风湿性心脏瓣膜病护理病历

风湿性心脏瓣膜病护理病历。【病人资料】杜代华，男性，41岁，工人。主诉： 反复胸闷，气促10余年。详细资料：自10年前无明显诱因出现胸闷气促，活动后加重，休息后能自行缓解。曾在1月前因左下肢深静脉血栓形成入我院（惠州市第三人民医院）内三科，好转后出院。患者出院后反复胸闷气促，要求手术治疗。既往史：否认高血压糖尿病病史，肝炎、肺结，等传染病，否认重大外伤，手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不祥。个人史：已婚已育，育有子女，家人身体健康。家族史：否认家族中有遗传疾病及精神疾病史。心理社会评估：积极乐观，正确认识疾病，积极配合治疗。身体评估：T:36.9 P:82次/min R:20次/分 ,BP11178mmHg 自动体位，神志清醒，营养一般，全身皮肤、粘膜无黄染，出血点、瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。胸廓对称无畸形，双侧呼吸活动度一致，语颤减弱，呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿罗音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心界向左上扩大，心率82次，率绝对不齐，第一心音强弱不等。P2A2，,心尖区可闻及收缩期26级杂音。腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。实验室检查：血常规正常。生化示GLU4.77mmolL,CA2.34mmolL，CL101mmol胱抑素C1.8mgL。凝血示：PT14.0sec，INR1.20，Fig2.65gL，APTT.22.8OsecX线检查：双肺纹理增多增粗，边缘模糊呈肺淤血改变，肺门较浓密，边界欠清，双侧肺野可见弥漫栗状，结节影，双肺下肺叶外带可见短条状密影，垂直胸壁，纵膈无心影明显增大，左心缘可见 心底可见双重影，以左心房增大为主。右前斜位食管吞钡显示右房段明显受压后移，主动脉结不大。超声心动图检查：1、异位心律，心房纤颤，总心博率在正常范围内，最快心率159次每分钟，最慢心率39次每分钟。平均74次每分钟。部分P-R间期，大于2.0时共24阵均发生在夜间，0-06时最常达2.7秒。2、左心室高电压，偶尔发生异位搏动。心脏彩超：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全，三尖瓣轻中度反流，主动脉轻度反流。心房纤颤，轻度肺动脉高压。 入院诊断：(1）风湿性心脏病 （2）二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全（3）心率失常，心房纤颤（4）心功能级。目前主要采取改善呼吸，注意保暖，卧床休息，抗感染治疗。【护理诊断和护理目标】（一）低效型呼吸型态1 诊断依据 主观资料：胸闷，气促，客观资料：随二尖瓣瓣口面积缩小或病情进展可依次出现劳力性呼吸困难，日常活动引起气短及端坐呼吸，劳累或情绪激动等可诱发急性肺水肿。2预期目标 病人将能维持有效的换气量。（二）活动无耐力1 诊断依据 主观资料：活动度大易疲劳。客观资料：呼吸困难，心率加快。2预期目标 病人活动耐力增加（三）睡眠形态紊乱呼吸困难有关，咳嗽有关。1诊断依据 主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音2预期目标 病人能维持正常睡眠。（四）知识缺乏（五）潜在并发症：有心律失常（以房性心律失常多见）、急性肺水肿、肺部感染、血栓栓塞和感染性心内膜炎等。2预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。（一）心律失常 以房性心律失常最多见。左心房压力增高导致的左心房扩大和风湿炎症引起的左心房壁纤维化是心房颤动持续存在的病理基础。心房颤动降低心排血量，可诱发或加重心力衰竭。出现心房颤动后，心尖区舒张期隆隆杂音的收缩期前增强可消失，快速心房颤动时心尖区舒张期隆隆杂音可减轻或消失，心率减慢时又明显或出现。 （二）充血性心力衰竭和急性肺水肿 50%75%的患者发生充血性心力衰竭，为二尖瓣狭窄的主要死亡原因。呼吸道感染是心力衰竭的常见诱因，在女性患者中妊娠和分娩亦常诱发心力衰竭。急性肺水肿是重度二尖瓣狭窄的急重并发症，多发生于剧烈体力活动，情绪激动，感染，突发心动过速或快速心房颤动时，在妊娠和分娩时更易诱发。