段因长期受阻而逐渐扩张呈囊状 也有人认为胆管局部发育不全 薄弱 长期受内压作用 而扩张成囊状 Todani胆管扩张的部位 形态和范围 分为5型 2020 2 20 76 先天性胆管囊肿 I型 胆总管囊状或梭形扩张 最多见 80 90 型 胆总管单发憩室 囊肿偏于一侧 少见仅占2 型 胆总管下端在十二指肠开口附近的局限性囊性扩张 脱垂坠入十二指肠腔内 常可致胆管部分阻塞 型 肝内 外胆管扩张 V型 肝内胆管扩张 Caroli病 2020 2 20 77 V型 肝内胆管扩张 Caroli病 分两型 两型都可伴有肾小管扩张 重者形成海绵肾 型特点 肝内胆管多发性囊性扩张 多数伴有胆结石和胆管炎 无肝硬化或门脉高压 型非常少见 特点是 肝内末端小胆管扩张而近段大胆管无或轻度扩张 不伴有胆结石和胆管炎 有肝硬化或门脉高压 2020 2 20 78 第七节梗阻性黄疽 对黄疽病人进行CT检查要解决三个问题 判断是否为梗阻性黄疽 明确梗阻部位 鉴别梗阻原因 2020 2 20 79 恶性梗阻 1 胰头癌引起的胆道梗阻扩张多较明显 软藤 征 扩张的胆总管直径可达20 30mm 2 胆总管突然中断 3 同时可见主胰管明显扩张 双管征 良性梗阻 1 逐渐狭窄 2 枯枝征 3 高密度结石 薄层扫描 2020 2 20 80 良性梗阻 1 逐渐狭窄 2 枯枝征 3 高密度结石 薄层扫描 2020 2 20 81 胆管癌 胆管癌 是引起梗阻性黄疸的重要原因之一 发病年龄50 70岁之间 男性多于女性 临床上以进行性梗阻性黄疸为特征 病因不明 多认为与胆结石 胆管畸形 胆汁性肝硬化 胆管囊肿等原因有关 病理 腺癌多见 分粘液型 乳头型 硬化型 特点 生长缓慢 沿胆管粘膜下环绕管道形成狭窄和局部邻近组织浸润 在肝门部形成肿块 2020 2 20 82 肝门区胆管癌 起源于左右肝管