上述情况下心室率明显加快，左心室舒张充盈时间缩短；肺循环血量增加；左心房压力明显升高，导致肺毛细血管压力增高，血浆渗出至组织间隙或肺泡内，从而引起急性肺水肿。 （三）栓塞 以脑栓塞最常见，亦可发生于四肢、肠、肾和脾等脏器，栓子多来自扩大的左心耳伴心房颤动者。右心房来源的栓子可造成肺栓塞或肺梗塞。 （四）肺部感染 本病患者常有肺静脉压力增高及肺淤血，易合并肺部感染。出现肺阔别感染后往往加重或诱发心力衰竭。 （五）亚急性感染性心内膜炎 较少见【护理计划表】 日期护理诊断护理措施理论依据效果评估2013-3-1中度跌倒危险须陪人陪护及加床栏主诉胸闷、气促病人安全得到保障低效型呼吸形态1 鼻导管吸氧12L/min主诉胸闷、气促气促缓解角色改变1、 病人做入院宣教2、每日测体温和观察生命体征3、心理辅导4、舒适，洁净的环境1、 病人为一家之主是照顾者，现在为被照顾者2、 环境改变病人很快熟悉并与病友和睦相处。活动无耐力1、协助制定合适的饮食活动计划 2、指导缩唇，腹式呼吸1、 活动后出现胸闷气促2、饱饮饱食出现气促比较安静，感觉舒适。2013-3-7二尖瓣置换术1、 皮肤准备，给予手术部位备皮，嘱咐晚上沐浴、洗头、更衣。2、 胃肠道准备术前12小时禁食，46小时禁饮，术前1日晚用温生理盐水清洁灌肠。训练床上排大小便。3、 呼吸道准备：给予深呼吸训练，做腹式呼吸训练。4、 遵医嘱给予抗生素治疗5、做好皮肤，口腔护理1 、预防切口感染2 、减少术后腹胀及感染的机会，也减少便秘的3、训练有效呼吸4、预防感染术后伤口恢复较好。知识的缺乏1、节变化期间注意保暖，预防感冒2、给于手术相关知识的宣教，和准备工作。术前一晚早睡，若不能入睡或不舒服及时告知护士医生。 潜在并发症1 注意观察的呼吸形态2 了解两肺呼吸音是否相等3 给予合适体位和吸氧4 遵医嘱使用解痉，平喘，祛痰药1气胸发生时呼吸困难加剧2 气胸时两侧呼吸音可不等3 是疾病引起的气急减轻4 改善通气，减少气体的潴留，使痰液稀释排出体外无病发症出现，一旦出现能及时发现并处理出院指导：1、劳逸结合。适当的运动和体力劳动可增加心脏的代偿能力。 2、稳定心神。不少风湿性心脏病患者精神紧张，情绪激动时，会突然发生心动过速，增加心脏负担，造成心功能不全，因而要宽心平气，淡泊守神。 3、禁止食用苦寒及辛辣食物：风心病病人多属心脾阳气不足，如过食苦寒食品，会损伤人体阳气，加重病情。此外，因辣椒、芥末等食品，能使心跳加快，增加心脏负担。且这类食品能导致大便秘结，因排便困难过于用力，可加重心脏负担，甚至发生不测。 4、戒除烟酒、浓茶和咖啡：因为香烟在燃烧时，可以产生大量的一氧化碳，当一氧化碳吸入体内后，可以导致全身血管收缩，并可与血中的血红蛋白结合，使其输送氧气的功能下降，造成心肌缺血缺氧，对心脏不利。而酒、浓茶、咖啡等兴奋刺激性饮料，可使血压升高，神经系统的兴奋性增强，导致心率加快，甚至诱发心律紊乱，从而加重心脏负担，使心肌瓣膜功能受到损害。所以，风心病人应禁烟及兴奋刺激性饮料。 5、缓进饮料：一次喝大量的水、茶、汤、果子汁、汽水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增加心脏负担。因此进食饮料不要太多，最好一次不超过500毫升。需要多喝水时，分成几次喝，每次少一点，相隔时间长一些。6、常饮柠檬汁。口服柠檬汁治疗风湿性心脏病有良好的疗效。实验表明,柠檬汁具有抑制导致风湿热的链球菌的能力.柠檬汁的饮用方法是：从第1天开始,每天口服柠檬汁10毫升,以后每天加服8、毫升,一直加服到每天300毫升为止,然后又逐日减少10毫升,直至减少到最初的每日l0毫升为止.一般经过两个这样的疗程,风心病会得到显著好转 7、减少高脂肪饮食：商脂肪饮食摄入后不易消化，会增加心脏负担，有的还会发生心律失常。风湿性心脏病术后饮食 饮食方面不忌食，注意增加营养，补充蛋白质和维生素。不宜吃太咸的食物。心功能较差的患者应限制饮水量，不宜进食大量稀饭和汤类，以免液体人量 过多，增加心脏负担，对抗凝药物治疗有影响的食物， 如：菠菜、胡罗卜、猪肝等，应注意不可过多或长期食用风湿性心脏病术后抗凝药使用 风湿性心脏病术后继续按时服用医生所开的各种药物，常用的药包括抗凝药、强心利尿药，抗心律失常药等。学会自己调整服用抗凝药物的剂量。由于个体差异，每位患者需用的抗凝药剂量有所不同，出院时医生已经初步摸索出患者的抗凝剂量，出院后应定期化验，进一步调整好自己的抗凝治疗。风湿性心脏病术后应保持适当的活动量，以便在心功能恢复的同时，增强体质，提高生活质量。其活动量应注意量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为宜。不可整日卧床静养。安排好自己的早期休养生活，保持精神愉快，心情舒畅，乐观自信。风湿性心脏病术后复查 风湿性心脏病术后三个月应到医院进行一次详细检查(包括体检，心电图，胸部X光片，超声心动图等)，根据检查结果调整用药，做出今后生活和工作的健康指导（1）度过术后早期的休养生活 手术后的3个月是克服手术创伤、康复体质的重要阶段，您应当精心疗养，认真做到以下几点： 根据您的体力情况进行适当的室内和室外活动，要量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为度。 注意防止感冒，若有不适，应及时就医治疗。 可以随意饮食，不必忌食，但应增加营养、增加品种，保证足够的蛋白质和维生素的摄取。有条件者可多吃水果或其它营养补品，不要吃太咸的食物。 要经常保持精神愉快、心情舒畅，可以参加适当的娱乐活动。 继续按时服用医生所给的各种药物，尤其是洋地黄制剂。 术后3个月应到医院进行一次详细的检查，根据检查结果决定今后的疗养方针。 （2）恢复工作或劳动的时间 当您手术后每隔3个月去医院复查时，医生会详细问答您问题的。因为根据您当时的心脏功能、体质情况和工作性质而定。一般说可以按下列步骤恢复工作： 术后3个月内主要以休养为主，已如前述。 术后36个月，根据您的心脏功能、体力情况及工作性质可以考虑半天轻工作，半天休息。体力劳动必须循序渐进，由轻到重，开始时先试行几日，若无症状，则可继续胜任；若感劳累或心慌气短则应暂缓，不可勉强。 术后6个月后，一般情况下可以考虑恢复全天工作，由轻工作逐步过渡到正常工作，但心脏功能较差者应根据当时医生的嘱咐行事。 （3）注意预防感染 手术后要严格防止任何感染性疾病，因为细菌一旦进入血液就很容易引起心内膜炎，影响人工瓣膜的活动，或因栓子脱落而造成栓塞。因此，平时应尽量避免感染，如皮肤疖肿、外伤感染、牙周炎、感冒、肺炎、肾炎以及胃肠道炎症等等。一旦发生要及时治疗，不可延误。如果感染后虽经积极治疗，但发热长期不退，食欲减退，周身皮肤有散在的出血点，肝脾肿大，心脏杂音性质有所改变则更应警惕，这时必须住院治疗，及时控制感染。 （4）如果您有心律失常怎么办？ 当您发现自己的心跳不齐时，应当及时休息并到附近的医院进行检查，请医生给予对症治疗。一般来说，房性早搏对心脏功能的影响较小，要充分休息和服用洋地黄制剂等药物可予控制；室性早搏则应积极治疗尽早控制，其它心律失常也应及时治疗为宜。 凡有心房纤颤的病人，术后3个月可以考虑纠正心房纤颤，一般在心脏功能恢复较好的时候进行。如果您的心房纤颤较顽固，心脏功能较差或已纠颤12次未成功，则不要勉强纠颤，以免发生危险，而且效果也差，而应继续服用强心利尿药物，对症治疗。 （5）正确对待心脏杂音。 有时在二尖瓣置换术后，在心脏尖部仍可听到轻度舒张期杂音；在主动脉瓣区可听到轻度收缩期杂音。这些杂音通常是正常现象，大多由于人工瓣膜的瓣环较窄所致，对血液动力学无任何影响。因此，您不必担心。如果您被置换的是机械瓣，有时您可听到心跳时有金属碰撞声音，这也是正常现象，不必担心。 除此之外，如果您或您的医生发现其它杂音或术后早期无杂音，后来发现有新的杂音，则进一步检查或与我院联系，以便分析其性质和原因，决定治疗方针。 （6）手术前的症状术后消失不满意或出现新的症状怎么办？ 瓣膜置换术后一般能较明显改善症状，其疗效是肯定的。但是由于瓣膜病是一个复杂的病理过程，加上手术本身的创伤术后早期有时会有一些症状。只要通过您自己的精心疗养和对症治疗后，症状会逐步减轻甚至消失的。有时一些非心脏因素所引起的症状并不是能够全部消除的，这就需要分清原因、分别对待、给予合理治疗。至于突然产生的新症状，应及时与医院联系、检查，寻找原因，分清是否为心脏因素，给予对症治疗。瓣膜失灵是极为罕见的，但是也要警惕，一旦证实则应立即对症治疗并与我院联系。 （7）您可以妊娠分娩或接受其它疾病的手术治疗。 如果您在换瓣术后希望妊娠分娩或又患其它疾病需要手术治疗，这是完全可以的，如拔牙、阑尾炎切除术、人工流产等其它大小手术。但是应注意以下几点： 术前判定心脏功能级别，认真维护和提高心脏功能，争取在心功能较好的情况下妊娠分娩或实施手术。心功能不良者不能妊娠。 麻醉方法要适当，力求麻醉平稳，尽量避免影响心功能。 长期抗凝治疗的患者，在手